01/2010公司體系推進(jìn)試點(diǎn)工作辦公室輕微傷害事件和未遂事件管理輕微傷害事-件和未遂事-件管理安全經(jīng)驗(yàn)分享輕微傷害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理現(xiàn)狀一

目錄輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識實(shí)施方案二三四案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理所有與健康、安全、環(huán)境有關(guān)的事故、事件(包括突發(fā)情況)均應(yīng)逐級上報(bào)至公司HSE部。所有與健康、安全、環(huán)境有關(guān)的事故、事件均應(yīng)組織調(diào)查、分析，以查明原因，制定相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施，防止同類事故、事件再次發(fā)生。應(yīng)分級建立和保存事故檔案。公司HSE體系文件中5.6.4要求：第一部分公司事故、事件管理現(xiàn)狀輕微傷害事-件和未遂事-件管理HSE事故、事件管理程序：

發(fā)生單位應(yīng)對其發(fā)生的原因進(jìn)行調(diào)查、分析，形成記錄，在本單位公布，同時(shí)逐級上報(bào)；

直屬單位、直屬單位下設(shè)單位應(yīng)按月分析HSE事故、事件發(fā)生的頻次與趨勢，及時(shí)采取防范措施，指導(dǎo)基層單位做好事故預(yù)防工作；

公司HSE部將發(fā)生的原因在HSE信息月報(bào)中發(fā)布，做到教訓(xùn)在公司范圍內(nèi)共享。輕微傷害事-件和未遂事-件管理輕微傷害事-件和未遂事-件管理第一部分公司事故、事件管理現(xiàn)狀公司2009年控制目標(biāo)百萬工時(shí)可記錄事件率控制在1.6以下死亡、重傷、輕傷；限工事件、醫(yī)療處理事件都是可記錄事件。輕微傷害事-件和未遂事-件管理HSE信息系統(tǒng)中已建立事件統(tǒng)計(jì)平臺

第一部分公司事故、事件管理現(xiàn)狀輕微傷害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理現(xiàn)狀一

目錄輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識實(shí)施方案二三四案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理

為充分利用輕微傷害事件和未遂事件資源，及時(shí)分析事發(fā)原因，落實(shí)糾正和預(yù)防措施，防止和減少更大級別事故發(fā)生。一、目的第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識輕微傷害事-件和未遂事-件管理二、應(yīng)用范圍適用于公司所屬各單位。第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識輕微傷害事-件和未遂事-件管理三、定義第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識輕微傷害事件是指員工在工作時(shí)發(fā)生傷害，但未造成器官功能障礙，且能自行修復(fù)，未損失一個(gè)及以上工作日的情況。輕微傷害事件按傷害輕重程度劃分為：急救箱事件、醫(yī)療處理事件和限工事件。輕微傷害事-件和未遂事-件管理第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識急救箱事件與工作相關(guān)的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理的情況。輕微傷害事-件和未遂事-件管理第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識醫(yī)療處理事件員工工作時(shí)受到傷害，需要由專業(yè)醫(yī)生或有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，但不影響員工下一班次工作的傷害事件。輕微傷害事-件和未遂事-件管理第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識限工事件員工工作時(shí)受到傷害，導(dǎo)致其下一個(gè)工作日只能做部分工作，或不能工作一個(gè)完整班次的情況。輕微傷害事-件和未遂事-件管理第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識未遂事件（未遂事故、幾乎事故、幾乎事件）有可能造成人們所不期望后果的事件，其結(jié)果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其他損失。輕微傷害事-件和未遂事-件管理輕微傷害事件限工事件醫(yī)療處理事件急救箱事件未遂事件重輕下一個(gè)工作日只能做部分工作或不能工作一個(gè)完整的班次由醫(yī)生處理，不影響下一班次工作非醫(yī)生處理，不影響工作有可能但未造成任何損失和傷害傷害輕重衡量依據(jù)第二部分輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識輕微傷害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理現(xiàn)狀一

目錄輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識實(shí)施方案二三四案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置，立即報(bào)告直接主管，并逐級報(bào)至基層單位主要領(lǐng)導(dǎo)?；鶎訂挝恢饕I(lǐng)導(dǎo)及時(shí)組織相關(guān)人員對事件進(jìn)行調(diào)查分析，并發(fā)布事件情況和相應(yīng)的安全提示。HSE管理員負(fù)責(zé)及時(shí)將事件發(fā)生信息錄入HSE信息系統(tǒng)。1、基層處理調(diào)查人員：屬地主管、當(dāng)事人、專業(yè)技術(shù)人員、生產(chǎn)管理人員、HSE專業(yè)人員等。輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案若事件的影響范圍跨屬地或其潛在后果較為嚴(yán)重，應(yīng)由相應(yīng)的上一級主管組織調(diào)查。2、調(diào)查升級

