骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科股靜脈穿刺導(dǎo)絲滯留陷窩韌帶與恥骨肌之間病例分析患者，男，52歲。因“發(fā)熱伴神志不清4h余”于2016年6月23日來我院就診，初步診斷為“熱射病”，因出現(xiàn)“多臟器功能障礙綜合征”擬行血液凈化治療，于入院后第5天在局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺置管（型號11.5F雙腔，配用導(dǎo)絲規(guī)格3JFM-038-60）。穿刺前檢查導(dǎo)絲前端完整，未見斷裂，術(shù)前予丙泊酚鎮(zhèn)靜、布托啡諾鎮(zhèn)痛，患者取仰臥位，臀部稍墊高，右膝關(guān)節(jié)微屈，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋，觸診右股動脈搏動最明顯點，并采用雙指法判斷右股動脈位置及走行，選擇右股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下方2cm左右處作為穿刺點，穿刺順利，回抽靜脈血通暢后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進入距穿刺針尾約25cm時有阻力感，拔出時稍用力，導(dǎo)絲則變?yōu)榫€狀。反復(fù)多次嘗試拔除導(dǎo)絲均失敗。立刻行床旁血管彩超探查結(jié)果示：右腹股溝韌帶至穿刺部位處股動靜脈內(nèi)未見明顯金屬回聲影，行床旁胸腹部平片提示導(dǎo)絲前端位于右側(cè)股骨粗隆水平。請血管外科醫(yī)師會診后認為導(dǎo)絲滯留肌肉間隙可能，有急癥手術(shù)探查指征，囑停止暴力拔除導(dǎo)絲操作，避免損傷肌肉及血管神經(jīng)。全麻后血管外科醫(yī)師沿殘留體外導(dǎo)絲位置探查右側(cè)腹股溝區(qū)，逐層切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜、探查股三角發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)絲頭端位于陷窩韌帶與恥骨肌之間，導(dǎo)絲前端打折并鉤住股靜脈后壁，予小心分離出導(dǎo)絲后見股動靜脈無明顯活動性出血，然后松解導(dǎo)絲前端周圍肌肉組織，緩慢提出后見導(dǎo)絲前端彎曲打折，取出后予逐層縫合至皮膚并加壓包扎。術(shù)中及術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，予改行B超引導(dǎo)下左側(cè)股靜脈穿刺順利，經(jīng)積極治療后患者神志轉(zhuǎn)清，體溫趨穩(wěn)定，臟器功能恢復(fù)，順利出院。討論股靜脈穿刺術(shù)操作簡便、血流量大，能夠滿足臨床各種治療的需求，適用于各種年齡。與頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈相比，股靜脈鄰近沒有重要臟器，穿刺置管操作簡單，安全方便、插管速度快、并發(fā)癥少、安全系數(shù)高，初學(xué)者易掌握，因此在建立血液凈化通路時經(jīng)常作為首選。但如果操作不當(dāng)，可能引起誤入股動脈、局部感染、出血和血腫、導(dǎo)管堵塞、穿透大隱靜脈根部（穿刺點過低）、下肢靜脈血栓形成和肺栓塞、假性靜脈瘤、導(dǎo)管打結(jié)等并發(fā)癥。文獻中有關(guān)于置管相關(guān)性并發(fā)癥的個例報道，如經(jīng)股靜脈穿刺誤入盆腔、因罕見解剖位置異常導(dǎo)致穿刺失敗等，但在置管時導(dǎo)絲滯留體內(nèi)的情況非常少見，臨床中一旦出現(xiàn)以上情況輕則導(dǎo)致局部血管損傷、血管撕裂，重則引起血管破裂失血性休克，甚至導(dǎo)絲遠端斷裂漂移至心臟內(nèi)引發(fā)心跳驟停，且及易引發(fā)醫(yī)療糾紛，對醫(yī)患雙方造成困擾。本例手術(shù)探查右側(cè)腹股溝區(qū)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲頭端位于陷窩韌帶與恥骨肌之間，導(dǎo)絲前端打折并鉤住股靜脈后壁，以致導(dǎo)絲不能順利退出，為少見的導(dǎo)絲誤入血管外組織。