1慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理長橋街道基本情況社區(qū)特點(diǎn)：1985年成立，屬居住型社區(qū)轄區(qū)面積：5.87平方公里；占全區(qū)面積的10.69%常住人口：10萬人；占全區(qū)常住人口的12.4%流動(dòng)人口：2.6萬長橋街道公共健康中心居委會數(shù)：32個(gè)總戶數(shù)：34126戶期望壽命：82.03歲男性：79.22歲女性：85.05歲3慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理轄區(qū)單位情況：學(xué)校：12所中小學(xué)；10所托幼機(jī)構(gòu)；5所中專職校；單位：上海中學(xué)；上海植物園；長橋水廠醫(yī)院：無二、三級醫(yī)院、專科醫(yī)院長橋街道基本情況西南文化藝術(shù)中心上海植物園4慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理服務(wù)對象情況服務(wù)人口數(shù)：戶籍人口87584人；外來人口26000人男女比例為：1.01：160歲以上老人：20362人，占總?cè)丝诘?3.4%80歲以上老人：3855人，占總?cè)丝诘?.43%育齡婦女：18915人，占總?cè)丝诘?1.74%0～6歲兒童數(shù)：3320人，占總?cè)丝诘?.81%殘疾人：1994人，占總?cè)丝诘?.29%“中心”基本情況5慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理信息管理建立基于健康檔案的社區(qū)信息化，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生信息動(dòng)態(tài)管理借助區(qū)信息共享交互平臺，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享全程就診一次性收費(fèi)門診和病房電子病史“中心”基本情況6慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理基本醫(yī)療服務(wù)，居民依賴度高

2010年對轄區(qū)內(nèi)居民健康監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：選擇到中心/站點(diǎn)就診的居民達(dá)45.49%，

徐匯區(qū)平均：36%7慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2009年1-12月門診人次與去年同期比增長11%2010年1-12月門診人次與去年同期比增長4.1%2008、2009、2010年門診人次基本醫(yī)療服務(wù)，居民依賴度高8慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2009年1-12月業(yè)務(wù)收入與去年同期比增長6.2%2010年1-12月業(yè)務(wù)收入與去年同期比增長5.6%2008、2009、2010年業(yè)務(wù)收入基本醫(yī)療服務(wù)，居民依賴度高9慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理社區(qū)健康管理

重點(diǎn)圍繞社區(qū)三大人群：老人、婦女、兒童將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，開展個(gè)體與群體健康管理。10慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理社區(qū)診斷11慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理作用摸清本社區(qū)慢病的基本情況找出本社區(qū)優(yōu)先要解決的健康問題12慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理社區(qū)診斷健康管理的基礎(chǔ)工作長橋社區(qū)人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢長橋社區(qū)的人文、社會環(huán)境長橋社區(qū)的健康狀況長橋社區(qū)的居民疾病譜長橋社區(qū)影響健康的主要危險(xiǎn)因素及順位長橋社區(qū)重要死亡原因順位社區(qū)資源和環(huán)境支持系統(tǒng)的現(xiàn)況機(jī)構(gòu)資源、經(jīng)濟(jì)資源、人力資源13慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2000~2010年長橋街道戶籍人口

期望壽命14慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2010年長橋社區(qū)60歲以上居民

活動(dòng)能力自我評價(jià)年齡組基本生活能力缺損率（%）

基本社會能力缺損率（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)60-1.11.91.51.94.13.065-3.22.83.04.350.04.770-4.06.05.15.313.19.575-6.214.410.414.724.419.780-17.820.719.431.640.036.285-37.539.538.656.762.660.290-38.761.252.567.781.676.3合計(jì)7.511.59.6

13.020.116.7標(biāo)化率6.811.09.0

11.819.115.615慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2010長橋社區(qū)居民高血壓

患病率和血壓異常率年齡組高血壓患病率（%）

血壓異常（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)15-0.70.80.82.00.21.130-2.91.72.35.42.03.540-10.79.410.010.27.08.550-25.734.730.211.98.310.060-46.456.551.414.69.612.170-56.063.960.114.311.913.080-47.350.348.912.915.314.3合計(jì)25.530.828.2