本方案中的屬地主管是指直線管理者。輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案事件原因分析應(yīng)使用“事故/事件原因分析圖”

的方法查找所有原因，直至找出導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，并制定符合實(shí)際、具有可操作性的糾正和預(yù)防措施。3、原因分析各級屬地主管必須掌握輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案屬地主管負(fù)責(zé)對糾正措施和預(yù)防措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。4、跟蹤驗(yàn)證輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案事件調(diào)查應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)開展，但最長應(yīng)在兩周內(nèi)完成，形成事件調(diào)查報(bào)告，并報(bào)屬地主管（調(diào)查負(fù)責(zé)人的上一級）和HSE管理員，調(diào)查報(bào)告應(yīng)附有事故/事件原因分析圖。HSE管理員應(yīng)及時(shí)將事件調(diào)查報(bào)告錄入HSE信息系統(tǒng)。5、調(diào)查報(bào)告輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案事件調(diào)查完畢后，屬地主管（調(diào)查負(fù)責(zé)人的上一級）應(yīng)組織本屬地人員召開安全分析會，講解事件原因和應(yīng)吸取的教訓(xùn)。6、安全分析會輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案基層單位HSE管理員應(yīng)按月將輕微傷害事件和未遂事件調(diào)查報(bào)告、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議，納入到HSE管理綜合報(bào)告中。7、事件匯總輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案基層單位的上一級單位應(yīng)定期對本單位的輕微傷害事件和未遂事件進(jìn)行分類分析，預(yù)測發(fā)展趨勢，提出改進(jìn)建議。HSE部門應(yīng)用OA或其他形式及時(shí)向所屬各單位告知事件發(fā)生情況和調(diào)查分析結(jié)果，供各單位分享。8、經(jīng)驗(yàn)分享輕微傷害事-件和未遂事-件管理第三部分實(shí)施方案輕微傷害或未遂事件現(xiàn)場有關(guān)人員得知或發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場直接主管基層主要領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查分析小組報(bào)告報(bào)告屬地主管跟蹤驗(yàn)證屬地主管當(dāng)事人專業(yè)技術(shù)人員生產(chǎn)管理人員HSE專業(yè)人員等對事件調(diào)查分析事故發(fā)生相關(guān)信息相應(yīng)的安全提示預(yù)防成立HSE信息系統(tǒng)跨屬地或潛在后果嚴(yán)重相應(yīng)的上一級主管制定糾正措施和預(yù)防措施參與發(fā)生后向全員發(fā)布調(diào)查結(jié)束后形成事件調(diào)查報(bào)告2周內(nèi)屬地主管HSE管理員附“事故/事件原因分析圖”組織本屬地員工召開安全分析會按月將事件調(diào)查報(bào)告、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議定期對本單位的輕微傷害事件和未遂事件進(jìn)行分類分析，預(yù)測發(fā)展趨勢，提出改進(jìn)建議方案實(shí)施流程圖向所屬各單位告知事件發(fā)生情況和調(diào)查分析結(jié)果供各單位分享HSE部通過OA或其他事故事件原因分析圖輕微傷害事件未遂事件調(diào)查報(bào)告HSE管理員輕微傷害事-件和未遂事-件管理公司事故、事件管理現(xiàn)狀一

