抗精神失常藥

瑪麗蓮·夢露1962年，年僅36歲的她因抑郁癥服下安眠藥自殺。

精神失常

概念：是多種原因引起的精神活動障礙一類疾病的總稱。精神病（精神分裂癥）（抗精神病藥）抑郁癥（抗抑郁癥藥）躁狂癥（抗躁狂癥藥）焦慮癥（抗焦慮癥藥）

一、抗精神病藥（精神分裂癥）

精神病又稱精神分裂癥，主要表現(xiàn)為病人的思維、情感、行為發(fā)生異常，所謂“分裂”即病人的精神活動和行為與客觀現(xiàn)實相脫離為主要特征。根據(jù)臨床癥狀，將其分為兩型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型以陽性癥狀（幻覺、妄想）為主；Ⅱ型則以陰性狀癥（情感淡漠，反應(yīng)遲鈍、主動性缺乏）為主。精神病（精神分裂）常見癥狀①幻覺：

幻聽：幻聽的內(nèi)容常常是對病人不利的如謾罵、貶議聲。 幻視：本來并不存在的事物，病人卻感知它的存在。②妄想： 以被害關(guān)系和影響妄想最常見，發(fā)生于已有的精神障礙的背景上的稱繼發(fā)性妄想。精神?。ň穹至眩┑牟∫虼竽X內(nèi)的中腦-邊緣系統(tǒng)、中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)、黑質(zhì)-紋狀體、結(jié)節(jié)-漏斗等，都有多巴胺能神經(jīng)的通路。多巴胺能神經(jīng)分泌多巴胺（DA），腦內(nèi)多巴胺受體主要有D1、D2型。認識多巴胺認識多巴胺（DA）多巴胺（DA）是下丘腦和腦垂體腺中的一種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，DA激動α、β、DA等受體，DA主要負責(zé)大腦的精神、情緒、內(nèi)分泌和行為活動有關(guān)，也與上癮有關(guān)。

迄今為止，精神病的病因主要是腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進，得到廣泛認可。精神病的病因1952年以前，用電休克治療數(shù)以萬計的精神分裂癥患者。電休克治療是一種用短暫時間、適量電流通過病人大腦，使病人暫時意識喪失，全身抽搐，從而達到治療目的的一種方法。精神分裂怎么治療？ 1952年氯丙嗪的使用帶動了抗精神病藥物的研究和發(fā)展。氯丙嗪又名冬眠靈，是這類藥物的典型代表，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物?？咕癫∷幝缺郝缺旱淖饔?/p>

阻斷DA、α、M受體1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（1）鎮(zhèn)靜、安定（2）抗精神病作用（3）鎮(zhèn)吐作用。對暈車的嘔吐無效。（4）對體溫調(diào)節(jié)的影響 抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞。使正常和發(fā)熱患者的體溫都降低，體溫隨著溫度變化而變化。氯丙嗪的作用2.對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。 阻斷α受體，降壓； 阻斷M受體，口干、便秘以及心律加快。3.對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。影響催乳素、促性腺激素、黃體酮的分泌。1.治療精神病分裂癥。2.止吐和頑固性呃逆，對暈車的嘔吐無效3.人工冬眠合劑：氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替定氯丙嗪的臨床應(yīng)用1.一般反應(yīng)中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等M樣癥狀）；乳腺增生、乳腺癌患者禁用。

氯丙嗪的不良反應(yīng)

2.錐體外系反應(yīng)