分析原因可能為：（1）在穿刺過程中，使用金屬針穿刺股靜脈時，僅針尖斜面進入血管內(nèi)但在送導(dǎo)絲時針尖滑出，導(dǎo)致導(dǎo)絲進入血管外，而術(shù)者反復(fù)用使用導(dǎo)絲進出穿刺針試探，后穿刺針銳利的斜面把導(dǎo)絲前端部分割斷，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲前端打折包繞軟組織。（2）導(dǎo)絲本身質(zhì)量問題：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)該導(dǎo)絲前端彎曲處呈彈簧狀，缺乏內(nèi)芯支撐，因此在遇到阻力時會造成內(nèi)芯與外圍鋼絲脫離情況，本例操作過程中稍用力就造成導(dǎo)絲與內(nèi)芯分離，造成導(dǎo)絲滯留難以拔出。本例中我們最大的體會是：（1）在放置導(dǎo)絲時遇到阻力不宜暴力地送導(dǎo)絲，應(yīng)該及時尋找原因并做適當(dāng)處置，Pal等總結(jié)在使用Seldinger技術(shù)置管時有可能會發(fā)生導(dǎo)絲在血管內(nèi)或血管外打結(jié)，在懷疑導(dǎo)絲位置異常時應(yīng)及時行床邊X射線檢查排除。（2）同時，在股靜脈穿刺過程中應(yīng)注重超聲的應(yīng)用。陸利沖等研究顯示因股動脈和股靜脈之間的解剖關(guān)系變異較大，臨床上需要考慮患者的年齡、性別及左右側(cè)因素對解剖關(guān)系的綜合影響，使用B超定位選擇合適的穿刺點及穿刺方向可顯著提高穿刺成功率及減少并發(fā)癥。在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，術(shù)中可以不斷通過頻譜分辨動靜脈，術(shù)后可通過超聲掃描進一步確認穿刺位置，如不慎置入血管外組織亦可及時通過超聲識別。一旦發(fā)生導(dǎo)絲拔出不暢的情況，首先可行血管彩超探查導(dǎo)絲是否滯留在血管內(nèi)，同時可結(jié)合胸腹部X線檢查觀察導(dǎo)絲前端走形情況并請相關(guān)?？茣\協(xié)助拔除，另需注意檢查拔出的導(dǎo)絲是否完整，如有導(dǎo)絲斷裂需進一步檢查殘端位置并請相關(guān)?？铺幚?。骨科股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后遲發(fā)血腫病例分析專題報告股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的一種老年性骨折，其并發(fā)的醫(yī)源性血管損傷是一種少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.21%。醫(yī)源性血管損傷多發(fā)生在股深動脈，其損傷形式主要表現(xiàn)為假性動脈瘤或血腫。臨床常表現(xiàn)為患側(cè)大腿近端腫脹、疼痛和貧血。動脈損傷的癥狀常出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)天至數(shù)周。本研究治療1例股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定，術(shù)后第3個月出現(xiàn)大腿腫脹、疼痛，并發(fā)血腫形成，經(jīng)積極治療，獲得滿意效果。本文結(jié)合治療過程及檢索文獻探討發(fā)生血腫的可能原因，以期加深股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后形成遲發(fā)血腫的認識，為骨科醫(yī)生對類似并發(fā)癥的預(yù)防和診治提供參考。臨床資料患者，男，64歲，主因“從農(nóng)用車摔下致左髖部疼痛伴活動受限2d”入院，既往體健。根據(jù)X線結(jié)果，明確診斷為左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型31-A1.2，Evans-Jensen分型IIA型)（圖1a）。入院時查體可以發(fā)現(xiàn)：左髖部稍腫脹，雙側(cè)足背動脈搏動正常，足趾毛細血管充盈實驗正常。血常規(guī)示：血紅蛋白128g/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白129g/L，紅細胞壓積0.37，凝血無明顯異常。