兒科學(xué)全冊配套完整課件22024/9/8

兒

科

學(xué)

緒

論(Pediatrics)

兒童生長發(fā)育

（GrowthandDevelopment）

2024/9/8教學(xué)大綱（Outline）掌握小兒年齡的分期及各期特點熟悉兒科學(xué)的特點了解兒科學(xué)的范圍和任務(wù)2024/9/8兒科學(xué)科創(chuàng)始人－黃達樞教授溫州醫(yī)科大學(xué)第一屆兒科系主任國內(nèi)著名兒科專家曾擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組委員《新生兒學(xué)》編委《圍產(chǎn)新生兒學(xué)》主編率先在國內(nèi)提出“喘憋性肺炎”診斷，并開展系列研究率先在國內(nèi)開展“啼哭肺功能”研究培養(yǎng)碩士研究生13名獲包括省政府科技進步獎在內(nèi)的各級獎項10余項2024/9/8兒科學(xué)的范圍和任務(wù)

內(nèi)容：研究兒童生長發(fā)育規(guī)律及影響因素(發(fā)育兒科學(xué)）研究兒童疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療的理論和技術(shù)（兒科學(xué)）研究疾病的預(yù)防措施（免疫接種、先天性疾病的篩查）（兒童保健學(xué)）研究各種疾病康復(fù)的可能性和具體方法（兒童康復(fù)學(xué)）宗旨：保障兒童健康，提高生命質(zhì)量2024/9/8兒童各專科●兒童內(nèi)科(呼吸、心血管、神經(jīng)、腎臟、血液腫瘤、消化、ICU、感染、新生兒、兒童保健、兒童康復(fù)、兒童急診科);兒童外科（普外、泌尿、腫瘤、新生兒外科、

胎兒外科）兒童心胸外科；兒童骨科;兒童中醫(yī)科；兒童護理；2024/9/8兒科學(xué)的范圍

預(yù)防兒科學(xué)Preventivepediatrics

發(fā)育兒科學(xué)Developmentalpediatrics

臨床兒科學(xué)Clinicalpediatrics2024/9/8臨床兒科學(xué)

呼吸病學(xué)、消化病學(xué)、心血管病學(xué)、血液病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、腎臟病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、遺傳病學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)、兒童保健學(xué)、青春期醫(yī)學(xué)、兒童外科學(xué)(外科）

與社會學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、護理學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系密切

2024/9/8兒科學(xué)的特點(Characteristics)

兒童是一個處于不斷生長發(fā)育的機體

——不是成人的縮影個體差異、性別差異、年齡差異大對疾病造成損傷的恢復(fù)能力相對強自身防護能力差2024/9/8兒科學(xué)的特點

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面解剖：外觀不斷變化，內(nèi)臟的大小、位置變化功能：生理生化隨年齡的正常值不同，各系統(tǒng)、器官的功能隨年齡增長而成熟病理：對同一病因的反應(yīng)因年齡不同而差異，如結(jié)核病等免疫：免疫器官未成熟，易感染心理和行為：心理、行為形成的基礎(chǔ)階段，可塑性強2024/9/8兒科學(xué)的特點

臨床方面疾病的種類：先天性、遺傳性和感染性疾病多見臨床表現(xiàn)：起病急、變化快，年幼兒癥狀不典型診斷：不能清楚自訴感受、病情，靠家長代述，可靠性？

*注意：全面體格檢查重要性治療：強調(diào)綜合、早期治療預(yù)后：診治及時有效預(yù)后良好，后遺癥少預(yù)防：傳染病、先天性及遺傳性疾病，預(yù)防“四病”2024/9/8溫州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

胎兒期FetalPeriod

新生兒期Neonatalperiod

嬰兒期Infancy

幼兒期Toddler’sage

學(xué)齡前期Preschoolage

學(xué)齡期Schoolage

青春期Adolescence

兒童年齡階段的劃分及特點2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

胎兒期（Fetalperiod）（圍產(chǎn)期:28周-生后1周）受精卵形成至出生止，共40周通過臍帶與母體聯(lián)系，高度依賴于母體遺傳因素、孕期不利因素均影響胎兒發(fā)育影響保健措施：強調(diào)孕母保健2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

新生兒期（Neonatalperiod）自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至生后28天前

發(fā)病率、死亡率高

分娩過程的影響（窒息、產(chǎn)傷）、感染先天畸形常在此期出現(xiàn)癥狀保健措施：加強護理、合理喂養(yǎng)，預(yù)防感染、訪視制度2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

嬰兒期（Infancy）自出生至1周歲前，又稱為乳兒期

生長發(fā)育最快（第一個生長高峰）身高增長50％、體重增長2倍、腦的發(fā)育最快營養(yǎng)需要大，消化功能不足，免疫功能差，易患感染性疾病及消化功能紊亂保健措施：提倡母乳喂養(yǎng)，預(yù)防接種，重視早教

預(yù)防疾病2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

幼兒期(Toddler’sage)自1周歲至滿3周歲前

體格生長發(fā)育減緩智能發(fā)育快，見識范圍擴大，缺乏對危險識別能力消化紊亂、營養(yǎng)不良及傳染病多保健措施：注意營養(yǎng)，防病防意外、傳染病為重點2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

學(xué)齡前期（Preschoolage）自滿3周歲至入小學(xué)前（6-7歲）智能發(fā)育加快，動作語言發(fā)育加快求知欲、好奇心強，模仿能力強自理能力、初步社交能力得到鍛煉自身免疫性疾病增多保健措施：重視智能開發(fā)、培養(yǎng)良好的道德品質(zhì)和生活習(xí)慣2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

學(xué)齡期（Schoolage）入小學(xué)始(6-7歲)至12-14歲青春期前體格生長速度放緩，各系統(tǒng)器官外型接近人（除生殖系統(tǒng)外）智能發(fā)育成熟，可接受系統(tǒng)科學(xué)文化教育保健措施：足夠營養(yǎng)和睡眠，防止近視和齲

齒，注意坐、立、行姿勢2024/9/8兒童年齡階段的劃分及特點

青春期（Adolescence）10歲-20歲體格生長發(fā)育再次加速（第二個高峰）生殖系統(tǒng)發(fā)育、成熟心理、行為、精神等方面不穩(wěn)定重視青春期衛(wèi)生保健工作2024/9/8兒童疾病綜合管理目標(biāo)：在5歲以下兒童中降低死亡率、疾