目錄輕微傷害、未遂事件基礎(chǔ)知識實(shí)施方案二三四案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理案例1：*月*日下午15時(shí)鉆井組3號機(jī)組鉆機(jī)卡瓦損壞，機(jī)組繼續(xù)作業(yè)，在5432/2865樁號鉆到規(guī)定深度后時(shí)，二鉆工***在卸鉆桿時(shí)管鉗脫手打中右手腕，被送到定點(diǎn)急救醫(yī)院檢查后，確診為右手腕軟組織挫傷，***第二天被調(diào)至排列監(jiān)督崗位。第四部分案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析鉆工卸鉆桿時(shí)管鉗打手因濕滑，沒握牢管鉗卡瓦損壞現(xiàn)場管理不嚴(yán)格操作姿勢不正確雖受過培訓(xùn)，但不會正確操作沒有明確具體的負(fù)責(zé)人配戴，但未起作用沒有該項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容未及時(shí)修理制度未落實(shí)無制度未培訓(xùn)未進(jìn)行操作考核未戴手套有泥未清理手套不合格輕微傷害事-件和未遂事-件管理案例2：某修理工在作業(yè)時(shí)，不慎被工具劃傷了手。第四部分案例分析醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了處理，回到修理廠未繼續(xù)參與該項(xiàng)維修。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了處理，回到修理廠繼續(xù)參與該項(xiàng)維修。同班維修工對其進(jìn)行了包扎，繼續(xù)參與該項(xiàng)維修。輕微傷害事-件和未遂事-件管理手被劃傷后，同組修理工立即用急救箱內(nèi)紗布對其傷口進(jìn)行了包扎，向維修班長報(bào)告；逐級向修理廠負(fù)責(zé)人進(jìn)行了報(bào)告，送其到醫(yī)務(wù)室進(jìn)行傷口處理，回到修理廠后該修理工未繼續(xù)參與維修工作；修理廠負(fù)責(zé)人責(zé)成車間負(fù)責(zé)人、維修組長、當(dāng)事人、和HSE管理員在現(xiàn)場對事件進(jìn)行了分析，制定了整改措施；在修理廠進(jìn)行了安全提示；HSE管理員將該事件錄入HSE信息系統(tǒng)。第四部分案例分析事件處理過程：輕微傷害事-件和未遂事-件管理修理工具劃傷手工具損壞操作錯(cuò)誤疲勞作業(yè)未更換未保養(yǎng)壓力大業(yè)務(wù)不熟練事故/事件原因分析圖第四部分案例分析工作量大未建立制度及要求上大課，沒有針對性生產(chǎn)組織不合理班組工作人員少培訓(xùn)不充分輕微傷害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析糾正措施與預(yù)防措施：制定工具更換周期與保養(yǎng)程序；有針對性地開展崗位技能培訓(xùn)；將3個(gè)班組調(diào)整為2個(gè)，減輕工作強(qiáng)度。輕微傷害事-件和未遂事-件管理輕微傷害事件/未遂事件調(diào)查報(bào)告第四部分案例分析調(diào)查小組完成事件調(diào)查報(bào)告，車間負(fù)責(zé)人對整改建議進(jìn)行了跟蹤驗(yàn)證。車間負(fù)責(zé)人向修理廠負(fù)責(zé)人報(bào)告調(diào)查結(jié)果。HSE管理員將該事件調(diào)查報(bào)告錄入HSE信息系統(tǒng)。輕微傷害事-件和未遂事-件管理修理廠負(fù)責(zé)人組織員工召開了安全分析會，講解了事件原因和應(yīng)吸取的教訓(xùn)。修理廠HSE管理員按月進(jìn)行事件情況匯總。上級單位告知各單位，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。第四部分案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理案例3：某餐廳廚師切菜時(shí)，不慎將手指切破，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員處理后，可從事其他工作。第四部分案例分析輕微傷害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析課堂練習(xí)：1、該事件應(yīng)定義為什么事件？

2、請使用“事故/事件原因分析圖”分析全部原因，查找根本原因。

3、制定糾正措施和預(yù)防措施。輕微傷害事-件和未遂事-件管理切配廚師切手刀把松動操作姿勢不正確工作量大未更換/維修壓力大事件原因分析圖第四部分案例分析廚師長催促未建立制度及要求組織不合理培訓(xùn)沒有該項(xiàng)內(nèi)容家庭因素違章不會正確操作人員少輕微傷害事-件和未遂事-件管理第四部分案例分析糾正措施與預(yù)防措施：1）制定刀具更換與保養(yǎng)程序2）加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)3）增加切配人員，減少工作強(qiáng)度輕微傷害事-件和未遂事-件管理問題？輕微傷害事-件和未遂事-件管理1、基層領(lǐng)導(dǎo)組織調(diào)查分析，發(fā)布事件情況并提示

2、跨屬地或其潛在后果嚴(yán)重的由上一級組織調(diào)查

3、找出導(dǎo)致事件的根本原因

4、糾正和預(yù)防措施的實(shí)施及跟蹤驗(yàn)證

5、兩周內(nèi)完成事件調(diào)查報(bào)告

6、組織召開安全分析會

7、基層按月進(jìn)