腎上腺疾病的診斷與治療（優(yōu)選）腎上腺疾病的診斷與治療圖腎上腺類固醇激素的合成過程孕烯醇酮孕酮17

孕烯醇酮脫氫表雄酮17

孕酮雄烯二酮睪酮雌二醇脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮1注：1、17

羥化酶2、21

羥化酶3、111羥化酶4、112羥化酶.1膽固醇23423皮質(zhì)醇的合成皮質(zhì)醇的生理特性成人24小時(shí)最大分泌量為15—20毫克血漿內(nèi)的三種形式1與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合(CBG)（8090%）；2與白蛋白結(jié)合（510%）；3游離型（310%）作用核內(nèi)胞漿受體結(jié)合（入核后影響DNARNA蛋白質(zhì)（酶）晝夜節(jié)律正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時(shí)為15—20ug／dl，晚8點(diǎn)約為早8點(diǎn)的50％，午夜達(dá)最低水平。（>7)

腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律應(yīng)激高級(jí)神經(jīng)中樞下丘腦CRH垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：AdrenocorticotropichormoneCRHCorticotropin-releasinghormoneFrequency（%）激活激素敏感脂肪酶促進(jìn)脂肪分解，血游離脂肪酸升高水和電解質(zhì)代謝腎小球水濾過，腎小管水的重吸收尿鈣8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥70%前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升晝夜節(jié)律正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時(shí)為15—20ug／dl，晚8點(diǎn)約為早8點(diǎn)的50％，午夜達(dá)最低水平。爭(zhēng)取盡早切除異位產(chǎn)生ACTH的惡性腫瘤，為肺癌、支氣管類癌（50%）或胸腺瘤等。糖代謝—升高血糖（1）促進(jìn)肝糖異生（2）增加肝糖輸出（3）拮抗胰島素，抑制葡萄糖利用5、隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)（過篩試驗(yàn)）24小時(shí)尿17羥，17酮降低，尿游離皮質(zhì)醇降低。腎上腺疾病的診斷與治療腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥受抑制不受抑制不受抑制心臟和血管增加小動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管功能，增加心排出量。腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)2、血漿ACTH測(cè)定(IRMA)皮質(zhì)醇代謝

血漿皮質(zhì)醇半衰期60100分鐘主要經(jīng)肝臟（減弱激素活性和更易溶于水）和腎臟（尿）排出皮質(zhì)醇的生理作用1.對(duì)代謝的影響

糖代謝—升高血糖（1）促進(jìn)肝糖異生（2）增加肝糖輸出（3）拮抗胰島素，抑制葡萄糖利用蛋白質(zhì)代謝—負(fù)氮平衡（1）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（2）抑制蛋白合成

脂代謝—脂肪分解

激活激素敏感脂肪酶促進(jìn)脂肪分解，血游離脂肪酸升高2.水和電解質(zhì)代謝腎小球水濾過，腎小管水的重吸收尿鈣3.血液系統(tǒng)紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞4.免疫系統(tǒng)抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗原—抗體復(fù)合物的過敏反應(yīng)及細(xì)胞內(nèi)組織胺的合成5.心臟和血管增加小動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管功能，增加心排出量。6、胃腸道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮膚抑制成纖維細(xì)胞8、鈣、骨骼和生長降低血鈣、抑制成骨細(xì)胞和減弱生長激素的作用9、神經(jīng)系統(tǒng)10、生殖系統(tǒng)抑制促性腺激素醛固酮的生理作用作用于腎小管，促進(jìn)腎小管中鈉，氯于上皮細(xì)胞的鉀，氫交換，保鈉排鉀受腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)feedback腎小球旁器細(xì)胞-腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎上腺-醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素

庫欣綜合征

(Cushingsyndrome)