病和殘疾、并促進他們更好地成長

和發(fā)育內(nèi)容：家庭和社區(qū)，以及衛(wèi)生機構(gòu)實施的

預(yù)防性和醫(yī)療性措施2024/9/8生長發(fā)育（GrowthandDevelopment）2024/9/8教學(xué)大綱掌握小兒生長發(fā)育的各項具體指標(biāo)熟悉小兒生長發(fā)育的規(guī)律及影響因素，熟悉小兒神經(jīng)心理發(fā)育，熟悉小兒體格生長障礙及心理行為異常了解小兒體格生長發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育的評價2024/9/8生長—兒童身體各器官、系統(tǒng)的長大—有相應(yīng)的測量值來表示發(fā)育—指細(xì)胞、組織、器官的分化與功能的成熟生長是發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，生長的量變在一定程度上反映器官、系統(tǒng)成熟的狀況生長發(fā)育2024/9/8生長發(fā)育規(guī)律連續(xù)、階段性的過程各系統(tǒng)器官生長發(fā)育不平衡生長發(fā)育的一般規(guī)律由上到下，由近及遠(yuǎn)，由粗到細(xì)，由簡單到復(fù)雜，由低級到高級生長發(fā)育的個體差異2024/9/8體重與身高發(fā)育速度曲線生后主要系統(tǒng)的生長規(guī)律2024/9/8

影響生長發(fā)育的因素

遺傳因素環(huán)境因素營養(yǎng)：宮內(nèi)營養(yǎng)不良，生后營養(yǎng)不良疾?。鹤钄_作用明顯，如感染、慢性病、內(nèi)分泌病等孕母情況：生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒、疾病等生活環(huán)境：易忽視遺傳決定生長發(fā)育的潛力，且受環(huán)境因素的作用與調(diào)節(jié)2024/9/8體格生長

體格生長常用指標(biāo)體格生長的規(guī)律體格生長的評價2024/9/8

體格生長常用指標(biāo)

體重身高坐高頭圍胸圍上臂圍皮下脂肪2024/9/8

體格生長的規(guī)律

體重（weight）各器官、系統(tǒng)、體液的總重量反應(yīng)兒童生長與營養(yǎng)狀況最易獲得的指標(biāo)計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應(yīng)最易波動2024/9/8體格生長的規(guī)律體重（weight）出生體重男：3.33kg±0.39kg女：3.24kg±0.39kg生理性體重下降（攝入少、水分丟失、胎糞排出）生后3-4天達最低（3-9%），不超過10%生后7-10天恢復(fù)到出生體重體重的增長非等速：2個高峰（嬰兒期、青春期）2024/9/8體重12個月101－12歲年齡（歲）×2＋8出生3個月1歲

2歲3.3kg（男）3.2kg（女）2倍3倍（10kg）4倍（12kg）體重(Kg)計算公式（強調(diào)實測）體重估計

2歲～青春期前2Kg/y，青春期4～5Kg/y

＜6月出生體重（kg）＋月齡×0.7（kg）7～12月6（kg）＋月齡×0.25（kg）2歲～青春前期年齡×2（kg）＋7或8（kg）2024/9/8身高（Height）頭部+脊柱+下肢長度，三者發(fā)育速度不平衡<3歲,臥位測身長

受遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)生長水平影響身高增長2個高峰：嬰兒期、青春期體格生長的規(guī)律2024/9/8體格生長的規(guī)律身高計算公式：

出生3月1歲2歲50cm61－63cm75cm85cm 2-12歲年齡×7＋77（cm）2-6歲年齡×7＋75（cm）7-10歲年齡×6＋80（cm）身高估計2024/9/8體格生長的規(guī)律坐高頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長度，<3歲取臥位測頂臂長代表頭顱和脊柱的生長坐高占身長百分?jǐn)?shù)

出生時67%4歲時60%6～7歲不到60%14歲時53%異常：甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全2024/9/8體格生長的規(guī)律指距兩上肢水平伸展時兩中指尖的距離代表上肢骨的生長正常：指距略小于身高，若大于1-2cm則異常

（馬凡綜合征）2024/9/8體格生長的規(guī)律頭圍（Headcircumference）平眉弓及枕骨粗隆處的周長頭圍與腦和顱骨發(fā)育密切相關(guān)頭圍測量值在2歲內(nèi)最有價值，動態(tài)觀察更有價值頭圍小提示腦發(fā)育不良，增長過速提示腦積水年齡初生3月1歲2歲5歲15歲頭圍34cm40cm46cm48cm50cm54-58cm2024/9/8體格生長的規(guī)律胸圍（Chestcircumference

）經(jīng)雙側(cè)乳頭下緣和雙肩胛下角繞胸一周的長度胸圍代表肺和胸廓的生長出生時1歲時32cm46cm（等于頭圍）1歲-青春前期胸圍>頭圍胸圍=頭圍＋年齡–12024/9/8體格生長的規(guī)律上臂圍沿肩峰與尺骨鷹嘴連接中點水平繞上臂一周的長度

代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長1歲內(nèi)增長迅速，5歲后放緩5歲以下（左上臂圍）大于13.5cm——營養(yǎng)良好12.5－13.5cm——營養(yǎng)中等小于12.5cm——營養(yǎng)不良2024/9/8體格生長的規(guī)律皮下脂肪腹部（鎖骨中線平臍處。皮褶方向與軀干長軸平行）背部上臂二頭肌部位2024/9/8青春期的體格生長規(guī)律性激素等影響，生長發(fā)育達第二高峰，性別差異大男孩身高增長高峰較女孩晚2年，每年的身高增長值大于女孩身高加速：女性：乳房發(fā)育后(9-11歲），8－9cm/每年。

男孩：睪丸增大后（11-13歲），9－10cm/每年身高：1－2年生長達第二高峰體重增長與身高平行外形改變2024/9/8體格生長的評價-方法均值離差法（正常）適用正態(tài)分布下中下正常中上上2024/9/8體格生長的評價-方法百分位法（正常：P3-P97）適用于偏態(tài)分布中位數(shù)法標(biāo)準(zhǔn)差的離差法百分位數(shù)P3P25P50P75P97等級判斷

下中下中中上上2024/9/8體格生長的評價-方法測量值的表示表格生長曲線2024/9/8體格生長的評價發(fā)育水平：與參考人群值相比，用等級表示生長速度：單項指標(biāo)的縱向觀察（生長曲線）身材勻稱體型勻稱度（身高的體重）身材勻稱度（坐高/身高）三分法下（異常）

中上(異常）五分法下（異常）中下

中中上上（異常）2024/9/8體格生長的規(guī)律身體比例與勻稱性頭與身長的比例體型勻稱身材勻稱指距與身高2024/9/8體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育-骨骼頭顱骨骨縫出生時稍分開3-4月閉合后囟很小或閉合6-8周閉合前囟1-2cm1-1.5歲閉合

前囟的檢查*（大小、隆起程度）2024/9/82024/9/8后囟出生時很小或已閉合，最遲約于生后6-8周閉合。顱骨縫出生時尚分離，約3-4月時閉合。前囟早閉或過小見于小頭畸形。遲閉或過大見于佝僂病、克汀病。飽滿常示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水,腦炎。凹陷則見于極度消瘦或脫水者。2024/9/8體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育-骨骼脊柱：1歲內(nèi)脊柱生長>四肢3個月抬頭-------頸椎前突6個月會坐-------胸椎后突1周歲會走-------腰椎前突

3頸6胸1歲腰，6-7歲才固定2024/9/8體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育-骨骼長骨長骨生長：干骺端軟骨骨化、骨膜下成骨骨化中心：可反映長骨生長成熟程度

