臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院侯艷秋

臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容

內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)……診斷學(xué)外科學(xué)基礎(chǔ)……外科總論影像診斷學(xué)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3診斷學(xué)癥狀診斷（symptomaticdiagnosis）體格檢查（Physicalexamination）實驗室檢查

(laboratoryexamination)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3影像診斷學(xué)放射診斷介入診斷超聲診斷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3臨床思維方法與診斷步驟（一）調(diào)查研究，收集材料

真實性、系統(tǒng)性、完整性（二）規(guī)納分析，形成印象（三）臨床實踐，明確診斷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3

病歷及其重要性臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成的醫(yī)療工作記錄。病歷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3病歷的重要性是對病人疾病的診斷、治療、護理以及預(yù)后估計的重要依據(jù)。反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料。法律依據(jù)，具有法律效力。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3病歷組成入院記錄疑難、危重病例討論病程記錄各種同意書轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄醫(yī)患溝通記錄會診記錄護理記錄手術(shù)記錄出院記錄手術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄死亡記錄、討論門診病歷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3問診

Inquiry臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3問診的五個基本要素靜聽（Audition）評價（Evaluation）詢問（Inquiry）觀察（Observation）理解（Understanding）臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3問診態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述。根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如端坐呼吸，持續(xù)性腹痛等（病歷寫作術(shù)語）。讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3問診判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性。詢問出完整的病史資料，抓住重點，深入追詢，盡量引證核實觀察病人的面容表情、姿勢，注意體態(tài)語言。領(lǐng)會病人關(guān)注的問題，對疾病的看法及對診斷、治療的期望等臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3入院記錄姓名民族年齡職業(yè)性別住址婚否病史敘述者籍貫入院日期記錄日期臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3入院記錄主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)和生育史家族史臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3主訴(chiefcomplaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每一癥狀持續(xù)時間。要簡明精練，除特殊情況一般不用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。字?jǐn)?shù)加標(biāo)點控制在20字內(nèi)。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3主訴右上腹痛半天。神志不清1小時。頭昏1月，加重伴發(fā)熱2天。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3現(xiàn)病史(historyofpresentillness)起病情況：發(fā)病時間、緩急、可能的病因和誘因、前驅(qū)癥狀。主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀：特別是與主要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。診療經(jīng)過。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3現(xiàn)病史與現(xiàn)病有直接關(guān)系的病史。如存在兩個以上不相關(guān)的疾病，現(xiàn)病史則可分段敘述。應(yīng)客觀記錄，不能主觀臆測。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3過去史（既往史）pasthistory一般健康情況曾患疾病，包括傳染?。ň唧w）外傷手術(shù)史（具體）預(yù)防接種史藥物或其他過敏史系統(tǒng)回顧臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3過去史（既往史）系統(tǒng)回顧：（reviewofsystems）呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝運動系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3個人史（Personalhistory）

出生、居留（特別是傳染病流行地區(qū)及接觸情況）職業(yè)、工作條件生活習(xí)慣與嗜好婚姻史冶游史月經(jīng)、生育史足月分娩數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)數(shù)－存活數(shù)

行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)時間（Lmp)或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期天數(shù)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3家族史(familyhistory)雙親、兄弟姊妹及子女健康情況有否有傳染性疾病、遺傳性疾病等

臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3

姓名民族年齡職業(yè)性別住址婚否病史敘述者籍貫入院日期記錄日期主訴現(xiàn)病史既往史包括系統(tǒng)回顧個人史包括婚姻史、月經(jīng)和生育史家族史體格檢查

T:p:R:BP:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

初步診斷：簽名臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3主訴：咳嗽6周，加重伴咯血1周?，F(xiàn)病史：

患者6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳，咳少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治。3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，痰變粘稠，并漸有發(fā)熱、畏寒，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片示左上肺炎，用青霉素靜滴（量不詳）1周無效。2周前咳嗽更頻，咳大量黃濃痰，胸痛，發(fā)熱亦漸升高伴氣喘。一周前痰中帶血，繼有三日咯鮮紅色血，每天約10-20ml，今來本院門診擬“肺膿腫”可能收住入院?；疾∫詠砘颊呔癫?，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃、量少。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3

癥狀（symptom)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3癥狀學(xué)（symptomatology)

廣義的癥狀也包括體征癥狀（symptom）是病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺或病態(tài)改變。體征（sign）是醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3主要癥狀發(fā)熱咳嗽、咯血呼吸困難、紫紺心悸、胸痛嘔血、便血黃疸水腫意識障礙臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱(fever)

正常人體溫：36~37℃

口腔溫度：36.3~37.2℃

腋窩體溫：36~37℃

肛門內(nèi)體溫：36.5~37.7℃臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)，當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時,體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱機制外源性致熱源內(nèi)源性致熱源臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱病因與分類感染性發(fā)熱

各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：心肌梗塞;腫瘤抗原抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：腦出血、中暑臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱的分度低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期驟升型：體溫幾小時內(nèi)達(dá)39~40℃或以上，如瘧疾。

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3發(fā)熱的臨床過程及特點（2）高熱期

體溫達(dá)高峰后保持一定時間（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如肺炎。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3熱型(fevertype)

發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。有稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、回規(guī)熱及不規(guī)則熱等。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3稽留熱體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3稽留熱

臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3馳張熱體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3馳張熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3間隙熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3間隙熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3咳嗽(cough)

是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3咳嗽（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）(支擴、肺膿腫、腫瘤等)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3咯血（hemoptysis）

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。

咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml

大量咯血：＞500ml或一次咯血300~500ml臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3呼吸困難(dyspnea)

患者自覺空氣不足、呼吸費力

呼吸頻率、深度、節(jié)率改變張口呼吸端坐呼吸紫紺(cyanosis)

輔助呼吸肌參加活動臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3呼吸困難病因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液病性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3紫紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。分類中心性紫紺：全身性的，皮膚溫暖周圍性紫紺：肢體末梢，皮膚發(fā)涼混合性紫紺：兩者并存臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3心悸與胸痛心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動的不舒適感。胸痛(chestpain)是由于胸部疾病或其他部位的病變所致的疼痛感。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3嘔血與便血嘔血(hematemesis)：指屈氏韌帶以上的上消化道急性出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血(hematochezia)：指消化道出血，血液從肛門排出，大便帶血或全為血便。隱血便(stoolwithoccultblood)：糞便顏色無改變，隱血試驗陽性，出血每日少于5ml

。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶.

從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸空腸曲.屈氏韌帶臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3黃疸（jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素值為17.1μmol/L，其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/L，非結(jié)合膽紅素13.68μmol/L。膽紅素在17．1～34．2μmol/L，臨床不易察覺稱隱性黃疸。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（結(jié)合膽紅素）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%～20%）膽紅素

|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%～85%UDPUDPGA臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3實驗室檢查總膽紅素結(jié)合膽紅素……直接膽紅素非結(jié)合膽紅素……間接膽紅素臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3黃疸分類按病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸……間接膽紅素升高為主肝細(xì)胞性黃疸……兩者均升高膽汁淤積性黃疸……直接膽紅素升高為主

先天性非溶血性黃疸臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-病歷3水腫（edema)是指人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織