玉湖醫(yī)院消化系統(tǒng)護理常規(guī)技術(shù)管理

第三章消化系統(tǒng)....................................................1

-消化系統(tǒng)護理常規(guī)共同點..................................................1

二消化道出血護理常規(guī).....................................................14

三消化性潰瘍護理常規(guī).....................................................18

四炎癥性腸病(IBD)護理常規(guī)............................................21

五肝硬化護理常規(guī).........................................................25

六急性胰腺炎護理常規(guī).....................................................30

七脾臟切除術(shù)護理常規(guī).....................................................34

八膽石癥護理常規(guī).........................................................38

九肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎內(nèi)鏡下治療護理常規(guī)............................42

十食管癌圍術(shù)期護理常規(guī)...................................................46

十一胃癌護理常規(guī).........................................................50

十二急性闌尾炎護理常規(guī)...................................................55

十三腸梗阻護理常規(guī).......................................................58

十四腹股溝疝護理常規(guī).....................................................61

十五原發(fā)性肝癌護理常規(guī)...................................................64

十六肝動脈插管化療栓塞術(shù)(TACE)護理常規(guī)...............................68

十七胰腺癌護理常規(guī).......................................................71

十八結(jié)直腸癌護理常規(guī).....................................................74

十九肛周疾病護理常規(guī).....................................................80

二十病毒性肝炎護理常規(guī)...................................................83

二十一傷寒護理常規(guī).......................................................88

二十二細菌性痢疾護理常規(guī).................................................92

二十三胃鏡護理常規(guī).......................................................95

二十四腸鏡護理常規(guī).......................................................96

二十五腸系膜血管造影(DSA)護理常規(guī)....................................96

二十六經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)/十二指腸乳頭切開取石術(shù)(EST)護理常

規(guī).........................................................................97

二十七小腸膠囊內(nèi)鏡護理常規(guī)...............................................99

二十八經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造屢術(shù)護理常規(guī).....................................99

二十九消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療(EMR及ESD)護理常規(guī).....................101

第三章消化系統(tǒng)

一消化系統(tǒng)護理常規(guī)共同點

護理問題/關(guān)鍵點

1出血（切口、消化道、癌腫破裂）2腹痛/腹瀉/便秘3疼痛4水電解質(zhì)失衡5

休克6寒戰(zhàn)、高熱7黃疸8腹水9門脈高壓10膽管炎11Charcot三聯(lián)征

12Reynolds五聯(lián)征13呼吸困難14用藥觀察15保留灌腸16胃腸減壓17三

腔二囊管的護理18引流管護理（膽腸/腹腔/盆腔引流管、鼻膽管、胸管、T管、導(dǎo)尿

管）19腸鏡、胃鏡的護理20腸系膜血管造影護理21人工肛門的護理，坐浴護

理，排便護理22內(nèi)鏡下診治（ERCP/EST）23并發(fā)癥的觀察（感染、肝性腦病、

麻痹性腸梗阻、脾切術(shù)后發(fā)熱、吻合口瘦、胰瘦、膽瘦、糖代謝紊亂等）24營養(yǎng)不

良（低蛋白血癥，腸內(nèi)外營養(yǎng)的護理）25化療26教育需求

護理目標(biāo)

1消化道出血（嘔血、黑便）

1.1無嘔血、黑便癥狀

1.2明確出血的原因并采取有效措施預(yù)防再出血

1.3患者能說出嘔血、黑便時應(yīng)對措施并積極配合檢查治療

2腹痛/疼痛

3.1生命體征正常

3.2疼痛控制在0~3分

3.3有足夠的睡眠和休息時間（大于8小時）

3.7患者能描述疼痛的原因、特點、伴隨癥狀及有效應(yīng)對措施

3.6正確了解所用止痛藥，能口述所用止痛藥物的使用注意事項、常見副作用

3惡心、嘔吐

3.1陳述惡心嘔吐的相關(guān)因素及應(yīng)對措施

3.2惡心嘔吐緩解至消失

3.3未出現(xiàn)因惡心嘔吐而引起的水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)不足的情況