10歲長齊共10個（腕部）

1-9歲腕部骨化中心的數(shù)目=年齡+12024/9/8體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育-骨骼骨齡將不同年齡兒童長骨骨化中心的出現(xiàn)時間、數(shù)量、形態(tài)變化加以標(biāo)準(zhǔn)化﹤1周歲攝膝關(guān)節(jié)，﹥1周歲攝左手及腕部骨齡在臨床上有重要意義

骨齡落后：生長激素缺乏癥、甲狀腺功能低下癥、腎小管酸中毒等則明顯

骨齡超前：性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥2024/9/8重要骨化中心出現(xiàn)的時間頭鉤橈，三月舟，大小尺骺豆2024/9/8體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育-牙齒乳牙（20顆）4-10月出牙2-2.5歲出齊2歲以內(nèi)乳牙數(shù)=月齡－4-6恒牙（28－32顆）6歲左右出第一恒磨牙6-12歲乳牙逐漸被恒牙代替出牙異常1周歲乳牙仍未萌出，2歲半未出齊順序異常（營養(yǎng)不良等）2024/9/8體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育-生殖系統(tǒng)性早熟男孩：9歲前出現(xiàn)第二性征女孩：8歲前出現(xiàn)第二性征性發(fā)育延遲男孩：16歲后才出現(xiàn)第二性征女孩：14歲后才出現(xiàn)第二性征2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育發(fā)育早但不完善新生兒腦重達成人25%,腦細(xì)胞數(shù)與成人相同大腦皮層興奮性低，皮層下中樞興奮性高樹突軸突少、短，神經(jīng)髓鞘逐漸形成于4歲完成脊髓逐漸增長：胎兒期在第2腰椎下緣.，4歲時上移至第1腰椎新生兒出生時具有先天性反射，嬰兒腹壁反射和提睪反射也不易引出，3—4個月前肌張力高，Kernig征陽性，2歲以下兒童Barbinski征陽性2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育握持反射爬行反射踏步反射擁抱反射2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育－運動的發(fā)育平衡和大運動三抬四翻六會坐七滾八爬周會走細(xì)動作一握三抓六會敲九用兩指周會勺2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育－運動的發(fā)育2024/9/8新生兒6個月時頭的控制2024/9/8坐2個月時8個月時2024/9/8走9個月13個月2024/9/8精細(xì)動作2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育－語言的發(fā)育語言發(fā)育的條件

正常的發(fā)音器官，正常的聽力

大腦的語言中樞，與周圍人群的語言交流語言發(fā)育：經(jīng)過發(fā)音、理解和表達

2－4m咿呀發(fā)聲6m：聽懂自己的名字8-9m：無意識喊爸爸、媽媽10-12m：有意識喊爸爸、媽媽18m：能用15-20個字3歲：能說由2-3個字組成的短語7~24月語言理解的關(guān)鍵期，2~3歲語言表達的關(guān)鍵期2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育－心理活動的發(fā)展早期社會行為2－3月笑等行為表示認(rèn)識父母，3－4月社會性大笑，7－8月認(rèn)生，12月喜歡變戲法，18月逐漸有自我控制能力，3歲作游戲注意的發(fā)展嬰兒無注意力，5－6歲較好控制注意力記憶的發(fā)展1歲只有再認(rèn)無重現(xiàn)，年幼兒以機械記憶為主，邏輯記憶逐漸增強思維的發(fā)展1歲開始思維，3歲前只有形象思維，3歲以后開始有初步抽象思維，6－11歲以后逐漸學(xué)會綜合分析、分類比較等抽象思維，具有獨立思考能力想象的發(fā)展新生兒無想象能力，1－2歲有想象萌芽，學(xué)齡前以無意想象為主，學(xué)齡期有意想象和創(chuàng)造性想象迅速發(fā)展情緒、情感的發(fā)展新生兒：消極情緒，嬰兒：短暫、強烈、易變、外顯而真實，兒童：有意識情緒控制個性和性格的發(fā)展嬰兒：依賴，幼兒：獨立～依賴交替，學(xué)齡期：主動性強，青春期：不穩(wěn)定2024/9/8神經(jīng)心理發(fā)育-評價方法適用范圍篩查性丹佛發(fā)育篩查法（DDST）6歲以下繪人測試5-9.5歲圖片詞匯測試（PPVT）4-9歲診斷性Gesell發(fā)育量表（DQ表示）4周-3歲Bayley嬰兒發(fā)育量表2-30個月Standford-Binet智能量表（IQ表示）2-18歲Wechsler學(xué)前及初小兒童智能量表（WPPSI）4-6.5歲Wechsler兒童智能量表修訂版（WISC-R）6-16能力測試適應(yīng)性行為測試2024/9/8心理行為異常兒童行為問題生物功能行為問題：遺尿、夜驚、挑食等運動行為問題：擦腿綜合征、咬指甲、活動過多等社會行為問題：破壞、偷竊、說謊等性格行為問題：驚恐、害羞、社交退縮等語言問題：口吃學(xué)習(xí)障礙2024/9/8心理行為異常屏氣發(fā)作、吮拇指癖、咬指甲癖夜尿癥兒童擦腿綜合征注意缺乏多動障礙孤獨癥譜系障礙睡眠障礙2024/9/8思考題（Q-A）舉例說明兒科學(xué)基本特點兒童年齡的分期如何監(jiān)測與評價小兒的體格生長？兒童神經(jīng)的發(fā)育有哪些特點？2024/9/8兒童營養(yǎng)與喂養(yǎng)

Childrennutritionandfeeding周永海溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒童保健科2024/9/8目的要求掌握奶方配制和輔食品的添加23熟悉小兒能量及營養(yǎng)素的特點4熟悉一歲后小兒膳食的原則5.掌握母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及正確的哺乳方法1了解人工喂養(yǎng)的各種方法和營養(yǎng)狀況評價2024/9/8內(nèi)容兒童營養(yǎng)基礎(chǔ)嬰兒喂養(yǎng)營養(yǎng)狀況評價2024/9/8兒童營養(yǎng)基礎(chǔ)NutritionofChildren2024/9/8一、營養(yǎng)素與膳食營養(yǎng)素參考攝入量2024/9/8膳食營養(yǎng)素參考攝入量

（DietaryReferenceIntakes，DRIs)平均需要量EAR（estimatedaveragerequirement）推薦攝入量RNI（recommendednutrientintake）

RNI=EAR+2SD適宜攝入量AI（adequateintake）可耐受最高攝入量UL（tolerableupperintakelevel）2024/9/81基礎(chǔ)代謝5生長所需4排泄消耗2食物熱力作用兒童總能量消耗量兒童能量代謝3活動消耗2024/9/8

能量分布與年齡的關(guān)系

m010203040506070809010013BMRexerciseSDAgrowthexcreta6歲2024/9/8年齡總能量需要量

兒童總能量需要量

（2001年中國營養(yǎng)學(xué)會制定）

(TheRNIsofenergyarethesameastheEARs.)0-6m95kcal/（kg·d)(*120)6-12m95kcal/（kg·d)(*100)1y1000kcal/d(*1100)2y1100kcal/d(*1200)3y1300kcal/d(*1400)5y1500kcal/d(*1600)7y1800kcal/d(*2000)10y2100kcal/d(*2200)*2001年前的EAR2024/9/8