2與白蛋白結(jié)合（510%）；10、糖尿病/糖耐量異常65%和腎臟（尿）排出24小時(shí)尿17羥，17酮降低，尿游離皮質(zhì)醇降低。腎上腺腫瘤ACTH：Adrenocorticotropichormone腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)<50nmol/L為正常(18ug/dl)Prevalenceofsymptomsandsignsin部分患者以某一種激素分泌不足為主。地塞米松2mg，q6h，連服2日，共8mg，鑒別Cushing病(垂體腺瘤）ACTH：Adrenocorticotropichormone進(jìn)展患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）自身免疫性甲狀腺炎Ⅰ型糖尿病24小時(shí)尿17羥，17酮降低，尿游離皮質(zhì)醇降低。5、隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)（過篩試驗(yàn)）16、男性化40%（女性）Corticotropin-releasinghormone（1）垂體ACTH瘤（Cushing?。┘s60—70%8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥70%定義及分類定義多種原因引起的，造成腎上腺皮質(zhì)持續(xù)、不恰當(dāng)?shù)姆置谶^多的激素（以皮質(zhì)醇為主），由此產(chǎn)生的一組臨床癥狀和體征(內(nèi)源性)。區(qū)分外源性（醫(yī)源性）進(jìn)展患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）1.ACTH依賴性（1）垂體ACTH瘤（Cushing?。┘s60—70%（2）異位ACTH綜合征（ACTH和CRH）約10%2.非ACTH依賴性（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，，約占17—19%（腺瘤與腺癌）。（2）雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生(小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）臨床表現(xiàn)（多系統(tǒng)、多器官）1、向心性肥胖、體重增加）95%2、月經(jīng)失調(diào)80%3、皮膚菲薄/多血質(zhì)80%4、滿月臉75%5、食欲增加75%6、睡眠紊亂75%7、高血壓75%8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥70%9、紫紋（striae）65%10、糖尿病/糖耐量異常65%11、多毛（女性）65%12、精神紊亂50%13、性欲減退/陽萎50%14、痤瘡45%15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折40%16、男性化40%（女性）17、淤斑40%低血鉀堿中毒生長遲滯PrevalenceofsymptomsandsignsinCushing’ssyndromeFindingsFrequency（%）CentralobesityMoonface9580plethora80Menstrualirregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purplestriae65Hairy65Muscleweakness60Psychiatricdysfunction50Impotence50osteoporosis40診斷一、功能判定（高水平皮質(zhì)醇確認(rèn)）1、皮質(zhì)醇測(cè)定晝夜節(jié)律變化消失。庫欣綜合癥早8點(diǎn)皮質(zhì)醇多數(shù)高于正?；蛘７秶鷥?nèi)，但午夜值明顯升高

2、尿17羥皮質(zhì)醇55umol/天3、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）HPLC法正常<135nmol/24h;多數(shù)>304nmol/24h4、夜間唾液游離皮質(zhì)醇測(cè)定5、隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)（過篩試驗(yàn)）晚11時(shí)口服地塞米松1.0mg，服藥次日8時(shí)取血測(cè)皮質(zhì)醇，無明顯抑制<50nmol/L為正常(18ug/dl)6、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松0.5mg，q6h，連服兩日，共4mg。鑒別腎上腺皮質(zhì)機(jī)能正常與庫欣綜合癥。正常第二日血皮質(zhì)醇較對(duì)照日減少50%以上或尿中游離皮質(zhì)醇減少至55nmol/24h以上。小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)原理地塞米松2mg*2Cortisol

尿17-OHCSACTHACTH

Cortisol

二.病因確定1、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松2mg，q6h，連服2日，共8mg，鑒別Cushing病(垂體腺瘤）前者在服藥后，第二日血皮質(zhì)醇較對(duì)照日減少50%，尿游離皮質(zhì)醇減少50%以上。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)原理地塞米松8mg*2Cortisol

尿17-OHCSACTHACTH

Cortisol

2、血漿ACTH測(cè)定(IRMA)庫欣病(>10pg/ml)異位ACTH綜合征腎上腺腫瘤3、CRH興奮試驗(yàn)鑒別垂體ACTH瘤或異位ACTH綜合癥前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升后者多無反應(yīng)。4、CRH興奮聯(lián)合DF抑制試驗(yàn).