4PC：電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鈉血癥，低鉀血癥、高鉀血癥，低鈣血癥、高鈣血

癥）

4.1控制/減輕電解質(zhì)紊亂的發(fā)生

4.2血鈉、血鉀、血鈣化驗值在正常范圍內(nèi)

5有體液不足的危險/體液不足

5.1患者能陳述體液不足的原因并說出可采取的有效措施

1

5.2生命體征在正常范圍

5.3進出量平衡

5.4皮膚色澤、彈性好，毛細血管充盈時間＜3s

5.5尿量＞30ml/H,尿比重在正常范圍

5.6電解質(zhì)在正常范圍

6體液過多

6.1水腫消退，體重下降至基礎(chǔ)體重

6.2腹水減少至消失，腹圍減少2cm/周

6.3進出量平衡

6.4尿量大于1500ml/d

6.5皮膚完整，無破損、無感染

6.6電解質(zhì)在正常范圍

7PC：低血容量性/感染性休克

7.1生命體征正常

7.2神志清

7.3每小時尿量大于30ml/H,尿比重在正常范圍

7.4毛細血管充盈時間小于3秒

7.5皮膚溫暖、色澤、彈性正常

8體溫過高

8.1患者能配合降溫措施

8.2體溫下降至正常范圍

8.3無高熱所致并發(fā)癥

9黃疸

9.1患者皮膚鞏膜黃染明顯消退或恢復(fù)正常

9.2總膽、肝功能等檢驗值恢復(fù)到預(yù)期范圍內(nèi)

9.3患者皮膚保持完整，無破損

10胃腸減壓護理

10.1胃腸減壓管固定妥善，保持通暢

10.2患者及家屬能說出胃腸減壓管放置注意事項

11引流管護理

11.1引流管固定妥善，保持通暢

11.2患者及家屬能說出引流管放置的作用及注意事項等

12內(nèi)鏡的護理（胃鏡、腸鏡）

12.1患者能說出內(nèi)鏡檢查前后注意事項并配合治療

12.2未發(fā)生并發(fā)癥（出血、穿孔等）

13內(nèi)鏡下診治的護理（套扎術(shù)、硬化劑等）

13.1患者能說出內(nèi)鏡治療的前后注意事項并配合治療

2

13.2未發(fā)生并發(fā)癥（出血、穿孔等）

14并發(fā)癥的觀察

14.1住院期間無并發(fā)癥發(fā)生

14.2患者能說出并發(fā)癥發(fā)生的原因及表現(xiàn)