總能量需要嬰兒100kcal/kg以后每增加3歲減去10kcal/kg2024/9/8營養(yǎng)物質(zhì)宏量營養(yǎng)素

蛋白質(zhì)；脂肪；碳水化物。微量營養(yǎng)素

維生素；礦物質(zhì)。其他膳食成分

水；膳食纖維。2024/9/8宏量營養(yǎng)素1.蛋白質(zhì)嬰幼兒：一歲以內(nèi)RNI為1.5-3g／kg.d，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50％，人乳喂養(yǎng)者每公斤體重每日需要2g蛋白質(zhì)，牛乳喂養(yǎng)者約需3.5g；全靠植物蛋白質(zhì)供給營養(yǎng)，則每日每公斤體重需要4g。一歲以后供給量逐漸減少，直到成人的每天1.1g／kg。2024/9/8宏量營養(yǎng)素1.蛋白質(zhì)構(gòu)成機體組織和器官產(chǎn)生能量在正常情況下，人體每天所需要的能量大約有8～15％來自蛋白質(zhì)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的互補作用必需氨基酸:“假設(shè)豬來寫一兩本書”2024/9/8宏量營養(yǎng)素2.糖類產(chǎn)生能量碳水化合物是供給人體能量的最主要物質(zhì)，葡萄糖是腦組織唯一的能量來源。供給量

應(yīng)占總能量的：嬰兒50％-60％

>2歲55%-65%

2024/9/8宏量營養(yǎng)素3.脂肪產(chǎn)生能量1g脂肪在體內(nèi)完全氧化能產(chǎn)生37.8KJ（9Kcal）的能量必需脂肪酸：人體不能自身合成、必須由食物供給的脂肪酸稱為必需脂肪酸，如亞油酸、亞麻酸亞油酸：在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成亞麻酸和花生四烯酸，故亞油酸是最重要的必需脂肪酸。主要存在于植物油、堅果類（核桃、花生）2024/9/8宏量營養(yǎng)素3.脂肪供給量＜６月嬰兒占總能量的45％～50％；６個月～２歲占總能量的35～40％；2～７歲總能量的30～35％；＞７歲總能量的25～30％；亞油酸總能量的3～5％；亞麻酸總能量的0.5～1％。2024/9/855%~65%35%~40%8%~15%糖類

蛋白質(zhì)脂類供能總量百分比宏量營養(yǎng)素2024/9/8微量營養(yǎng)素1.元素常量元素(Macroelements)

：礦物質(zhì)中，人體含量大于體重的0.01%的各種元素鈣、磷、鈉、氯、鉀；微量元素(Traceelements)：礦物質(zhì)中，人體含量小于體重的0.01%的各種元素鐵、銅、鋅、鎂、碘、其他。2024/9/8微量營養(yǎng)素2.維生素維生素維持人體正常生理功能所必需的有機物質(zhì)，其主要功能是調(diào)節(jié)人體的新陳代謝，并不產(chǎn)生能量。2024/9/8其他膳食成分1.膳食纖維主要來自植物的細(xì)胞壁，為不被小腸酶消化的非淀粉多糖主要功能吸收大腸水分，軟化大便，增加大便體積，促進腸蠕動等，并可吸附膽酸，有利于降低血清膽固醇。嬰兒可從谷類、新鮮蔬菜、水果中獲得一定量的膳食纖維。2024/9/8其他膳食成分2.水水的需要量：嬰兒150ml/kg/day,以后每3歲減去25ml9歲約75ml/kg

成人50ml/kg。2024/9/8二、小兒消化系統(tǒng)功能發(fā)育與營養(yǎng)關(guān)系2024/9/8消化酶的成熟1.蛋白質(zhì)消化系統(tǒng)酶的成熟生后1周胰蛋白酶活性增強，1月時達成人水平，胃蛋白酶3月后活性增強新生兒胃酸低，脂肪吸收率65-90%，生后6月達95%以上；胰脂酶和腸脂酶分泌不足，胃脂肪酶相對高，有利于胃內(nèi)脂肪消化生后腸雙糖酶的活性較高，但蔗糖酶和淀粉酶的活性低，4-8月后逐漸增高2024/9/8

進食技能發(fā)育食物接受的模式發(fā)展擠壓反射咀嚼2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)2024/9/8

嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)部分母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)4-6個月內(nèi)嬰兒采用純母乳喂養(yǎng)為母乳喂養(yǎng)。母乳的營養(yǎng)價值高，既經(jīng)濟又方便，是嬰兒最理想的天然食品，故應(yīng)大力提倡母乳喂養(yǎng)。

2024/9/8

母乳牛乳理想標(biāo)準(zhǔn)E(kcal/dl)6769CHO(g)41%(6.9)29%(5.0)40%~50%FAT(g)50%(3.7)52%(4.0)50%PRO(g)9%(1.5)19%(3.3)11%（一）母乳喂養(yǎng)的特點1.營養(yǎng)成分含量適當(dāng)，易消化、吸收和利用

（1）營養(yǎng)蛋白質(zhì)、脂防、糖之比例為1：3：6；適合嬰兒生長發(fā)育的需要人乳與牛乳宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比（100ml）嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)蛋白質(zhì)

人乳必需氨基酸比例適宜；

為β-酪蛋白，含磷少，凝塊?。?/p>

白蛋白為乳清蛋白，促進乳糖蛋白形成酪蛋白：乳清蛋白=1：4，易被消化吸收2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)糖

人乳中的碳水化合物主要是乙型乳糖利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長腸道合成B族維生素促乳糖蛋白形成利于腦發(fā)育

促進小腸Ca的吸收形成螯合物;pH下降促進腸蠕動2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)脂肪含不飽和脂肪酸多，又含較多的溶脂酶，易消化維生素人乳含維生素A、C、E較多，但D、K少。2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)礦物質(zhì)

電解質(zhì)濃度低、蛋白質(zhì)分子小適于嬰兒腎功能發(fā)育2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)礦物質(zhì)Ca:P=2:1，鈣吸收好；鋅利用率高；鐵吸收率高（49%）2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)（2）生物作用緩沖力小人乳pH3.6(牛奶pH5.3）生長調(diào)節(jié)因子對細(xì)胞增殖、發(fā)育有重要作用。如?；撬?、上皮生長因子、神經(jīng)生長因子2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)母乳可增強嬰兒機體的免疫能力母乳含SIgA，可增加腸道粘膜的免疫能力和減少過敏反應(yīng)的產(chǎn)生。母乳內(nèi)含免疫活性細(xì)胞