入院后完善術(shù)前檢查，常規(guī)給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓治療至術(shù)前1d。2014年10月19日入院后第4d行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，按照操作步驟逐一進行，手術(shù)常規(guī)在牽引床上進行，患肢適當(dāng)牽引，并輕度內(nèi)收內(nèi)旋，骨折復(fù)位順利，對位對線滿意。術(shù)中未擴髓，出血約150ml，未輸血，手術(shù)時長約25min。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、預(yù)防血栓等治療。術(shù)后第1d復(fù)查血常規(guī)提示：血紅蛋白112g/L，紅細胞壓積31.2%。術(shù)后拍片示：骨折斷端對位對線良好（圖1b）。術(shù)后第18d拆線出院。術(shù)后3個月因左大腿稍腫脹于外院行雙下肢血管彩超檢查示：雙下肢肌間靜脈血栓，給予下腔靜脈濾器置入術(shù)治療，術(shù)后口服華法林。口服華法林3d后左大腿腫脹明顯加重，疼痛劇烈。遂來本院就診（圖1c）。入院體溫36.4℃，血壓96/65mmHg，脈搏132次/min。血常規(guī)示：紅細胞1.83x1012/L，血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積0.17，凝血酶原時間（PT）14.3s，凝血酶原活動度（PT%）66%，纖維蛋白原（FIB）2.48g/L，凝血酶時間（TT）14.2s，部分凝血酶原時間（APTT）33.7s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.32，D-二聚體：1995ng/ml。給予輸血補液等對癥支持治療。入院X線片示：折端愈合佳，有大量異位骨化形成（圖1d）。CT示左股骨粗隆間骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)后，髓針位置佳，左股骨中上段內(nèi)側(cè)見大量斑片狀骨化影，大腿前部肌肉內(nèi)見巨大混雜密度影，邊界清楚，內(nèi)見分隔條狀及弧形影，大小約16cm×14cm(圖1e)。查體見：左髖部外側(cè)陳舊性手術(shù)瘢痕，左大腿前側(cè)18cm×15cm彌漫性腫脹區(qū)，有明顯壓痛，皮溫較高，質(zhì)硬，張力高，邊界尚清楚，移動度差，腫塊內(nèi)上側(cè)可捫及動脈搏動，右足趾活動感覺良好。CTA示：左股動脈第二穿支損傷，有活動性出血（圖1f）。此后患側(cè)大腿疼痛、腫脹逐漸加重，以夜間明顯。入院后第10d行切開探查血腫清除術(shù)（圖1g，1h）。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)提示：紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白111g/L，紅細胞壓積0.34。術(shù)后患側(cè)大腿疼痛明顯減輕，腫脹消退，順利出院。隨訪6個月，患者患肢已無疼痛、無腫脹，患肢功能恢復(fù)良好。討論與文獻綜述大腿動脈分布

股深動脈是髂外動脈的最大分支，外徑5.9mm，也是大腿肌肉的主要供血動脈，向下走行與腘動脈上肌支吻合，其終末支有時稱為第4穿動脈；沿途發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、數(shù)條穿動脈及一些肌支到鄰近肌肉。穿動脈的分支數(shù)量為1支~6支，但通常是3支（55.5%）或4支（26.0%）；依次自股深動脈發(fā)出，因穿大收肌附著部達股后部而得名；各穿支穿過內(nèi)收肌后向后走行，止于股骨嵴。由于各穿支動脈緊貼股骨干，故骨折斷端或手術(shù)操作時易損傷這些穿動脈，且其位置較深而不易控制出血。導(dǎo)致血管損傷的因素

患者自身因素

股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者（年齡>60歲）居多，此類患者基礎(chǔ)疾病較多，如糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等，此類疾病使血管順應(yīng)性下降，脆性增加，彈性下降，在手術(shù)操作過程中更易損傷。骨折塊