14.3患者能簡述并發(fā)癥發(fā)生的有效應(yīng)對措施

15感染

15.1體溫等生命體征在正常范圍

15.2WBC及CRP等檢驗值在正常范圍

15.3血、尿、痰細菌培養(yǎng)陰性

15.4腹痛、腹脹等臨床癥狀減輕或消失

16營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

16.1體重指數(shù)在正常范圍

16.2血漿蛋白、血紅蛋白上升至正常

16.3患者能說出營養(yǎng)低下的原因及應(yīng)對措施

17腸內(nèi)營養(yǎng)護理

17」患者能通過口服/管飼完成預(yù)期腸內(nèi)營養(yǎng)量的攝入

17.2無腹瀉、腹脹、返流等情況發(fā)生

17.3水電解質(zhì)保持在正常值

18疲乏

18.1陳述精力的改善

18.2能執(zhí)行日?；顒蛹爸芑顒佑媱?/p>

18.3參與制定并執(zhí)行治療計劃

19便秘

19.1建立和恢復(fù)正常的排便習(xí)慣，排便通暢無困難

19.2保持大便每日一次或隔日一次

20呼吸道管理

20.1患者咳嗽后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清

20.2患者能掌握有效的排痰方法

20.3患者能自主有效的排痰

20.4患者不發(fā)生因呼吸道不暢所致的紫縉、氣急和呼吸困難

20.5血氣分析正常范圍

20.6SO2>95%

21皮膚護理

21.1掌握正確翻身技巧，能按時翻身

21.2皮膚完整無破損，患者及家屬能講訴翻身和保持局部干燥的重要性，并積極配合

21.3皮膚表面清潔干燥，無感染、無分泌物

22焦慮

3

22」患者及家屬能簡述疾病的過程及各種檢查的目的和治療的原則

22.2有足夠的休息和睡眠時間，睡眠時間＞8小時

22.3接受并配合檢查和治療

22.4表情愉快與周圍人良好交談

23睡眠形態(tài)紊亂

23.1患者能說出導(dǎo)致睡眠形態(tài)改變的原因或潛在原因

23.2患者能自述睡眠狀況改善

23.2.1入睡容易

23.2.2睡眠時間延長，睡眠時間＞8小時

23.2.3有睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，睡眠指數(shù)＜5分

23.2.4有休息或精神恢復(fù)的感覺

23.2.5情緒穩(wěn)定

24教育需求：患者能用語言或非語言表示理解并說出：

24.1疾病過程、病因、癥狀、治療原則及注意事項

24.2檢查的目的及注意事項，配合檢查

24.3使用藥物的原因及副作用

24.4飲食、活動等注意事項

24.5出院后繼續(xù)配合治療的重要性

常見癥狀評估與護理

1惡心、嘔吐

1.1評估

1.1.1惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，與進食的關(guān)系

1.1.2嘔吐的特點：嘔吐前有無流延或嘔吐是否噴射性等及嘔吐物的性質(zhì)、量

1.1.3惡心與嘔吐伴隨的癥狀：有無腹痛、腹瀉、發(fā)熱、眩暈等

1.14患者的精神狀態(tài)，有無疲乏無力，有無焦慮、抑郁及其程度，嘔吐是否與精神

因素有關(guān)

1.1.5全身狀況：生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無失水表現(xiàn)及腹部檢查情況

1.2護理

1.2.1監(jiān)測生命體征定時測量和記錄生命體征，觀察有無心動過速、呼吸急促、血

壓下降等血容量不足表現(xiàn)。

122觀察失水征象準(zhǔn)確測量和記錄每日進出量，動態(tài)觀察實驗室結(jié)果，觀察患者

有無乏力、口渴、皮膚黏膜干燥、彈性減低、尿量減少、體重減輕等癥狀。

123觀察嘔吐特點觀察患者嘔吐的特點，記錄嘔吐的量、次數(shù)、性質(zhì)、顏色及氣

味。

1.2.4積極遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)；注意預(yù)防直立性低血壓和因持續(xù)性嘔吐大量的

胃液丟失而發(fā)生代謝性堿中毒。

4

1.2.5協(xié)助患者完成日常生活活動，嘔吐時注意防止誤吸，及時清除污物，保持患者

個人清潔和病房環(huán)境整潔，使患者感覺舒適。

126心理護理應(yīng)用放松術(shù)，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，減少嘔吐發(fā)生，減輕患者的焦

慮。

2腹脹

2.1急慢性胃炎、消化道潰瘍、腸炎、腸梗阻、低鉀血癥等均可導(dǎo)致胃腸道脹氣，引

發(fā)腹脹感；此外，各種病因引起腹水或腹部腫瘤等也可出現(xiàn)腹脹。

2.2評估患者腹脹程度及伴隨癥狀，病情允許時鼓勵患者多活動，也可遵囑采用肛管

排氣、灌腸或?qū)a及腹部熱敷等方法減輕腹脹感；嚴(yán)重時需禁食并采用胃腸減壓

等方式來緩解腹脹。

2.3腹水患者應(yīng)每日測量腹圍和體重，觀察變化并做好記錄。應(yīng)用利尿劑時要準(zhǔn)確記

錄出入量，觀察患者用藥的反應(yīng)，防止水電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

2.4飲食

241病情允許可以進食的，應(yīng)鼓勵患者少食多餐。便秘者多食用蔬菜、高纖維食品，

限制食用易產(chǎn)氣和引起便秘的食品如豆類、牛奶、堅果等。

242腹水患者應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食，必要時限水?dāng)z入。

2.5腹穿護理

2.5.1做好解釋工作，取得配合。

252協(xié)助醫(yī)生操作，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，穿刺過程中觀察患者生命體征、面