巨噬細(xì)胞85%~90%

淋巴細(xì)胞10%~15%母乳含有乳鐵蛋白，對大腸桿菌有抑制生長的作用。溶菌酶及補體、雙歧因子等，可抑制白色念珠菌及大腸桿菌的；生長母乳喂養(yǎng)兒糞便pH低，利于腸道正常菌群生長母乳含低聚糖，有利于乳酸桿菌生長2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)（3）其他抗過敏母乳喂養(yǎng)清潔、經(jīng)濟、方便,不需要加熱消毒，不易污染?？山档蛬雰核劳雎省⒒疾÷誓溉槲桂B(yǎng)對嬰兒的社會化有著促進作用,并可增加母子感情。促進母親康復(fù)，可促進子宮恢復(fù)有利于計劃生育減少乳母患腫瘤的機會2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)（二）母乳成分變化（1）各期母乳成分初乳：孕后期與產(chǎn)后4-5天以內(nèi)分泌的乳汁。含有豐富的分泌型IgA（SIgA）、乳鐵蛋白、溶菌酶等，有免疫防護作用，是新生兒理想的食品；過渡乳：產(chǎn)后5～14天的乳汁。是逐漸過渡到成熟乳的階段；成熟乳：14天以后的乳汁。分泌量多，營養(yǎng)成分適當(dāng)2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)（三）建立良好的母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前準(zhǔn)備乳頭保健盡早開奶、按需哺乳促進乳房分泌正確的喂哺技巧乳母心情愉快2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)（六）不宜哺乳的情況母患消耗性疾?。郝阅I炎、糖尿病、惡性腫瘤母患HIV、心功能不全乳頭裂傷母患精神病、癲癇放、化療2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)注意：母親急性傳染病：消毒后哺喂母親乙肝、丙肝：不是禁忌癥母親CMV感染：足月兒可2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)4-6個月內(nèi)嬰兒，由于各種原因不能人乳喂養(yǎng)，而以牛乳或其他代乳品喂養(yǎng)者稱人工喂養(yǎng)。2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)乳糖含量低含甲型乳糖多，有利于大腸桿菌的生長2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)宏量營養(yǎng)素比例不宜牛乳中含的蛋白質(zhì)主要為酪蛋白，在胃內(nèi)凝塊大，不易消化吸收2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)氨基酸比例不當(dāng)含不飽和脂肪酸少，營養(yǎng)價值差；缺乏溶脂酶，脂肪不易消化含磷高；2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)腎負(fù)荷重含無機鹽多；缺乏各種免疫因子故牛乳哺養(yǎng)的小兒傳染病發(fā)病率高。2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)

2）牛乳的改造配方奶粉以牛乳為基礎(chǔ)的改造奶制品，使宏量營養(yǎng)素成分盡量“接近”與人乳，使之適合于嬰兒的消化能力和腎功能。以乳清蛋白代替酪蛋白，增加乳糖，強化礦物質(zhì)、維生素等

2024/9/84.4g奶粉專用勺30ml溫開水8.8g奶粉專用勺60ml溫開水（按重量為1:7）

132g(30勺):900ml水1000ml奶奶液量=奶粉量g×7.5嬰兒需要量：100-120ml/kg*d，

<1000ml1勺奶粉(4.4g)30ml水嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)奶粉調(diào)配2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)全牛乳的家庭改造加熱加糖100ml牛奶加糖5-8g加水2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)3）奶量的計算

可按每日每公斤所需要的總熱量和總液量計算。2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)配方奶粉攝入量估計

配方奶粉100g供能約500kcal，約67kcal/100mL；嬰兒配方奶粉20~24g/（kg.d）全牛奶攝入量估計

100ml全牛奶67kcal8%糖牛奶100ml供能100kcal2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換嬰兒食物轉(zhuǎn)換的目的(1)補充人乳營養(yǎng)不足(2)嬰兒消化道發(fā)育逐漸成熟(3)為斷奶作準(zhǔn)備2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換3.嬰兒食物轉(zhuǎn)換原則：由少到多

1勺→2勺→多勺→一餐→適應(yīng)一種到多種如蔬菜泥的引入每種約3~7日→刺激味覺的發(fā)育易發(fā)現(xiàn)過敏食物2024/9/8由細(xì)到粗（咀嚼、吞咽）：碎末→成人軟食由軟到硬嬰兒喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換2024/9/8用勺→口腔協(xié)調(diào)嬰兒喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換引入的食物第一種引入的食物母乳喂養(yǎng)兒——配方奶人工喂養(yǎng)兒——強化鐵的谷類食物其次是蔬菜、水果最后引入其他動物性食物魚類、蛋類、肉、豆制品2024/9/8習(xí)慣、學(xué)習(xí)過程此期間，仍應(yīng)保證600~800ml乳類添加鋪食品時，如小兒遇有腹脹、嘔吐、腹瀉時，宣暫停添加輔食。嬰兒喂養(yǎng)嬰兒食物轉(zhuǎn)換2024/9/8嬰兒喂養(yǎng)嬰兒期易出現(xiàn)的問題：溢乳食物引入時間和方法不當(dāng)能量及營養(yǎng)素攝入不足進食頻繁喂養(yǎng)困難2024/9/8(自學(xué)）幼兒營養(yǎng)與膳食安排2024/9/8營養(yǎng)狀況評價2024/9/8營養(yǎng)評價1.臨床詢問2.營養(yǎng)調(diào)查①膳食調(diào)查②體格檢查③實驗室檢查2024/9/8營養(yǎng)評價膳食營養(yǎng)調(diào)查膳食調(diào)查是通過調(diào)查小兒一定時間內(nèi)通過膳食所攝取的能量和各種營養(yǎng)素的數(shù)量和質(zhì)量，從而了解小兒的膳食攝入情況及膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣，由此評估小兒的正常需求得到滿足的程度。調(diào)查對象：個體一定范圍的群體2024/9/8營養(yǎng)評價膳食營養(yǎng)調(diào)查膳食調(diào)查方法稱重法：記帳法詢問法化學(xué)測定法2024/9/8營養(yǎng)評價臨床檢查身高、體重等體格測量頭發(fā)皮膚肌肉牙齒免疫力大小便2024/9/8營養(yǎng)評價實驗室指標(biāo)血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、維生素微量元素血HB、血清鐵、血清鐵蛋白、紅細(xì)胞游離原卟啉2024/9/8思考題

簡述母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。闡述添加嬰兒食物轉(zhuǎn)換的原則。2024/9/8end2024/9/8兒童結(jié)核病溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院林劍2024/9/81372024/9/81382024/9/81392024/9/8140教學(xué)大綱1.掌握小兒結(jié)核病的診斷2.掌握小兒結(jié)核病的治療3.掌握原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點、診斷和治療4.了解小兒結(jié)核病的發(fā)病機理2024/9/8141

概述

Intruduction定義：結(jié)核病是由結(jié)核桿

菌引起的慢性傳染病2024/9/8142警鐘長鳴！

目前全世界已有1/3的人受到結(jié)核菌感染，每年200萬死于結(jié)核病。因結(jié)核病死亡者居各種病因死亡的第7位。結(jié)核病人70%在亞洲，印度第一，中國第二。中國占1/4，中國每年死亡13萬人。據(jù)1990年全國第3次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，0~14歲小兒平均感染率為9．6％。