血管損傷可由骨折斷裂碎片引起，由鋒利的骨折碎塊破壞股深動脈或其穿支造成，損傷可與骨折同時發(fā)生，也可發(fā)生在骨折復(fù)位或內(nèi)固定術(shù)中。出血可表現(xiàn)為急性、亞急性或遲發(fā)性。本例術(shù)后血腫形成原因可能是小轉(zhuǎn)子附近產(chǎn)生的大量骨痂磨損附近血管，導(dǎo)致血管壁逐漸變薄直至穿孔出血。此類出血速度較慢，形成血腫時間較長，符合遲發(fā)性血腫的發(fā)生特點。醫(yī)源性因素

所有血管損傷病例中，醫(yī)源性損傷占大多數(shù)。這種損傷的可能性貫穿整個手術(shù)操作過程中。復(fù)位：術(shù)中骨折復(fù)位時，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋時，股深動脈距股骨干更近，增加了損傷股深動脈的風(fēng)險。Yang等論證了下肢位置對血管與股內(nèi)側(cè)皮質(zhì)距離的影響：股深動脈位于股骨干內(nèi)側(cè)，當(dāng)下肢處于中立位時，股深動脈與股骨干之間的距離多為2cm；下肢內(nèi)收20°時，兩者距離為1cm；繼續(xù)內(nèi)收20°時，則兩者之間相距僅為0.95cm。為給PFNA主釘導(dǎo)針鉆入留出足夠的操作空間，臨床上常使患者患肢處于內(nèi)收、內(nèi)旋位，尤其是骨盆較寬的女性或者是肥胖患者，此時股骨干與股深動脈距離縮短，遠端鎖釘鉆頭鉆入過深或者過長的遠端鎖釘更易損傷股深動脈。術(shù)中用克氏針、骨膜剝離子等輔助復(fù)位工具對骨折斷端進行輔助復(fù)位時，尤其是將骨折斷端向外、向前復(fù)位時，輔助復(fù)位工具需進入股骨內(nèi)側(cè)或后側(cè)，其尖端可能損傷與股骨干距離較近的股深動脈及其穿支。如股骨內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨折塊較長，延伸至轉(zhuǎn)子下，使用克氏針輔助復(fù)位后需穿入鋼絲進行捆綁，此時易損傷股深動脈穿支。固定：骨折復(fù)位滿意后，開始鉆入主釘導(dǎo)針時，如果導(dǎo)針從股骨內(nèi)側(cè)，尤其是小轉(zhuǎn)子水平以下穿出，有可能損傷股深動脈及其穿支血管，因此鉆入主釘導(dǎo)針時位置不要低于小轉(zhuǎn)子水平。Kim等報告1例PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，因?qū)п樥`入股骨干后方而損傷股深動脈致出血形成血腫。完成主釘置入后，在鉆入頭髓釘導(dǎo)針時，鉆入位置不宜太深，應(yīng)使用C形臂X線機行正、側(cè)位透視，待位置滿意后再繼續(xù)進針。如導(dǎo)針從前側(cè)皮質(zhì)穿出可能會損傷股血管。另外，頭髓釘置入后，打入遠端鎖釘鉆頭前應(yīng)將患肢恢復(fù)至旋轉(zhuǎn)中立位，將肢體從內(nèi)收位恢復(fù)到中立或輕度外展位，使股血管遠離股骨內(nèi)側(cè)。鉆頭突破股骨外側(cè)皮質(zhì)到達內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時，注意控制力度，避免進入過深損傷股深動脈及其穿支；同時選擇合適長度的遠端鎖釘，釘尖突出股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長度應(yīng)控制在5mm左右，過長的遠端鎖釘可能對股深動脈及其穿支造成慢性磨損，進而形成遲發(fā)性血腫。臨床表現(xiàn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后發(fā)生血腫時，通常表現(xiàn)為患側(cè)大腿持續(xù)性腫脹、疼痛，伴或不伴有麻木、皮下出血或不明原因的貧血，或因皮膚張力過大而發(fā)生壞死，應(yīng)懷疑股深動脈損傷的可能。但是上述癥狀出現(xiàn)的類型和時間差別很大，快的在術(shù)后幾小時出現(xiàn)，最慢的在術(shù)后2年才出現(xiàn)。如果血腫破裂，則可能導(dǎo)致失血性休克，故應(yīng)早做診斷。檢測及治療