色和神志。

2.5.3操作后穿刺部位應(yīng)無菌紗布覆蓋，同時注意觀察有無滲液；詳細記錄腹水顏色、

性狀和量；留置腹引管患者每次放腹水不宜過多（一般不超過3000ml/天，可

分2~3次引流；但頑固性大量腹水患者如無其他并發(fā)癥，Child-pughA,B級，

無出血傾向可1~2小時內(nèi)抽排腹水4~6L,同時每升腹水補充白蛋白6~8g）,

以免腹壓突然降低；大量放腹水患者應(yīng)臥床休息，并觀察電解質(zhì)情況。

3腹痛

3.1腹痛分為急性、慢性。急性腹痛多見于急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎及

膽管炎、急性闌尾炎等；慢性腹痛多見于消化性潰瘍、炎癥性腸病、胃癌等。

3.2評估

3.2.1腹痛發(fā)生的原因或誘因，起病急驟或緩慢，持續(xù)時間，腹痛部位、性質(zhì)和疼痛

程度，伴隨癥狀如有無反酸、惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、血尿等

3.2.2腹痛與進食、活動、體位等因素的關(guān)系

323腹痛有無緩解方法；有無精神緊張、焦慮不安等心理反應(yīng)

334全身狀況評估：生命體征、神志、體位、營養(yǎng)狀況及疾病相關(guān)體征

3.3護理

5

3.3.1疼痛監(jiān)測嚴(yán)密觀察患者腹痛變化，觀察非藥物止痛的效果，如體位改變、局

部熱敷、禁食、必要時胃腸減壓等；及時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，關(guān)注藥物的作

用、副作用及療效，并做好動態(tài)記錄。

332協(xié)助患者做好生活護理，采取適當(dāng)體位，減少疲勞感和體力消耗，必要時采取

防護措施，防止墜床、跌倒等意外發(fā)生。

333心理護理及相關(guān)疾病宣教，告知患者腹痛病因及誘因，教給患者緩解或預(yù)防腹

痛的方法，如飲食、情緒、生活方式等方面關(guān)注點，預(yù)防疾病再次發(fā)作。

4腹瀉

4.1腹瀉：每日大便次數(shù)超過3次，且稀薄、量及水分增加時即為腹瀉。

4.2準(zhǔn)確記錄腹瀉患者的進出量，嚴(yán)格記錄患者排便的次數(shù)、性狀、顏色和量，注意

觀察有無伴隨癥狀及脫水體征。

4.3用藥護理以病因治療為主，應(yīng)用止瀉藥時注意觀察患者排便情況，注意觀察藥

物作用或副作用。

4.4飲食病情允許時給予少渣、低脂、易消化、低纖維的飲食，囑多飲水。

4.5關(guān)注腹瀉患者肛周皮膚情況，囑患者每日溫水清洗肛周，必要時外用氧化鋅軟膏

等保護皮膚。

4.6心理護理。

5嘔血、黑便見消化道出血護理常規(guī)

6黃疸

6.1病因分析及評估患者黃疸的程度及伴隨癥狀，如腹脹、便秘或腹瀉、消瘦、惡心

嘔吐等。

6.2密切觀察患者病情變化，注意黃染的部位、深淺和尿、便的顏色。

6.3關(guān)注患者實驗室檢查結(jié)果。

6.4囑患者保證充足休息，作好皮膚護理，用溫水擦洗，不宜用肥皂等刺激性沐浴液，

增加舒適感。保持大便通暢，幫助減輕黃疸癥狀。

6.5飲食根據(jù)病因，合理安排飲食，保證營養(yǎng)攝取，適量進食粗纖維食品。

6.6心理護理。

特殊藥物

1口服藥

1.1普蔡洛爾（心得安）

1.1.1藥理：0受體阻滯作用，收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流量而降低門靜脈壓力。