氯丙嗪長期阻斷DA受體，使DA受體數(shù)目增加有關(guān)，用抗膽堿藥治療反加重，應(yīng)立即停藥。帕金森綜合征靜坐不能急性肌張力障礙遲發(fā)性運動障礙氯丙嗪阻斷DA受體，膽堿能神經(jīng)亢進引起。中樞抗膽堿藥（苯海索）治療3.心血管反應(yīng)阻斷α受體，引起直立性低血壓，首選去甲腎上腺素、間羥胺治療。思考為什么不用腎上腺素治療？因為氯丙嗪可阻斷α受體，使腎上腺升壓作用翻轉(zhuǎn)。4.過敏反應(yīng)。常見皮疹、接觸性皮炎、少數(shù)可出現(xiàn)肝損害、粒細胞減少等。5.藥源性精神病異常。如：興奮、躁動、意識障礙、萎靡、淡漠、抑郁等。一旦發(fā)生立即減量或停藥。6.急性中毒。劑量過大出現(xiàn)急性中毒，出現(xiàn)昏睡、血壓降低、甚至休克。氯丙嗪小節(jié)阻斷受體類型藥理學(xué)作用不良反應(yīng)對抗措施DA鎮(zhèn)靜、安定、抗精神失常鎮(zhèn)吐調(diào)節(jié)體溫帕金森綜合征靜坐不能急性肌張力障礙中樞抗膽堿藥（苯海索）遲發(fā)性運動障礙立即停藥α直立性低血壓NA

其他吩噻嗪類藥物奮乃靜：作用緩和，具有鎮(zhèn)靜作用，心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪、氟奮乃靜：二者鎮(zhèn)靜作用弱，具有明顯抗幻覺妄想作用，適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。硫利達嗪（甲硫達嗪）：鎮(zhèn)靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等優(yōu)點。二、硫雜蒽類氯普噻噸（泰爾登）作用特點：1.調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強。2.抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀也較少。臨床適用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。認識5-羥色胺5-羥色胺，它是一種能產(chǎn)生愉悅情緒的信使，幾乎影響到大腦活動的每一個方面：調(diào)節(jié)情緒、精力、記憶力等。

5-羥色胺水平較低的人群更容易發(fā)生抑郁、沖動行為、酗酒、自殺、攻擊及暴力行為?？乖昕?、抗抑郁藥第二節(jié)抗躁狂藥

躁狂癥:是情感性精神障礙的另一種表現(xiàn)：情感活動呈病態(tài)性高漲，表現(xiàn)興奮、多話、多動作，直至發(fā)生躁狂行為，常有暴力傾向。

發(fā)病機制：5-羥色胺缺乏，NA↑躁狂癥藥物治療學(xué)基礎(chǔ)抗躁狂癥藥提高中樞5-HT功能

降低NA功能

碳酸鋰[藥理作用]

治療量時對正常人精神活動幾無影響，但對躁狂病人則療效顯著，控制躁狂發(fā)作的首選藥，使患者言談和行為恢復(fù)正常。對精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效。(一)抗躁狂藥1.嘔吐、腹瀉是中毒先兆，監(jiān)測鋰濃度，減藥或停藥。2.抗甲狀腺作用：影響碘代謝異常，導(dǎo)致甲狀腺腫大和甲狀腺功能低下。碳酸鋰[不良反應(yīng)]3.毒性反應(yīng)：安全范圍窄，治療有效濃度約為0.8~1.25mmol/L，超過2mmol/L即可出現(xiàn)中毒：意識障礙、震顫、共濟失調(diào)、驚厥甚至死亡。中毒時無特效解毒藥，只有靜脈注射生理鹽水促進鋰排出。

抑郁癥：是情感障精神病的一種，以情緒低落為主要癥狀，往往有自殺傾向。其病因與發(fā)作類型尚未統(tǒng)一，分類和命名也不一致。

發(fā)病機制：5-羥色胺缺乏，NA降低。第三節(jié)抗抑郁癥藥抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主要特征，至少有下述癥狀中的四項長時間持續(xù)發(fā)生：對日?；顒訂适d趣無愉快感；無原因的持續(xù)疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低或自責(zé)或有內(nèi)疚感；自覺思考能力顯著下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為；失眠，食欲不振或體重明顯減輕。抑郁癥藥物治療學(xué)基礎(chǔ)抗抑郁癥藥提高中樞5-HT功能提高NA功能（一）三環(huán)類抗抑郁癥藥丙米嗪（米帕明）多塞平（多慮平）