結(jié)核病有死灰復(fù)燃趨勢。2024/9/81432024/9/81442024/9/8145

我國屬結(jié)核病流行區(qū)，全國結(jié)核病感染3.3億人，結(jié)核病人600萬，11.3萬新病人/年。小兒感染率9.6%。每年3月24日為世界結(jié)核病日。2024/9/8146兒童結(jié)核病流行情況（0～14歲）1979年1990年2000年兒童結(jié)核年感染率0.85%0.8%0.72%兒童結(jié)核患病率241.7/10萬172.1/10萬91.8/10萬2024/9/8147流行病學(xué)

Epidemiolog1傳播途徑：最常見的傳播途徑是呼吸道2易感人群：人群普遍易感，年齡越小，越易發(fā)病3傳染源：活動性或未經(jīng)治療的結(jié)核病者，特別是痰涂片陽性者12024/9/8148[病因]傳染途徑：

（1）呼吸道傳染；

(2)消化道傳染；（3）其他：皮膚傳染經(jīng)胎盤或吸入羊水感染2024/9/8149

病原體：為結(jié)核桿菌，屬于分枝桿菌，具抗酸性需氧菌，革蘭氏染色陽性，抗酸染色呈紅色，對人致病主要為人型和牛型。2024/9/81502024/9/81511、結(jié)核桿菌的形態(tài)2024/9/8152

2、結(jié)核桿菌的生長特點

（為需氧菌）結(jié)核分支桿菌電鏡觀2024/9/81533、結(jié)核桿菌的分型

人型；牛型；鳥型；鼠型；結(jié)核分支桿菌2024/9/8154

1、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

巨噬細(xì)胞→輔助T淋巴細(xì)胞→分泌釋放IFN-γα→單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化→釋放氧化酶、消化酶、殺菌素→吞噬和殺滅結(jié)核桿菌

IFN-γ→CTL、CD8、NK→溶解巨噬細(xì)胞→消滅結(jié)核桿菌發(fā)病機理2024/9/8155發(fā)病機制2、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。2024/9/8156

干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）粟粒性肺結(jié)核2024/9/8157

干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）2024/9/8158干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）2024/9/8159兒童結(jié)核病的特點1、容易感染2、對結(jié)核菌高度敏感3、淋巴系統(tǒng)廣泛受累4、早期血行播散，肺外結(jié)核多見5、兒童肺結(jié)核病菌檢出率低2024/9/8160診斷Diagnosis1.病史及臨床表現(xiàn)

(1)結(jié)核中毒癥狀：長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等

(2)結(jié)核病接觸史

(3)卡介苗接種史

(4)發(fā)病前有無急性傳染病史

(5)既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)

2024/9/81612.結(jié)核菌素試驗

結(jié)核桿菌純蛋白衍生物

（ProteinpurifieddevivativePPD）

（1）試驗方法：皮內(nèi)注射0.1ml(5μ)PPD。

左前臂掌側(cè)面中、下1/3交

界處皮內(nèi)，6-10mm皮丘，

48-72小時后觀測結(jié)果。

2024/9/8162紅暈及硬腫縱橫兩者的平均直徑

<5mm

陰性

≥5mm陽性（+）

10mm-19mm中度陽性（++）≥20mm強陽性（+++）有水皰、破潰極強陽性（++++）2024/9/8163（2）、臨床意義

1)陽性反應(yīng)

①接種卡介苗后

②年長兒一般陽性反應(yīng)無明顯臨床表現(xiàn)，表示曾患過結(jié)核

③嬰幼兒未接種卡介苗者陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶

2024/9/8164④強陽性反應(yīng)者示體內(nèi)有活動性結(jié)核?、萦申幮苑磻?yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或強度由原來<10mm增至>10mm，且增幅>6mm示新近有感染2024/9/81652)陰性反應(yīng)

①變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8W內(nèi))

②未感染過結(jié)核

③假陰性反應(yīng)由于機體免疫功能低下或受抑制所致

④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效2024/9/8166(3)接種卡介苗后陽性反應(yīng)與自然感染陽性的主要區(qū)別：

顏色質(zhì)地厚度邊緣

自然感染深色硬厚清

BCG淡紅不硬薄不清

15mm強陽性持續(xù)時間

自然感染多見多見7-8天仍存

BCG少見少見2-3天消失

2024/9/81673.實驗室檢查（1）結(jié)核桿菌檢查

痰涂片

清晨空腹胃液培養(yǎng)

腦脊液漿膜腔液找到結(jié)核桿菌是確診手段2024/9/8168

（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

1）酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)

2）聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)

3）結(jié)核桿菌早期分泌性目標(biāo)抗原（ESAT）

4）定量特異的干擾素檢測2024/9/8169（3）血沉：多增快，反映結(jié)核病的活動性2024/9/81704.影像學(xué)檢查（1）X線檢查X-RayExamination

（2）胸部CTChestCTScanning

（3）磁共振影像（MRI）2024/9/8171

原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）

2024/9/8172

原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）2024/9/81735.其他輔助檢查（1）纖維支氣管鏡檢查（2）周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查（3）肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡活體組織檢查2024/9/8174小兒結(jié)核病的診斷痰或胃液中抗酸染色陽性，或有以下2條以上：1與成人結(jié)核接觸史2咳嗽持續(xù)大于2周3結(jié)核菌素試驗反應(yīng)：未接種過卡介苗的小兒，PPD反應(yīng)大于10mm;接種過卡介苗的小兒,PPD反應(yīng)大于15mm4放射檢查發(fā)現(xiàn)符合結(jié)核病變5抗結(jié)核治療有效（2月后體重增加10%；癥狀減輕）2024/9/8175臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上2胸部X線檢查：有各型肺結(jié)核表現(xiàn)3活動性結(jié)核病接觸史4結(jié)核菌素試驗陽性5痰液、胃液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性6抗結(jié)核治療有效7除外肺部其他疾病8肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征臨床診斷：具有1、2項，及3、4、6、7中任何2項確診：具有1、2項，及5或8者2024/9/8176六、鑒別診斷哮喘百日咳喉梗阻支氣管異物縱隔占位、血管環(huán)等2024/9/8177

治療

一般治療：

營養(yǎng)、休息、環(huán)境、填報、定期復(fù)診

2024/9/8178

治療

目的：(1)殺滅病灶中的結(jié)核菌

(2)防止血行播散

原則：(1)早期治療(2)適宜劑量

(3)聯(lián)合用藥(4)規(guī)律用藥

(5)堅持全程(6)分段治療2024/9/8179

抗結(jié)核藥物應(yīng)用

(1)殺菌藥物

①全殺菌藥：

異煙肼(isoniazid,INH)

利福平(rifampin,RFP)

作用特點：

a.細(xì)胞內(nèi)外

b.生長繁殖期

c.干酪病灶內(nèi)代謝緩慢菌

d.酸、堿環(huán)境均有效2024/9/8180（2）半殺菌藥：

鏈霉素(streptomycin,SM)

吡嗪酰胺(pyrazinamidePZA)