1.1.2用法和用量：從10mg/d開始，逐日加10mg,直至靜息時心率下降到基礎(chǔ)心率

的75%,作為維持劑量，長期服用并根據(jù)心率調(diào)整劑量減半或停藥。

1.1.3禁忌證：竇緩、支氣管哮喘、慢阻肺、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素

依賴性糖尿病。

1.1.4注意事項

6

1.141副作用：乏力、嗜睡、頭暈、失眠、腹脹、低血壓、心動過緩、哮喘、重

度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克等；

1.1.4.2嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并教會患者自數(shù)脈搏，心率＜60次/分應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑減量，

如＜55次/分根據(jù)醫(yī)囑停藥。糖尿病患者需調(diào)整降糖藥劑量。

1.1.4.3長期用藥須停藥時必須逐漸遞減劑量，至少經(jīng)過3天，一般為2周方可停

藥。

1.144定期檢查血常規(guī)、血壓、心功能、肝腎功能，糖尿病患者檢查血糖。

1.2乳果糖（杜秘克）

1.2.1藥理：乳果糖系人工合成的不吸收性雙糖，在腸道內(nèi)不被吸收，可被結(jié)腸細菌

分解成乳酸和醋酸，使腸道pH降至6以下，從而可阻斷氨的形成與吸收；腸

道酸化后促進乳酸桿菌大量繁殖，抑制產(chǎn)氨細菌生長，減少氨生成；其輕瀉作

用有助于腸內(nèi)含氮毒性物質(zhì)排出；乳果糖還具有雙糖的滲透活性，可使水、電

解質(zhì)保留在腸腔而產(chǎn)生高滲效果，故又是一種滲透性瀉藥，因?qū)δc道無刺激性，

亦可用于治療慢性功能性便秘。

1.2.2適應(yīng)證：肝功能受損伴發(fā)的內(nèi)毒素血癥、尤其是氨性肝昏迷的輔助性治療；慢

性功能性便秘。

1.2.3用法和用量：口服。一日3次，一般起始劑量15?45ml/次，維持劑量10?25ml/

次，根據(jù)患者病情及腸道適應(yīng)能力可適當(dāng)增減，兒童酌減。

1.2.4注意事項：

1.241對乳果糖及其成分過敏者、半乳糖血癥、腸梗阻者禁用。

1.2.4.2常規(guī)劑量下糖尿病患者可服用，但大劑量治療肝昏迷時，糖尿病患者慎用。

124.3副作用：常見為飽脹感、腹痛、惡心、嘔吐等。

1.2.4.4維持劑量宜調(diào)至最多2?3次/天軟便。

1.2.4.5不能口服時可用鼻飼或保留灌腸。

1.3膠體果膠秘膠膠囊

1.3.1藥理：為胃腸粘膜隔離劑，與潰瘍表面具有很強的親合力，對HP有強力殺滅

作用，有利于提高對消化性潰瘍的愈合率和降低復(fù)發(fā)率。

1.3.2適應(yīng)證：主要用于治療胃及十二指潰瘍，幽門螺旋桿菌相關(guān)性慢性淺表性胃炎

和慢性萎縮性胃炎。

1.3.3用法和用量：每次2?3粒，每日4次，三餐前服用，睡前加服，一療程四周。

1.3.4注意事項

1.34.1副作用：偶有輕度便秘。

1.3.4.2服用期間，大便呈黑褐色，為正?，F(xiàn)象，停藥后1~2天糞便色澤可轉(zhuǎn)正常。

134.3藥物相互作用：不宜與強酸藥物同時服用，否則會降低藥效。

1.4美沙拉嗪（頗得斯安，艾迪莎）

1.4.1藥理：對腸壁炎癥有顯著的消炎作用，用于治療潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。

1.4.2用法和用量：維持4次/天（三餐飯后及睡前），每次500mg或遵醫(yī)囑。

7

1.4.3注意事項

143.1副作用：常見有頭痛、惡心、嘔吐等。

1.4.3.2肝腎功能不全者慎用，孕婦及哺乳婦女慎用。

1.5硫晚喋吟

1.5.1藥理：抑制細胞DNA合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，產(chǎn)生免疫抑制作用。