10.07.38.616慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2010年長橋社區(qū)居民糖尿病

患病率和血糖異常率年齡組糖尿病患病率（%）

血糖異常率（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)15-0.210.290.250.190.200.2030-0.650.470.560.800.980.9040-3.062.312.682.460.711.5550-7.8510.239.022.372.072.2160-15.1421.2118.133.562.793.1770-20.6926.6823.823.253.473.3680-14.6017.4516.151.694.463.26合計(jì)8.2710.869.57

2.071.962.0117慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理長橋社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平長橋社區(qū)上海市全國健康素養(yǎng)人口7.15%6.97%6.48%基本知識和理念素養(yǎng)人口17.92%健康生活方式和行為人口7.82%基本技能人口23.17%18慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2010長橋社區(qū)居民吸煙和飲酒情況吸煙與飲酒指標(biāo)長橋社區(qū)全國城市全國城鄉(xiāng)男性女性合計(jì)現(xiàn)吸煙率（%）37.01.218.222.525.1吸煙者戒煙率（%）13.439.715.310.07.8開始吸煙年齡（歲）22.830.123.121.621.6平均吸煙量（支/日）14.411.214.315.617.9半年內(nèi)每周飲酒率（%）16.21.98.81~2次飲酒率5.71.03.33.83.9至少三次飲酒率（%）10.40.95.56.88.6半年內(nèi)過量飲酒率（%）16.01.014.2

19慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2010年長橋社區(qū)居民鍛煉情況運(yùn)動(dòng)和鍛煉長橋社區(qū)全國城市全國城鄉(xiāng)男性女性合計(jì)半年內(nèi)經(jīng)常鍛煉比例（%）47.144.946.049.621.9半年內(nèi)每周鍛煉次數(shù)（%）不足一次52.955.154.050.178.11~2次15.814.415.112.25.73~5次10.710.910.812.56.1至少6次20.619.620.124.910.1每次平均鍛煉時(shí)間（分鐘）55.253.354.254.247.0鍛煉至少微汗的比例（%）60.956.358.7每次有21.113.417.5多數(shù)有15.915.815.9偶爾有23.927.125.3

20慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2010年長橋社區(qū)居民BMI超標(biāo)比例年齡組體重超重率（%）

肥胖率（%）男性女性合計(jì)

男性女性合計(jì)15-18.85.212.210.62.46.630-26.213.919.415.33.48.840-31.719.825.612.77.610.050-30.627.829.111.111.111.060-31.129.130.114.513.614.070-29.324.026.411.315.213.480-26.121.123.312.510.411.2合計(jì)27.620.824.1

12.26.310.7標(biāo)化率26.517.722.0

12.37.59.821慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理長橋街道居民膳食每日平均攝入量與國家推薦攝入量對比

每日平均攝入量（克）國家推薦攝入量（克）谷類、薯類259.1250-400蔬菜類246.7300-500水果類86.5200-400畜禽肉類137.6250-75魚蝦類82.1350-100蛋類40.625-50奶類及制品97.6300大豆類及堅(jiān)果30.530-50油28.925-30鹽13.2622慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理生活飲用水2010年生活飲用水監(jiān)測：出廠水檢測指標(biāo)合格率98.5%；管網(wǎng)水檢測指標(biāo)合格率為98.9%；二次供水檢測指標(biāo)合格率為99.1%23慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理空氣根據(jù)區(qū)環(huán)境監(jiān)測資料顯示：2010年室外空氣臭氧為0.038mg/m3；2.5微米粒徑可吸入顆粒物（PM2.5）年平均濃度0.033mg/m3；24慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2003－2010年長橋社區(qū)

