麻醉科晉升副主任（主任）醫(yī)師小兒胃內(nèi)異物取出術(shù)麻醉病例報告專題分析患兒，女，3歲2個月，身高90cm，體質(zhì)重12kg。因飯后4h、進食水果1.5h后誤吞金屬磁性棒入院，擬行氣管插管全身麻醉下胃內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)前禁食3h，放射科X線光機定位確認胃內(nèi)異物。麻醉誘導：在麻醉誘導室開放外周靜脈，同時將七氟烷揮發(fā)罐調(diào)至8%、新鮮氣流量5L/min預充回路。將患兒抱入手術(shù)間，指脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)護，將回路輸出口連接面罩（下至頦、上達鼻梁）蓋住患兒口鼻處，靜脈緩慢注射丙泊酚12mg，患兒密閉呼吸2min后，將七氟烷揮發(fā)罐調(diào)至3%，新鮮氣流量調(diào)至2L/min，靜脈注射瑞芬太尼40μg，使用易安視頻喉鏡引導順利插入ID4.5套囊氣管導管，插管深度14cm（門齒），套囊注氣，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨1.5mg，接呼吸機行容量控制呼吸：潮氣量120mL，通氣頻率16次/min。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷（呼出七氟烷濃度維持在2.3%～2.7%），手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼0.05mg，術(shù)中氣道壓力維持在13~16cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。術(shù)中輸注5%葡萄糖注射液200mL，地塞米松2.0mg加入補液中靜脈滴注。術(shù)中管理：氣管插管完成后使用膠帶固定，置入咬口，患兒仰臥，頭高位左側(cè)傾斜35°，胃鏡下見胃內(nèi)食糜（未消化的水果）集聚成團，異物鉗探查異物失敗；兩次各注入150mL生理鹽水稀釋食糜，反復多次取出食物殘渣，吸出殘余液體，異物鉗探查異物，在食糜底部發(fā)現(xiàn)異物并鉗夾取出，為規(guī)則磁性金屬棒，長3cm，直徑1.5mm，兩頭光整。手術(shù)全程108min。胃內(nèi)反復抽吸減壓、充氣（CO2）增壓膨胃，見胃壁毛細血管擴張，部分黏膜下血管破裂出血（開啟藍屏功能顯示）；手術(shù)開始后30min，呼氣末二氧化碳（PetCO2）持續(xù)升高，最高達到63mmHg（1mmHg=0.133kPa），暴露患兒腹部，膨?。粫和Ｊ中g(shù)，抽吸胃內(nèi)余氣，手控呼吸，PetCO2緩慢下降至53mmHg，重新開始手術(shù)，控制二氧化碳充氣壓力，PetCO2維持在48~53mmHg，術(shù)畢氣管拔管前PetCO2恢復至46mmHg，腹部膨隆未見明顯消退。手術(shù)結(jié)束后10min清醒拔管，術(shù)后2h患兒腹部不適，嘔吐少量胃內(nèi)容后緩解。術(shù)后4h進流質(zhì)，6h恢復正常飲食，術(shù)后第1天、第2天咽喉稍有不適，術(shù)后3d出院。討論氣管插管全身麻醉是小兒上消化道異物取出術(shù)的最佳麻醉選擇?；純哼M食后4h、進食水果后1.5h誤吞異物，對于術(shù)中花費大量時間清理食糜和探查異物的估計不足，手術(shù)醫(yī)師一度要求在胃鏡室實施靜脈麻醉進行異物取出術(shù)，麻醉醫(yī)師堅持要求在手術(shù)室進行氣管插管全身麻醉，安全、有效地完成手術(shù)，否則，可能出現(xiàn)難以控制的危險局面。內(nèi)鏡下鉗取異物是小兒消化道異物非外科手術(shù)的首選治療途徑。丙泊酚、芬太尼靜脈麻醉是目前臨床普遍采用的麻醉方法，但是存在術(shù)中體動、咽喉部反射不能完全消除，影響術(shù)者操作；患兒容易發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥，必要時需要終止操作；如果面罩輔助呼吸，可能導致意外發(fā)生，除了加強術(shù)中監(jiān)護與管理，采用氣管插管全身麻醉是更加安全、可靠的選擇。尤其是小兒特殊類型食管異物或者電池類食管異物，病情復雜，可能需要使用硬質(zhì)食管鏡、Tolary導管取出異物或者使用抓鉗、網(wǎng)籃、圈套器、透明帽、異物袋等器具，還要對黏膜創(chuàng)面、潰瘍進行處理，操作更精細、復雜，必須時采用氣管插管全身麻醉。靜脈麻醉下小兒上消化道異物取出，術(shù)前需要禁食3～6h。但是異物誤吞時間或者異物滯留時間與損害部位、損害程度密切相關(guān)。電池（紐扣電池、圓筒電池）誤吞2h后就能造成食管黏膜損傷、出血，可以進展為食管周圍炎、食管穿孔、食管氣管瘺，必須進行急診處理。因而，除了確切可以從腸道排出，幾乎所有的上消化道異物都要求盡早取出，在不能確認患兒胃腸道排空情況下，氣管插管全身麻醉是小兒上消化道異物取出術(shù)麻醉方法的不二選擇。