1.5.2用法用量：2~2.5mg/kg/d,療程視病情及毒性反應(yīng)而定。起效慢（12?17周）。

1.5.3注意事項

153.1副作用：骨髓抑制，可致中性粒細胞減少、胰腺炎、視網(wǎng)膜出血、肺水腫

及神經(jīng)癥狀、惡心、嘔吐、中毒性肝炎等。

1.5.3.2白細胞減少、肝功能損害者禁用，腎功能減退者減量慎用；可致畸和致癌。

1.5.3.3定期查血象。

2非口服藥物

2.1生長抑素十四肽（施他寧）

2.1.1藥理：抑制胰腺、膽囊、胃及小腸外分泌，降低內(nèi)臟血流，選擇性減少門脈血

流。

2.1.2用法：首劑量250ug緩慢靜注，再以250ug/H靜注。

2.1.3注意事項

2.1.3.1起效快但半衰期短，須連續(xù)維持靜注，并需單獨靜脈使用。

2.1.3.2少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、臉紅等不良反應(yīng)。

2.1.3.3妊娠期、產(chǎn)后期及哺乳期禁用，對本藥過敏者禁用。

2.2生長抑素八肽（奧曲肽）

2.2.1藥理：人工合成的八肽，保留了天然生長抑素十四肽的藥理活性，且作用更強，

更長效。抑制生長激素和胃腸肽內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。

2.2.2用法：O.lmg/次，皮下注射，3?4次/天，或遵醫(yī)囑靜注。

2.2.3注意事項

223.1關(guān)注局部和胃腸道反應(yīng)：注射部位紅腫、刺痛感、燒灼感等，可能出現(xiàn)惡

心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸痙攣等。

223.2長期使用可致膽石癥，個別可致高血糖癥。

223.3妊娠期、哺乳期慎用，過敏者禁用。本藥可使小腸對環(huán)抱素吸收減少，使

甲鼠咪呱吸收延緩。

2.3垂體后葉素

2.3.1藥理：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，達到止血效果，止血率60%左右。

2.3.2用法：10U加入25%?50%葡萄糖液20ml稀釋后緩注（根據(jù)醫(yī)囑3?10ml/H泵

入）或葡萄糖液500ml稀釋后滴注，極量20u/次。

2.3.3副作用：腹痛、面色蒼白、血壓升高、心悸、心絞痛、尊麻疹、支氣管哮喘、

血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等。

2.3.4注意事項

8

2.3.4.1心血管疾病史患者禁用。

2.3A.2合并使用硝酸甘油舌下含服或靜脈用藥減少副作用。

2.343本品宜冷藏，避免冷凍。

2.344血管刺激較大，稀釋后緩慢注入，防止?jié)B出。

2.4英夫利西單抗（類克）

2.4.1適應(yīng)癥

241.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：疾病控制性抗風(fēng)濕藥物。對于中重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者，本品與甲氨蝶吟合用可減輕癥狀和體征，改善身體機能，預(yù)防患者

殘疾。

241.2克羅恩?。簩τ诮邮軅鹘y(tǒng)治療效果不佳的中重度活動性克羅恩病患者，本

品可減輕癥狀和體征，達到并維持臨床療效，促進粘膜愈合，改善生活質(zhì)

量，使患者減少皮質(zhì)激素用量或停止使用皮質(zhì)激素。

痿管性克羅恩病：減少腸-皮膚痿管和直腸-陰道痿管的數(shù)量，促進并維持

痿管愈合；減輕癥狀和體征；改善生活質(zhì)量。

2.4.1.3強直性脊柱炎：對于活動性強直性脊柱炎患者，本品可減輕癥狀和體征,

包括增加活動幅度；改善身體機能；改善生活質(zhì)量。

2.4.2用法和用量

2.4.2.1用法：靜脈滴注或推注。

2A.2.2用量：

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：3mg/kg/d,第0、2、6周后，每8周一次，聯(lián)合MTX；