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病未能手術(shù)的病例可用密妥坦，氨基導(dǎo)眠能或酮康唑以緩解庫欣綜合癥的癥狀。（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫瘤:腹部腎上腺超聲或CTfeedback服藥次日8時(shí)取血測(cè)皮質(zhì)醇，和腎臟（尿）排出多腺體自身免疫性綜合癥

polyglandularautoimmunesyndrome6、胃腸道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，，約占17—19%（腺瘤與腺癌）。2與白蛋白結(jié)合（510%）；diabetes/IGT和腎臟（尿）排出4、滿月臉75%4、藥物治療Muscleweakness（1）垂體ACTH瘤（Cushing?。┘s60—70%腎上腺皮質(zhì)功能減退癥5、顳骨巖下竇雙側(cè)取血

(CRHipss:p>2cd;ipss:p<1.15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折40%蛋白質(zhì)代謝—負(fù)氮平衡（1）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（2）抑制蛋白合成4、影像學(xué)檢查垂體CT與MRI腹部腎上腺超聲或CT胸片，甚至體層相或胸PCT5、顳骨巖下竇雙側(cè)取血

(CRHipss:p>2cd;ipss:p<1.8ectopic皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別Cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌異源ACTH綜合癥ACTH水平

大劑量DF試驗(yàn)抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)無反應(yīng)病史和體檢提示皮質(zhì)醇增多癥尿UFC過夜或小劑量DF抑制試驗(yàn)

尿UFC正常尿UFC增高DF抑制試驗(yàn)受抑制DF抑制試驗(yàn)不被抑制

皮質(zhì)醇增多癥可能性小大劑量DF抑制試驗(yàn)

受抑制不受抑制不受抑制ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高

庫欣病腎上腺腺瘤異位ACTH綜合癥

垂體顯像腎上腺顯像原發(fā)病診斷和鑒別診斷典型的臨床癥狀，皮質(zhì)醇及節(jié)律異常，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，17OHCS增多，小劑量或過夜地塞米松試驗(yàn)不能抑制，皮質(zhì)醇增多癥可明確ACTH測(cè)定及大劑量地塞米松試驗(yàn)，CRH興奮試驗(yàn)，結(jié)合影象學(xué)檢查可明確病因診斷鑒別診斷(困難）

單純性肥胖高血壓糖尿病類庫欣綜合征長期應(yīng)用激素或飲酒治療（一）垂體ACTH瘤的治療1、經(jīng)蝶顯微外科垂體摘除術(shù)，2、腎上腺切除術(shù)，3、放射治療，4、藥物治療（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫瘤:手術(shù)切除，可獲根治，術(shù)后尚需服用激素替代治療一段時(shí)間。（三）異位ACTH綜合癥爭(zhēng)取盡早切除異位產(chǎn)生ACTH的惡性腫瘤，為肺癌、支氣管類癌（50%）或胸腺瘤等。未能手術(shù)的病例可用密妥坦，氨基導(dǎo)眠能或酮康唑以緩解庫欣綜合癥的癥狀。

例數(shù)類癌支氣管類癌12胸腺類癌20縱隔類癌2肺類癌3胰腺類癌1肝臟類癌1肺癌小細(xì)胞肺癌6鱗狀細(xì)胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂質(zhì)細(xì)胞瘤1右鼻腔頂部異位ACTH瘤1右股內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1嗜鉻細(xì)胞瘤3原因不明8黑色細(xì)胞瘤1近10年來我國報(bào)道的異源ACTH綜合征病因分類（64例）預(yù)后經(jīng)有效治療后病程短，可逆病程久，腎臟病變持續(xù)；高血壓難以控制癌取決于原發(fā)病腺瘤大多較好注意觀察是否存在皮質(zhì)功能低下慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病因結(jié)核、自身免疫等原因使雙側(cè)腎上腺絕大部分遭破壞以致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。多數(shù)表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素均缺乏；部分患者以某一種激素分泌不足為主。14、痤瘡45%8、鈣、骨骼和生長降低血鈣、抑制成骨細(xì)胞和6、胃腸道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成類庫欣綜合征長期應(yīng)用激素或飲酒小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)原理皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別胸片，甚至體層相或胸PCT部分患者以某一種激素分泌不足為主。前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升成人24小時(shí)最大分泌量為15—20毫克3、空腹血糖大多偏低，糖耐量曲線呈低平曲線席漢病垂體瘤卒中垂體瘤術(shù)后慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折40%和腎臟（尿）排出激活激素敏感脂肪酶促進(jìn)脂肪分解，血游離脂肪酸升高進(jìn)展患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）10、糖尿病/糖耐量異常65%多腺體自身免疫性綜合癥

polyglandularautoimmunesyndromeⅠ型