作用特點：

SM：a.堿性環(huán)境b.繁殖活躍菌

c.細(xì)胞外

PZA:a.酸性環(huán)境b.代謝緩慢菌

c.細(xì)胞內(nèi)2024/9/8181(3)抑菌藥物：

乙胺丁醇

(ethambutolEMB)

乙硫異煙胺

(ethionamideETH)2024/9/8182抗結(jié)核藥的使用

INH：為首選藥物，劑量：

10～20mg/kg(<300mg/d)全日量

空腹頓服，大劑量可致肝毒性神

經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎、過敏性皮疹。2024/9/8183

RFP：為耐藥菌感染和短程療法的主要藥物，宜與INH配合使用，每日10～15mg/kg

(<450mg/d)清晨空腹頓服。

付作用：

可逆性肝損害，與INH合用劑量最好均不超過10mg/kg/d。2024/9/8184

PZA：

對預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)有特殊作用，

20～30mg/kg(<0.75g/d)療程3個月。

付作用：肝損害，關(guān)節(jié)痛。

2024/9/8185

SM：

15～20mg/kg(<0.75g/d)分2

次肌注療程2-3月。

付作用：聽神經(jīng)損害、腎毒性、過敏嬰兒慎用2024/9/8186

EMB：

延遲耐藥性產(chǎn)生，適用于年長兒，

每日15～20mg/kg(<0.75g/d)。

付作用：視神經(jīng)炎，停藥后可消失。

2024/9/8187

化療方案

標(biāo)準(zhǔn)療法：

用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程為9～12個月。2024/9/8188

兩階段療法：

用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性結(jié)核病，結(jié)核性腦膜炎。2024/9/8189

①強化治療階段：

聯(lián)用3-4種殺菌藥物

目的：迅速殺滅細(xì)菌、防止耐藥菌株產(chǎn)生，為化療的關(guān)鍵階段。

時間：短程療法2個月

長程療法3～4個月2024/9/8190②鞏固治療階段：

聯(lián)用2種抗結(jié)核藥

目的：鞏固療效防止復(fù)發(fā)

時間：短程療法4個月

長程療法12-18月

2024/9/8191短程療法

為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進展，

WHO提倡直接監(jiān)督下服藥+短程化療(DOTS)2024/9/8192作用機制：

①迅速殺滅不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌

②痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久轉(zhuǎn)陰

③吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。2024/9/81936個月短程化療方案

①2HRZ/4HR（2個月INH、RFP、PZA/4個

月INH、RFP）

②2SHRZ/4HR（2個月SM、INH、RFP、

PZA/4個月INH、RFP）

③2EHRZ/4HR(2個月EMB、INH、RFP、

PZA/4個月INH、RFP)

④2HRZ/4H3R3（2個月INH、RFP、PZA/4

個月每周3次INH、RFP）

若無PZA則將療程延長至9個月。

2024/9/8194預(yù)防1.控制傳染源2.普及卡介苗接種3.預(yù)防性抗結(jié)核治療2024/9/81953.預(yù)防性抗結(jié)核治療

適應(yīng)征：（1）暴露于活動性結(jié)核病人的嬰幼兒（2）小于3歲的結(jié)核感染的兒童（3）結(jié)核菌素試驗陽性需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者（4）結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者（5）結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者（6）結(jié)核菌素試驗陽性，有結(jié)核中毒癥狀者用法：異煙肼10mg/kg/day,療程6-9月2024/9/8196思考題:如何診斷兒童結(jié)核??？PPD試驗陽性的臨床意義？何謂DOST？如何對結(jié)核病進行抗結(jié)核治療？2024/9/8197原發(fā)型肺結(jié)核

(Primarypulmonarytuberculosis)2024/9/8198

[定義]：

原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入

肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。

2024/9/8199

肺原發(fā)病灶

原發(fā)綜合征淋巴管炎

局部淋巴結(jié)病變

原發(fā)型

肺結(jié)核

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

2024/9/8200病理

部位：

多位于右側(cè)胸膜下、肺上葉底部和下葉上部，

病變：

滲出：炎癥cell、單核cell纖維蛋白

增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫

壞死：干酪性病變

結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤。2024/9/8201

典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變，病周圍炎癥廣泛，可累及肺段、一葉。2024/9/8202

病理轉(zhuǎn)歸：

1吸收好轉(zhuǎn)

2進展或惡化

（1）原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞

（2）支氣管淋巴周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺（3）支氣管淋巴結(jié)腫大，形成肺不張、阻塞性肺氣（4）結(jié)核性胸膜炎（5）干酪樣肺炎（6）全身性粟粒性結(jié)核2024/9/8203

癥狀輕重不一

輕者可無癥狀

1、起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀

2、急性起病、高熱39-40℃(嬰幼兒)

常伴呼吸道癥狀臨床表現(xiàn)2024/9/82043、嬰兒體重不增

4、部分有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎

5、局部壓迫癥狀：痙攣性咳嗽、哮鳴、聲嘶2024/9/8205體征：

1、周圍淋巴結(jié)不同程度腫大

2、肺部體征不明顯與X線不一致

3、病灶較大可見叩診濁音，

聽診呼吸音減低

4、可伴肝臟腫大（嬰兒）2024/9/8206

診斷

1病史：卡介苗接種史、

傳染病史、TB接觸史

2臨床表現(xiàn)

3體檢注意“卡疤”

4結(jié)核菌素試驗，最簡便實用的方法2024/9/8207

5X線檢查：對診斷幫助很大（正側(cè)位）

(1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶多變，“雙極影”較

少見

(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最常見

①炎癥型

②結(jié)節(jié)型

③微小型2024/9/8208

5、CT掃描

6、支氣管鏡檢查：可見狹窄.粘

膜改變，腫塊、火山樣突起

87.5%小兒TB有陽性表現(xiàn)。

7、實驗室檢查2024/9/8209原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)于兒童成人部位肺上葉底部或下葉上部肺尖或鎖骨下局部反應(yīng)較少，滲出為主強烈、易于壞死、液化、形成空洞淋巴結(jié)易受累多不累及播散易引起血行播散多見支氣管播散愈合鈣化多見纖維化多見2024/9/8210[鑒別診斷]

上感、支氣管炎、百日咳、傷寒、

肺炎、支氣管擴張、縱隔腫瘤、支氣管異物2024/9/8211

右肺中葉大葉性肺炎2024/9/8212右下支氣管擴張2024/9/8213纖維支氣管鏡表現(xiàn)

圖1見病變部位的支氣管黏膜充血水腫、可見黏性分泌物附著2024/9/8214圖2見上葉后段支氣管開口狹窄2024/9/8215圖3見黏液栓形成2024/9/8216圖4見息肉樣新生物致開口閉塞2024/9/8217[活動性肺結(jié)核指征]

1結(jié)核菌素呈強陽性，即硬節(jié)≥20mm者；

2未接種過卡介苗3歲以內(nèi)，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒呈陽性者

3有發(fā)熱及其他中毒癥狀4痰、胃液、胸腔液及其他排物中找到結(jié)核菌

2024/9/8218

5支氣管鏡發(fā)現(xiàn)有明顯支氣管結(jié)