影響健康主要危險(xiǎn)因素分析（男性）危險(xiǎn)因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不參加體育鍛煉91.1582.7785.5585.5545.7440.2340.1052.90吸煙44.0546.7043.6743.6746.9042.6141.2737.00超重38.6143.8238.4538.4526.0127.2230.2124.10膳食結(jié)構(gòu)不良25.6733.1236.7236.7216.8017.1018.9219.36肥胖17.3120.8120.1020.106.807.108.2012.2飲酒5.626.135.835.8317.7318.6221.2321.3825慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2003－2010年長橋社區(qū)

影響健康主要危險(xiǎn)因素分析（女性）危險(xiǎn)因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不參加體育鍛煉87.0382.3583.8773.1344.0739.6137.2635.61超重31.4631.4140.9823.7816.1912.1113.2214.16膳食結(jié)構(gòu)不良30.5030.5031.0132.6014.9415.2320.3121.23肥胖13.3513.3219.4716.936.526.177.167.62吸煙0.811.010.940.801.051.021.000.97飲酒0.060.060.830.410.630.680.720.7326慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理吸煙不參加體育鍛煉超重膳食結(jié)構(gòu)不合理不參加體育鍛煉膳食結(jié)構(gòu)不合理超重肥胖影響男性健康的主要因素影響女性健康的主要因素

健康管理的任務(wù)是針對這些情況，指導(dǎo)社區(qū)居民加強(qiáng)體育鍛煉，控?zé)熂昂侠盹嬍车取?7慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2006年~2010年長橋社區(qū)慢性病

患病情況28慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理長橋社區(qū)高血壓、糖尿病患者核實(shí)情況病種合計(jì)死亡人戶分離其他實(shí)際人數(shù)愿意參加參加率(%)高血壓19227605195572715940746846.85糖尿病61362766893524819246951.23合計(jì)253638812644107920759993747.8629慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理慢性病關(guān)愛家園（健康管理平臺）30慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

突出一個(gè)理念打造一個(gè)平臺（一）（二）組建一支隊(duì)伍建立一份檔案（三）（四）

轉(zhuǎn)變一個(gè)模式（五）31慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理32慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理“防治結(jié)合、關(guān)愛在家”，為慢性病患者提供溫馨、連續(xù)、個(gè)性化綜合服務(wù)突出一個(gè)理念33慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

“關(guān)愛家園”建筑面積280平方米，設(shè)有健康關(guān)愛室、專家指導(dǎo)室、中醫(yī)關(guān)愛室、心理關(guān)愛室、保健關(guān)愛室、康復(fù)咨詢室、健康教育室打造一個(gè)平臺34慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理35慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理健康咨詢室健康教育室36慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理保健關(guān)愛室心理關(guān)愛室37慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理交流室專家指導(dǎo)室38慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理中醫(yī)關(guān)愛室39慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理中心醫(yī)護(hù)人員(82人)三、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家（40人）科研機(jī)構(gòu)企業(yè)社區(qū)（居委）志愿者慢病患者及其家屬志愿者（80人）組建一支隊(duì)伍40慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

建立具有慢性病管理特色健康檔案，對長橋社區(qū)前十位慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、腫瘤、胃炎、冠心病、腦卒中、膽結(jié)石、慢性肺部疾病、腰、頸椎?。﹦?dòng)態(tài)管理。建立一份檔案41慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理社區(qū)基地患者及家屬社區(qū)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變一個(gè)模式社區(qū)志愿者醫(yī)學(xué)院校科研機(jī)構(gòu)企業(yè)慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理二、三級醫(yī)院42慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理專家指導(dǎo)邀請市腫瘤醫(yī)院、中山、瑞金醫(yī)院、市一、市六、市八、龍華醫(yī)院專家大華醫(yī)院?？茍F(tuán)隊(duì)與中心全科團(tuán)隊(duì)組成慢病管理鏈為社區(qū)慢性病患者提供健康咨詢、健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)、健身交流、康復(fù)培訓(xùn)等43慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理專家專科專病防治及咨詢營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)醫(yī)患心理溝通交流疏導(dǎo)各類專題講座44慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理病友上網(wǎng)瀏覽及互動(dòng)中醫(yī)體質(zhì)測試及干預(yù)建立個(gè)人慢性病健康檔案45慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理46慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