強直性脊椎炎（AS）：5mg/kg/d.第0、2.、6周后，每6周一次；

克羅恩病（CD）：5mg/kg/d,第0、2.、6周分別給藥后，每8周一次；

對于療效不佳者，劑量可調(diào)整至10mg/kg/d,或每4周給藥一次。

2.4.3副作用：最常見的副作用是呼吸道感染（如支氣管炎、竇道感染、感冒、喉嚨

發(fā)炎）、咳嗽、惡心、胃痛、背部疼痛、腹瀉、頭痛、頭暈、疲倦、痕癢和尿

道感染。部分患者會出現(xiàn)過敏反應(yīng)：包括尊麻疹（皮膚紅腫、痕癢）、呼吸困難、

胸部疼痛、血壓偏高或偏低，以及狼瘡相似的癥狀。該藥可能誘發(fā)結(jié)核，用

藥前應(yīng)常規(guī)胸部攝片、T-SPOT檢查及PPD試驗。

2.4.4注意事項

2.4.4.1必須冰箱保存（溫度2?8℃）,打開后應(yīng)立即使用，不得繼續(xù)儲藏后再使用。

應(yīng)配置后3小時內(nèi)輸注；

244.2需用21號（0.8mm）或更小針頭的注射器及用無菌注射用水化藥；

2.4.4.3類克瓶內(nèi)設(shè)有真空，注入無菌注射用水時應(yīng)輕輕推注；

244.4溶液中如果出現(xiàn)不透明的顆粒、變色或其他物質(zhì)，則不能使用；

2.4A5類克注射的配置濃度要準(zhǔn)確，配置時需抽出與本品的無菌注射用水溶液相

同的液體量；

2.4.4.6輸注前后應(yīng)用NS沖管，使用專用輸液器及濾膜，且輸注時間不得少于2

9

小時；

2.4.4.7輸注過程中要求心電監(jiān)護并備有抗組胺類藥或糖皮質(zhì)激素類藥等，防過敏

反應(yīng)發(fā)生。

2.5甲潑尼龍（甲強龍）

251藥理：強力抗炎、免疫抑制作用、抗過敏作用及休克治療。

252用法用量：靜脈注射或肌肉注射。劑量從10?500mg不等（根據(jù)醫(yī)囑）。

2.5.3注意事項

253.1副作用：誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍、血糖升高、精神異常、向心型肥

胖、滿月面容、多毛癥、瘞瘡、低血鉀、水腫、高血壓、內(nèi)分泌失調(diào)等。

253.2反跳現(xiàn)象及停藥癥狀（藥物依賴癥狀）。

253.3妊娠期、哺乳期及待孕婦女、小兒慎用。

普外科護理常規(guī)共同點

入院-術(shù)前護理目標(biāo)

1焦慮/悲傷/絕望/恐懼

1.1情緒穩(wěn)定，能說出自己的感受

1.2能接受并配合治療

2睡眠形態(tài)改變/失眠

2.1自述睡眠睡眠狀況改善

2.2睡眠指數(shù)0~5分

3疼痛：疼痛評分0~2分

4便秘：排便一次

5體溫過高

5.1患者配合物理降溫

5.2體溫恢復(fù)正常

6有受傷的危險：無墜床、跌倒等意外損傷

7有皮膚完整性受損的危險：皮膚完整無破損

8壓瘡/潰爛

8.1皮膚破損處清潔干燥

8.2皮膚破損處愈合良好

8.3無新發(fā)壓瘡

9知識缺乏/教育需求

9.1熟悉病房環(huán)境及設(shè)施

9.2能說出飲食要求及疾病的有關(guān)注意事項

9.3能說出藥物的作用、副作用及注意事項

術(shù)前一天護理目標(biāo)

10

1焦慮/恐懼

1.1患者情緒穩(wěn)定，能說出自己的感受

1.2睡眠指數(shù)0~5分

2知識缺乏/教育需求：能配合術(shù)前準(zhǔn)備，進行有效深呼吸及咳嗽

手術(shù)當(dāng)天護理目標(biāo)

1疼痛

1.1疼痛評分0~2分

1.2患者能配合床上翻身

1.3患者能正確使用鎮(zhèn)痛泵并說出鎮(zhèn)靜過度的表現(xiàn)