術(shù)后血腫的檢測方法包括多普勒超聲、CT血管造影、MRI、MRA。多普勒超聲靈敏度為94%~97%，便攜、快速，并可選擇介入治療,如引導(dǎo)壓迫凝血酶或膠原注射。CT血管造影是一種快速、無創(chuàng)的檢測動脈損傷的方法，靈敏度和特異性高。血管造影可以從主干到分支逐一檢查，是目前大多數(shù)學(xué)者推薦的檢測方法。此外，經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)也是一種可選擇的治療方式。近年來，有報道稱術(shù)后血腫治療主要取決于其位置和大小。即小的無癥狀病變可觀察4周~6周，預(yù)期可自行恢復(fù)。較大的（>3cm）有癥狀的病灶，可在超聲引導(dǎo)下壓迫、注射凝血酶、線圈栓塞或行開放手術(shù)修復(fù)。本例患者因其術(shù)后復(fù)查就診不夠及時，大腿腫脹非常嚴重，肌肉受壓迫變性，切開清除大量血腫，解除壓迫，同時尋找出血點，但未發(fā)現(xiàn)明顯出血點。本文通過病例報道，初步探討醫(yī)源性血管損傷致遲發(fā)血腫形成的危險因素、臨床表現(xiàn)、診治及轉(zhuǎn)歸。術(shù)中應(yīng)操作輕柔，避免損傷股骨周圍軟組織，盡可能減少醫(yī)源性血管損傷。術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢情況，遇有不明原因患側(cè)大腿腫脹、疼痛，應(yīng)考慮血管損傷的可能，及早檢查治療，改善預(yù)后，避免給患者帶來不必要的損失。骨科股骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合病例分析股骨遠端骨折是指距離股骨髁關(guān)節(jié)面連線9cm以內(nèi)的骨折，其占股骨骨折的3%~6%，占全身骨折的0.4%。股骨遠端骨折中約85%的患者為老年患者，多見于低能量損傷，其余患者以高能量損傷、多發(fā)傷為主。手術(shù)治療已成為股骨遠端骨折的首選治療方案，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是最常用的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、有利于患者康復(fù)等優(yōu)點。然而，股骨遠端骨折的愈合率并沒有隨著鎖定鋼板的普及而得到明顯提高，術(shù)后因骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等需要再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。筆者采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨治療1例股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合，取得良好效果，報道如下。病例報道患者，男，48歲，因“車禍致右大腿下段腫痛、畸形、活動受限3h”于2018-01-25入院，7個月前因右脛骨上段非骨化性纖維瘤行右脛骨上段病灶清除、骨水泥注入、內(nèi)固定手術(shù)?；颊叻裾J高血壓、糖尿病史，每日吸煙10~15支，不飲酒。查體可見右大腿中下段腫脹畸形明顯，右下肢血運、感覺未見明顯異常。右膝關(guān)節(jié)活動度因疼痛未檢查。X線片顯示右股骨中下段粉碎性骨折，根據(jù)AO/OTA分型為33-A3.3型（圖1）。完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，于2018-01-28在硬腰聯(lián)合麻醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者遵醫(yī)囑避免負重但未戒煙，分別于術(shù)后2個月、5個月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定在位?；颊哂?018-11-01自行扶拐下床時突然感覺右大腿疼痛不適、活動受限，來院復(fù)查X線片顯示右股骨鋼板斷裂，右股骨下段再次骨折（圖2）。于2018-11-17在硬腰聯(lián)合麻醉下取出鋼板，復(fù)位骨折并更換鋼板內(nèi)固定，取髂骨植骨，術(shù)后1周出院，患者遵醫(yī)囑戒煙、嚴格臥床，分別于術(shù)后2個月、10個月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定在位。患者于2019-08-22臥床行右下肢功能鍛煉時再次出現(xiàn)右大腿疼痛不適、活動受限，入院后X線片與CT片顯示右股骨骨折術(shù)后鋼板再次斷裂（圖3）?