地昔帕明（去甲丙米嗪）阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制藥非選擇性單胺再攝取抑制藥（5-HT、NA）選擇性NA攝取抑制藥丙米嗪（米帕明）

機制

作用機制：主要抑制NA、5-HT在神經(jīng)末梢（前膜）的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，而發(fā)揮抗抑郁作用。丙米嗪[藥理作用]

對抑郁癥患者，能明顯提高情緒，精神振奮，消除自責(zé)，減輕運動抑制，連續(xù)用藥2~3周后療效才顯著，故不作應(yīng)急治療用藥。丙米嗪[不良反應(yīng)]1.中樞神經(jīng)反應(yīng)：反射亢進、精神紊亂、癲癇樣發(fā)作。2.心臟毒性3.過敏反應(yīng)抗精神失常

精神疾病的治療應(yīng)采用綜合措施，包括：藥物治療；心理治療；音樂治療；工作調(diào)整；環(huán)境改善等。本章重點疾病病因藥物精神分裂DA功能亢進氯丙嗪躁狂癥5-羥色胺NA↑碳酸鋰抑郁癥5-羥色胺NA丙米嗪本章重點1.氯丙嗪的藥理作用、臨床用途及不良反應(yīng)。（鎮(zhèn)靜、安定；抗精神病；鎮(zhèn)吐；降溫）2.人工冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+哌替定藥物首選躁狂癥首選：碳酸鋰練習(xí)題1.碳酸鋰課治療對下列哪種病狀：

A:躁狂癥B:抑郁癥C:精神分裂癥2.氯丙嗪對下列哪種原因引起的嘔吐無效：

A:暈車病B:妊娠嘔吐

C:放射性嘔吐D:胃腸炎嘔吐一患者經(jīng)常語無倫次，喜怒無常，無理取鬧，確診為精神分裂。3.該患者使用什么藥物？

A:碳酸鋰B:丙米嗪C:氯丙嗪D:五氟利多4.用藥過程中常見哪種不良反應(yīng)：

A:口干B:錐體外系不良反應(yīng)C:緊張D:焦慮5.用藥過程出現(xiàn)帕金森綜合征，用什么藥物對抗：

A:左旋多巴B:苯海索C:利培酮D:舒必利

精神分裂癥（schizophrenia）是一類以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為主要特征的最常見的精神病。抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥，對其他精神病的躁狂癥狀也有效。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)，將抗精神病藥分為：第一節(jié)抗精神病藥吩噻嗪類：氯丙嗪、氟奮乃靜、硫利達嗪、三氟拉嗪等硫雜蒽類：氯普噻噸、氯哌噻噸和氟哌噻噸等丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫奇特其他類：利培酮、五氟利多、喹硫平、舒必利精神分裂癥按癥狀群，分為：①Ⅰ型(陽性)：幻想、妄想②Ⅱ型(陰性)：情感淡漠、主動性缺乏1.黑質(zhì)—紋狀體系統(tǒng)：調(diào)節(jié)錐體外系運動功能2.中腦—邊緣系統(tǒng)3.中腦—皮質(zhì)系統(tǒng)4.結(jié)節(jié)—漏斗系統(tǒng)：主要調(diào)節(jié)垂體激素的分泌目前認為氯丙嗪等抗精神病藥物是通過阻斷中樞多巴胺受體而發(fā)揮抗精神分裂癥的作用。人類中樞多巴胺通路可分為4個系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)人類的精神活動，目前認為Ⅰ型精神分裂癥主要與中腦-邊緣、中腦皮質(zhì)系統(tǒng)功能亢進有關(guān)。一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（1）鎮(zhèn)靜、安定和抗精神?。簩χ袠杏休^強抑制作用，也稱神經(jīng)安定作用。正常人服用治療劑量的氯丙嗪后，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、安定、感情淡漠和對周圍事物不感興趣，在安靜環(huán)境易誘導(dǎo)入睡，但易喚醒，醒后神志清醒，大劑量不引起麻醉（區(qū)別于巴比妥類）。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類精神病人用藥后，可控制興奮狂躁癥狀。大劑量持續(xù)用藥（6周-6月），可使病人的幻覺、妄想、精神運動性興奮逐漸消失，理智恢復(fù)，生活自理。氯丙嗪抗精神病作用無耐受性。其作用機制是阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)通路的D2樣受體。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類（2）鎮(zhèn)吐作用：小劑量阻斷延髓催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體，大劑量能直接抑制嘔吐中樞，鎮(zhèn)吐作用強大，但對因前庭受刺激引起的嘔吐無效（暈動性嘔吐）。（3）對體溫調(diào)節(jié)的作用：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)節(jié)失靈；使機體體溫隨環(huán)境溫度變化而升降。（4）增強中樞抑制藥的作用：可增強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等藥的中樞抑制作用，合用注意減量。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】2.自主神經(jīng)系統(tǒng)作用⑴降壓作用：①阻斷α受體②直接松弛血管平滑?、垡种蒲苓\動中樞⑵M受體阻斷作用：弱，口干、便秘、視物模糊。第一節(jié)抗精神病藥血管擴張血壓下降因連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，且不良反應(yīng)較多，故一般不用于高血壓的治療一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】3.內(nèi)分泌系統(tǒng)作用