核病變者

6胸部X線示病灶周圍浸潤，空

洞形成或血行播散

7血沉增高而無其他原因可解釋者。2024/9/8219

[治療]：

(一)無明顯癥狀的原發(fā)性肺核

標(biāo)準(zhǔn)療法：

每日INH.RFP和(或)EMB，

療程9-12個月。2024/9/8220(二)活動性原發(fā)性肺結(jié)核：

直接督導(dǎo)下短程化療(D0TS)強化治療階段：3-4種殺菌藥，INH、RFP、PZA或SM；2-3個月后以INH，RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案2HRZ/4HR。2024/9/8221潛伏結(jié)核感染（latenttuberculosisinfection)2024/9/8222定義：

由結(jié)核桿菌感染引起的PPD陽性或血清PPD-IgM抗體或IgG抗體陽性，而全身找不到結(jié)核病灶者，稱為結(jié)核感染。2024/9/8223特點：

①病史

②臨床表現(xiàn)

③胸部X線正常

④PPD陽性或PPD-IgM陽性2024/9/8224處理：

INH10mg/kg(<0.3g/d)6-9m，有癥狀者可配合RFP或PZA，6-9m。2024/9/8225教學(xué)大綱1.掌握小兒結(jié)核病的診斷2.掌握小兒結(jié)核病的治療3.掌握原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點、診斷和治療4.了解小兒結(jié)核病的發(fā)病機理2024/9/8226謝謝

小兒貧血兒童血液/腫瘤科王菊香

小兒造血、血象特點造血特點胚胎期造血中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期

月123456789出生

胚胎期造血中胚葉造血肝、脾造血骨髓造血中胚葉造血肝、脾造血骨髓造血

生后造血骨髓造血骨髓外造血

小兒血象特點紅細(xì)胞：生理性貧血

生后2~3個月時主要由于紅細(xì)胞生成素不足骨髓造血功能降低，使紅細(xì)胞數(shù)降至3×1012/L、血紅蛋白降至100g/L左右，網(wǎng)織紅細(xì)胞也減少，稱生理性貧血。早產(chǎn)兒出現(xiàn)早，程度更嚴(yán)重。白細(xì)胞：計數(shù)：出生時：15~20*109/L10天~1歲：10*109/L左右

8歲以后接近成人分類：（兩個交叉）4~6天4~6歲淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞50%

營養(yǎng)性貧血

NutritionalAnemia

貧血定義單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積低于正常值或其中一項明顯低于正常值。Anemia診斷標(biāo)準(zhǔn)Hb新生兒145g/l1m~4m 90g/l4m~6m 100g/l6m~6y 110g/l6y~14y 120g/l診斷標(biāo)準(zhǔn)Hb新生兒145g/l1m~4m 90g/l4m~6m 100g/l6m~59m 110g/l5y~11y115g/l12y~14y 120g/l

小兒貧血的分度[Hb(g/l)]

兒童輕度中度重度極重度90~下限60~9030~60<30新生兒120~下限90~12060~90＜60

貧血的病因分類

失血性

溶血性

紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足

急性：創(chuàng)傷大出血

慢性：消化道潰瘍

紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞外在因素酶缺陷：蠶豆病膜缺陷：球形紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白異常：地中海貧血免疫性溶血性貧血營養(yǎng)性貧血

缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血骨髓造血功能障礙：再障、腫瘤骨髓浸潤

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常值80~9428~3232~38大細(xì)胞性>94>3232~38正細(xì)胞性80~9428~3232~38單純小細(xì)胞性<80<2832~38小細(xì)胞低色素性<80<28<32貧血的形態(tài)分類缺鐵性貧血

IronDeficiencyAnemia(IDA)

由于體內(nèi)鐵缺乏Hb合成減少

小細(xì)胞低色素性貧血

Microcytichypochromicanemiaresultingfromlackofsufficientironforsynthesisofhemoglobin.

定義Definition鐵的代謝：人體鐵的含量及分布鐵的來源鐵的吸收和轉(zhuǎn)運鐵的儲存鐵的排泄含量成人男50mg/kg女35mg/kg新生兒75mg/kg分布血紅蛋白：60~70%鐵蛋白+含鐵血黃素：30%鐵的代謝：人體鐵的含量及分布鐵的來源鐵的吸收和轉(zhuǎn)運鐵的儲存鐵的排泄鐵的來源外源性食物中攝取內(nèi)源性紅細(xì)胞破壞后釋放鐵的代謝：人體鐵的含量及分布鐵的來源鐵的吸收和轉(zhuǎn)運鐵的儲存鐵的排泄

鐵的吸收和轉(zhuǎn)運食物十二指腸、空腸上端腸粘膜上皮細(xì)胞血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)其它組織鐵骨髓造血成熟紅細(xì)胞失血失鐵衰老或溶血網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)儲存幾個指標(biāo)血清鐵蛋白（SF）血清鐵（SI）總鐵結(jié)合力（TIBC）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）鐵的代謝：人體鐵的含量及分布鐵的來源鐵的吸收和轉(zhuǎn)運鐵的儲存鐵的排泄鐵的存儲鐵蛋白含鐵血黃素鐵的代謝：人體鐵的含量及分布鐵的來源鐵的吸收和轉(zhuǎn)運鐵的儲存鐵的排泄

病因鐵攝入不足先天儲鐵不足生長發(fā)育快鐵吸收障礙鐵的丟失過多缺鐵與貧血缺鐵與其他發(fā)病機制紅細(xì)胞缺鐵與貧血小細(xì)胞低色素性貧血髓外造血紅細(xì)胞壽命輕度縮短輕度原位溶血血紅蛋白血紅素+珠蛋白

鐵+原噗啉缺鐵的三個階段IDSF外鐵消失IDE符合ID，同時有以下任何一條：

FEP>0.9μmol/l

鐵粒幼細(xì)胞<15%IDA不同缺鐵狀態(tài)的診斷缺鐵與貧血缺鐵與其他發(fā)病機制缺鐵與其他鐵含鐵酶活性含鐵蛋白活性非造血系統(tǒng)表現(xiàn)免疫生長體力神經(jīng)系統(tǒng)皮膚粘膜臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)：髓外造血非造血系統(tǒng)的表現(xiàn)消化系統(tǒng)口腔炎、舌炎、胃酸過少神經(jīng)系統(tǒng)注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、學(xué)習(xí)障礙心血管系統(tǒng)心臟擴大、心力衰竭其他（6月~2歲多發(fā)，發(fā)病緩慢）臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)：髓外造血非造血系統(tǒng)的表現(xiàn)消化系統(tǒng)口腔炎、舌炎、胃酸過少神經(jīng)系統(tǒng)注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、學(xué)習(xí)障礙心血管系統(tǒng)心臟擴大、心力衰竭其他（6月~2歲多發(fā)，發(fā)病緩慢）實驗室檢查血象：小細(xì)胞低色素性貧血MCV