1、系統(tǒng)化：整合社會資源（二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家、科研機(jī)構(gòu)、企業(yè)）及社區(qū)資源（醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)志愿者、患者家屬、患者）用于慢性病綜合管理。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的介入解決了部分難治、難控的慢性病患者轉(zhuǎn)診不到位的問題，可以在社區(qū)得到適合該患者的個(gè)性化的管理方案。做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不均，但服務(wù)均等。47慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理2、規(guī)范化：變?nèi)漆t(yī)生按分組定期隨訪的模式，為系統(tǒng)的、連續(xù)的、全程的聯(lián)動(dòng)式綜合管理模式。引入家屬監(jiān)督管理，改變分組管理中重“知、信”輕“行”的問題，真正的做到“知、信、行”并，做到規(guī)范化管理。48慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理3、長效化：通過建立“慢性病關(guān)愛家園”隨訪管理，改變以往的上門隨訪管理，變“我要管理”為“要我管理”，提高依從性，實(shí)現(xiàn)長效化。49慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理應(yīng)用效果一、高血壓、糖尿病患者管理和控制水平提高年份建卡數(shù)管理率（%）重點(diǎn)對象人數(shù)重點(diǎn)對象規(guī)范管理率（%）重點(diǎn)對象血壓控制率（%）2007年217616.13217686.2373.692008年351825.7210280.7889.572009年610244.95263987.4188.832010年750054.07536293.2282.93長橋社區(qū)高血壓患者管理情況50慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

長橋社區(qū)糖尿病患者管理情況年份管理人數(shù)管理率（%）規(guī)范管理率（%）血糖控制率（%）2007年2694.9564.7145.452008年61811.1786.7479.252009年92916.8884.8783.722010年108620.4783.6282.62應(yīng)用效果51慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理高血壓管理對象的自我管理比例2008年的12.31%提高到2010年的37.62%糖尿病管理對象的自我管理比例2008年的11.53%提高到2010年的58.95%應(yīng)用效果二、慢性病患者自我管理的能力得到了提高

52慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

根據(jù)測算，用于慢性病隨訪的時(shí)間由原來的平均10分鐘/次/人，下降到目前的平均5.8分鐘/次/人。應(yīng)用效果三、慢性病管理效率得到提升

53慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

改善了醫(yī)患關(guān)系。通過“慢性病關(guān)愛家園”，結(jié)合慢性病患者在家園就診，我們直接影響慢性病患者的健康危險(xiǎn)因素，提出具有針對性的指導(dǎo)意見，有效的緩和了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者的信任度和依從性，發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員健康“守門人”的作用。應(yīng)用效果四、慢性病管理提高了患者的信任度

54慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理

并在社區(qū)慢性病關(guān)愛家園進(jìn)行了應(yīng)用，從而開拓了慢性病管理的新局面。目前已經(jīng)通過慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估軟件對584名慢性病患者個(gè)人現(xiàn)存健康風(fēng)險(xiǎn)和未來五年主要疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，并提出相應(yīng)改善建議的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。應(yīng)用效果五、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估軟件開發(fā)形成

55慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理接待22個(gè)省市122批,1850人次接待美國、瑞典3個(gè)國家9批，42人次慢性病關(guān)愛家園應(yīng)用效果56慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理在“第六屆中國健康產(chǎn)業(yè)論壇/中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會第三屆年會暨中國健康產(chǎn)業(yè)博覽會”上進(jìn)行交流。在“第七屆中國健康產(chǎn)業(yè)論壇/中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會第四屆年會暨中國健康產(chǎn)業(yè)博覽會”上專題交流。中華醫(yī)學(xué)會上海健康管理分會第一屆年會交流應(yīng)用效果57慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理《社區(qū)慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理》項(xiàng)目2010年獲徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)獎(jiǎng)2011年獲第九屆上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理58慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合管理美國高血壓協(xié)會主席學(xué)術(shù)報(bào)告廳共開展國內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告29次59慢性病聯(lián)動(dòng)式綜合