第一節(jié)抗精神病藥阻斷結(jié)節(jié)-漏斗多巴胺通路的D2樣受體1)催乳素分泌↑→乳房增大、泌乳2)促性腺激素分泌↓→卵泡刺激素和黃體生成素分泌↓→排卵延遲和停經(jīng)3)生長激素分泌↓→影響兒童的生長發(fā)育一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）【臨床應(yīng)用】1.精神分裂癥Ⅰ型(陽性)精神分裂癥，尤其對急性病人效果顯著。不能根治，需要長期甚至終身用藥。2.嘔吐和頑固性呃逆

可用于多種藥物（如嗎啡、強心苷、抗惡性腫瘤藥等）和疾?。ㄈ缥改c炎、尿毒癥、放射病、癌癥等）引起的嘔吐。對頑固性呃逆也有顯著療效。但對暈動癥（暈車、暈船等）無效。第一節(jié)抗精神病藥3.低溫麻醉與人工冬眠

常用于嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、妊娠高血壓綜合征、甲狀腺危象、中樞性高熱及高熱驚厥等病癥的輔助治療。人工冬眠合劑(異丙嗪+哌替定+氯丙嗪)+物理降溫體溫降至正常以下，處于類似變溫動物的冬眠狀態(tài)器官活動↓基礎(chǔ)代謝率↓機體對缺氧耐受力↑對各種病理刺激的反應(yīng)↓，為采取其他有效措施爭取時間第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反應(yīng)及注意事項】1.一般不良反應(yīng)

中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、乏力等）α受體阻斷癥狀（鼻塞、直立性低血壓、反射性心動過速）M受體阻斷癥狀（口干、便秘、眼壓升高、視力模糊等）內(nèi)分泌紊亂癥狀（乳房腫大、泌乳、閉經(jīng)、兒童生長減慢）第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）局部注射有刺激性，不宜皮下注射，宜深部肌內(nèi)注射，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)稀釋后緩慢注射。為防止體位性低血壓，注射給藥后宜臥床休息1-2h后再緩慢起立，一旦出現(xiàn)應(yīng)用NA解救，禁用AD。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類2.錐體外系反應(yīng)長期大量用藥時最常見：①帕金森綜合征：多見于中老年人；②靜坐不能：以中年人多見；③急性肌張力障礙：以青少年多見；④遲發(fā)性運動障礙：部分患者出現(xiàn)。因阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體，使紋狀體中的多巴胺功能↓，乙酰膽堿功能相對↑。減少藥量、停藥或用抗膽堿藥可減輕或消除。第一節(jié)抗精神病藥停藥后仍長期不消失，抗膽堿藥反而加重。預(yù)防措施：長期用藥過程中，宜采用最小有效量維持，一旦發(fā)生諸如唇肌、眼肌抽搐等先兆癥狀，應(yīng)及時停藥。一、吩噻嗪類3．精神異常興奮、躁動、幻覺、妄想、淡漠、抑郁、意識障礙等應(yīng)與原有疾病相鑒別，一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥4．驚厥與癲癇