；颊咴俅斡?019-08-30進行手術(shù)，原手術(shù)切口取出斷裂的鋼板，清除骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，2枚Schanz釘分別置入骨折遠端與近端撐開矯正力線，透視下確認患側(cè)力線良好并與健側(cè)對比，然后將1塊鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，鋼板兩端分別置入3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘以維持力線并抵抗旋轉(zhuǎn)。逆行置入長度、直徑合適的髓內(nèi)釘，擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)收集擴髓骨并植入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)后繼續(xù)囑患者避免負重、戒煙，術(shù)后5個月復(fù)查X線片可見骨折已基本愈合（圖4）。討論非關(guān)節(jié)內(nèi)的股骨遠端骨折常用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，然而骨折不愈合已成為此類手術(shù)最常見的并發(fā)癥。早期文獻報道股骨遠端骨折外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率低于6%，而近期研究發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的發(fā)生率升高至17%~21%。導(dǎo)致股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率升高的原因有很多，文獻報道除了全身因素（如糖尿病、吸煙等）以外，還有局部因素，如鋼板螺釘使用是否合理（鋼板長度應(yīng)為骨折長度的3倍，螺釘數(shù)量和鋼板釘孔數(shù)量比值應(yīng)為0.4~0.5）、是否獲得較為良好的骨折復(fù)位（內(nèi)外翻角度不超過5°）、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否存在缺損。另一篇回顧性綜述分析了1380例股骨遠端骨折，提出導(dǎo)致骨折不愈合發(fā)生的因素主要包括醫(yī)源性因素和患者因素，其中醫(yī)源性因素包括不銹鋼鋼板的使用、鋼板工作距離短、開放手術(shù)、螺釘固定密度高、使用純鎖定鋼板等，而患者因素則包括肥胖、開放骨折、粉碎骨折、骨折合并感染。綜合上述文獻總結(jié)股骨遠端骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后容易發(fā)生骨折不愈合的原因：①外側(cè)入路對股骨遠端和下段外側(cè)骨折顯露充分且復(fù)位較容易，但對內(nèi)側(cè)顯露不充分，內(nèi)側(cè)粉碎性骨折往往復(fù)位困難、復(fù)位軸線不滿意，骨折愈合時間自然延長；②鎖定鋼板位于股骨外側(cè)屬于偏心固定，而鈦合金材料彈性模量較低，鋼板側(cè)骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應(yīng)力相對較小，而鋼板對側(cè)（股骨內(nèi)側(cè)）骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應(yīng)力相對較大，在內(nèi)側(cè)粉碎、缺乏支撐情況下僅靠外側(cè)鋼板固定的抗壓、抗彎曲強度存在不足，容易發(fā)生鋼板螺釘松動或斷裂。仔細分析本例第1次手術(shù)失敗原因，雖然患者術(shù)后仍有吸煙、未遵醫(yī)囑而部分負重等情況，但仍存在醫(yī)源性因素：①術(shù)后股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在明顯結(jié)構(gòu)性缺損，且缺損長度>2cm；②鋼板放置位置欠佳，近端鋼板偏前導(dǎo)致部分螺釘固定效果不佳，而且螺釘固定密度高（鎖定螺釘置入數(shù)量為13枚，鋼板螺釘釘孔數(shù)量為17，比值為0.76）、鋼板工作距離短；③術(shù)中因為透視范圍限制，未