本例屬于金屬異物，容易沉于胃底，無法隨胃蠕動進入腸道排出，長時間滯留引起胃黏膜損傷、出血與穿孔；該金屬磁性棒長3cm，也容易在十二指腸滯留，如果受到體表金屬紐扣等影響，容易發(fā)生嵌頓、梗阻和穿孔，更應(yīng)盡早取出。小兒上消化道異物取出術(shù)全身麻醉管理：由于胃內(nèi)異物被食物覆蓋，在取出異物之前需要花費大量時間清理胃內(nèi)容物，每次操作需要進鏡、退鏡，反復刺激咽喉與食管入口，增加分泌物和反流誤吸概率，如果患兒躁動，有誘發(fā)喉痙攣可能；手術(shù)全程麻醉醫(yī)師用食指和拇指對捏氣管導管制動，避免胃鏡出入食管時拖拽氣管導管，引起氣管導管上、下位移和氣管黏膜水腫。術(shù)前、術(shù)后分別靜脈滴注地塞米松2mg，有效緩解咽喉、聲門及食管水腫，患兒術(shù)后第1天、第2天有咽部不適，五官科檢查未見明顯充血、水腫，術(shù)后第3天出院。為了有足夠的手術(shù)操作空間，需要不間斷、長時間胃內(nèi)二氧化碳充氣，除了食管、胃腔擴張，還有十二指腸、小腸擴張脹氣，表現(xiàn)為患兒腹部膨隆，腹內(nèi)壓增高，患兒呼吸、循環(huán)抑制，回心血量下降，機械通氣氣道壓力升高，二氧化碳吸收增加、排出受限，PetCO2持續(xù)升高，甚至威脅患兒生命?？刂贫趸甲鈮毫Γ煜ば何盖恍螒B(tài)特征，避免胃腔內(nèi)壓力過高，間斷排出或抽吸胃內(nèi)過多積氣，必要時暫停手術(shù)，手控呼吸，將PetCO2下降至安全區(qū)間。二氧化碳腸道積氣排出緩慢，術(shù)后患兒腹部不適，部分腸道積氣逆行進入胃腔，嘔吐后腹脹緩解。同時，提醒麻醉醫(yī)師，術(shù)中選擇短效、易代謝的麻醉藥物，促使術(shù)后盡早清醒、徹底清醒，防止蘇醒期嘔吐、誤吸。對術(shù)中出現(xiàn)PetCO2的異常升高，必須保持高度警覺，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的上消化道穿孔，積極清理、封閉創(chuàng)面。采用保留自主呼吸的潮氣量法或肺活量法七氟醚快速誘導氣管插管技術(shù)是目前推薦并被臨床普遍采納的方法；七氟烷由于血氣分配系數(shù)低，起效快，代謝時間短，氣道刺激性小，是普遍用于小兒外科手術(shù)的吸入麻醉誘導劑；聯(lián)合使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片受體激動劑，能夠降低七氟醚的最低肺泡有效濃度（MAC）值，對咽喉和插管反射抑制效果理想，能有效降低單純七氟醚誘導插管時心率增快的發(fā)生。口腔科牙齦脂肪瘤病例報告脂肪瘤是一種由正常脂肪細胞增生成脂肪組織的良性腫瘤。腫瘤細胞通常分化程度好，很少發(fā)生惡變。脂肪瘤多發(fā)生在軀干和四肢的皮下脂肪組織內(nèi)，在口腔中相對不常見，占所有良性口腔腫瘤約0.5%～5%?？谇活M面部的脂肪瘤多發(fā)生于面頰部、口底、頸部等皮下存在脂肪組織的部位，偶可見發(fā)生于腮腺等含有脂肪細胞的唾液腺中。臨床上在牙齦等無脂肪細胞部位發(fā)生脂肪瘤則極為罕見。國內(nèi)外關(guān)于牙齦脂肪瘤均鮮見報道，現(xiàn)將我科治療的1例牙齦脂肪瘤病例報道如下。1.病例報告患者，男，53歲，自訴3年前發(fā)現(xiàn)左上頜軟組織腫物，無痛，生長緩慢，未行處理，1周前腫物破潰并增大而就診。檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，左側(cè)上頜結(jié)節(jié)牙齦黏膜上可見一帶蒂突起，呈圓形，約1.5cm×1.5cm；位于27遠中，質(zhì)地偏軟，無浸潤感，邊界尚清，表面破潰，觸診無疼痛，周圍其余黏膜無破潰等異常。臨床初步診斷“左上頜牙齦瘤”，遂行“左上頜腫物切除術(shù)”。術(shù)中見腫物包膜完整，與周圍組織界限清楚，呈淡黃色，質(zhì)地較軟。術(shù)后病理報告：脂肪瘤（圖1）。2.討論脂肪瘤是一種由成熟脂質(zhì)細胞組成的良性腫瘤，脂肪瘤是最常見的間充質(zhì)腫瘤之一，但大多數(shù)傾向于在四肢的軀干和近端部分發(fā)展，發(fā)生在口內(nèi)的脂肪瘤則十分少見，牙齦脂肪瘤則更為罕見，國內(nèi)至今僅有個案報道?？谇恢玖鐾ǔＪ菬o痛性腫塊、質(zhì)地較軟、大小不一、切面淡黃色，呈不規(guī)則分葉狀。深位者形狀變化較大，隨所在位置而異，但均有薄層包膜。國外有學者統(tǒng)計，頰黏膜和頰前庭是口腔脂肪瘤的最常見發(fā)病部位，約占50%。但位于頰黏膜上的口腔脂肪瘤可能并不是真正的腫瘤，而只是頰脂肪墊通過頰肌突出于口腔內(nèi)。這種情況可能多發(fā)生在幼兒局部創(chuàng)傷或老年患者拔除第三磨牙之后。大多數(shù)口腔脂肪瘤由成熟的脂肪細胞組成，這些脂肪細胞在顯微鏡下觀察與腫瘤周圍的正常脂肪細胞相差甚遠，且在代謝上與正常脂肪細胞也大為不同。口腔脂肪瘤通常位置表淺，