局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電，有驚厥或癲癇史者更易發(fā)生，應(yīng)慎用。必要時加用抗癲癇藥第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類5．過敏反應(yīng)常見：皮疹、接觸性皮炎，偶見：光敏性皮炎，少數(shù)：肝細胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸、急性粒細胞減少、溶血性貧血、再生障礙性貧血，應(yīng)立即停藥6．急性中毒：一次吞服大量（1~2g）

表現(xiàn)：昏睡、血壓下降至休克水平、心律失常、心電圖異常等第一節(jié)抗精神病藥二、硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene）氯普噻噸藥理作用與氯丙嗪相似，特點是：①抗精神病、抗幻覺、妄想作用較氯丙嗪弱；②鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪強；③抗腎上腺素作用和抗膽堿作用弱；④有一定的抗抑郁、抗焦慮作用。第一節(jié)抗精神病藥適用于伴有焦慮、抑郁癥狀的精神分裂癥、焦慮癥和更年期抑郁癥。不良反應(yīng)與氯丙嗪相似但較輕，錐體外系反應(yīng)也較少。三、丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）氟哌啶醇藥理作用和作用機制與氯丙嗪相似。特點是：①抗精神病作用很強，常用于治療以精神運動性興奮為主的精神分裂癥和躁狂癥；②鎮(zhèn)吐作用較強，可用于嘔吐和頑固性呃逆；第一節(jié)抗精神病藥③鎮(zhèn)靜、降壓、降溫和抗膽堿作用弱；④錐體外系反應(yīng)常見（高達80%）而較重，以急性肌張力障礙和靜坐不能多見；⑤大量長期應(yīng)用可致心肌損傷，孕婦禁用。四、其他類抗精神病藥利培酮（risperidone）為第二代非典型抗精神病藥物，常口服用藥。適于治療初發(fā)急性患者和慢性患者，也用于強迫癥、抽動障礙以及某些腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆合并的精神癥狀的治療。第一節(jié)抗精神病藥

抑郁癥是常見的精神障礙之一，以情緒低落、言語減少、自責(zé)自罪為主要特征，嚴重者可有自殺行為。目前認為該病是由于腦內(nèi)5-HT缺乏，并伴有NA不足所致。第二節(jié)抗抑郁癥藥抗抑郁癥癥藥↑5-HT含量

↑NA含量

目前臨床常用的藥物有：第二節(jié)抗抑郁癥藥一、三環(huán)類抗抑郁癥藥：丙米嗪、阿米替林二、NA再攝取抑制藥：地昔帕明、去甲替林三、5-HT再攝取抑制藥：帕羅西汀、氟西汀四、其他抗抑郁癥藥：曲唑酮、米安色林躁狂癥和抑郁癥發(fā)病機制

腦內(nèi)5-HT含量降低，是兩者發(fā)病的共同基礎(chǔ)

NA亢進，則表現(xiàn)為躁狂癥NA減弱，則表現(xiàn)為抑郁癥抗躁狂抑郁藥：5-HT缺乏調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT、NA及DA能神經(jīng)遞質(zhì)的含量而發(fā)揮作用?？乖昕袼幙挂钟羲幩幬镒饔门R床應(yīng)用不良反應(yīng)碳酸鋰抗躁狂藥躁狂癥，對急性和輕度躁狂效果明顯安全范圍窄，可引起頭昏、惡心、精神紊亂、視物不清、意識模糊、昏迷、休克等丙咪嗪三環(huán)類抗抑郁藥內(nèi)源性及更年期抑郁較好，焦慮和恐懼