2呼吸道管理

2.1能正確做深呼吸及有效咳嗽以上

2.2呼吸頻率16-20次/分

2.3指氧飽和度維持在95%

3引流管護理

3.1保持管道引流通暢，固定妥善

3.2能理解引流置管的重要性

4體液不足

4.1心率、血壓穩(wěn)定

4.2CVP6~12cmH2O

4.3尿量大于30ml/H

5高危壓瘡：無新發(fā)壓瘡

術(shù)后一天起護理目標(biāo)

1睡眠形態(tài)改變/失眠

1.1自述睡眠睡眠狀況改善

1.2睡眠指數(shù)0~5分

2呼吸道管理

2.1能正確做深呼吸及有效咳嗽以上

2.2呼吸頻率16-20次/分

2.3指氧飽和度維持在95%

3心動過速

3.1排除出血

3.2無心衰發(fā)生

3.3CVP在正常范圍

4血壓高

4.1血壓在正常范圍

11

4.2未發(fā)生暈厥、跌倒等意外情況

5血壓低

5.1血壓在正常范圍

5.2尿量＞30ml/H

6口腔粘膜改變

6.1患者及家屬敘述口腔衛(wèi)生的知識

6.2口腔粘膜完整、色澤正常，無潰瘍、出血

7體溫過高

7.1配合物理降溫

7.2體溫恢復(fù)正常

8傷口敷料滲液：傷口敷料干潔

9體液過多

9.1水腫消退

9.2皮膚完整，無破損、無感染

10造瘦

10.1造瘦粘膜完整紅潤

10.2造瘦周圍皮膚無破損、紅疹

10.3能說出/演示更換造口袋并傾倒排泄物

11高危壓瘡：無新發(fā)壓瘡

12活動無耐力

12.1活動后3分鐘，生命體征恢復(fù)正常

12.2病區(qū)內(nèi)行走3~4次，每次10~15分鐘。

13營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

13.1血漿蛋白上升至正常范圍

13.2維持體重指數(shù)在18~23范圍.

13.3能說出營養(yǎng)低下的原因及應(yīng)對措施

13.4能進食飲食供給量的1/2以上。

14便秘：排便一次

15大便失禁：保持肛周皮膚清潔干燥

16腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

16.1患者無腹脹、腹痛，耐受腸內(nèi)營養(yǎng)

16.2患者和家屬能說出腸內(nèi)營養(yǎng)的作用和注意事項

17腹水：患者能配合測量腹圍、體重

18尿路刺激征：自訴尿路刺激癥狀緩解

19留置導(dǎo)尿：拔管后恢復(fù)自主排尿

20尿失禁：保持會陰及肛周皮膚清潔

21電解質(zhì)紊亂（低/高鈉、低/高鉀、低/高鈣）：血化驗電解質(zhì)在正常范圍

12

術(shù)前準(zhǔn)備

10術(shù)前晚12時后禁食水。

11術(shù)前晚洗澡，尤其要清洗手術(shù)部位的皮膚。對腹腔鏡膽囊切除的患者，告知患者需

清潔臍部。

12良好的睡眠，有利于手術(shù)的順利進行及術(shù)后的恢復(fù)。

13術(shù)前根據(jù)需要做皮試、抽血做血交叉（備血）、灌腸等準(zhǔn)備。

14送入術(shù)前準(zhǔn)備室前：

5.1除去身上所有飾品，如戒指、項鏈、手鏈、耳環(huán)、手表、活動假牙、假發(fā)、眼鏡

等。

5.2把口紅和指甲油擦掉。

5.3離開病房前排盡大小便，穿手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，手術(shù)衣內(nèi)不可穿任何衣褲，包括：

胸罩、短褲、襪子、肚兜。帽子把頭發(fā)遮住。

5.4由發(fā)送調(diào)配部員工用平車推患者進術(shù)前準(zhǔn)備室。

5.5在術(shù)前準(zhǔn)備室作好術(shù)前抗炎治療，再送入手術(shù)室進行手術(shù)。手術(shù)完成后回術(shù)后恢

復(fù)室，麻醉清醒后回病房。

15家屬

6.1患者送手術(shù)后，家屬到手術(shù)等待區(qū)等待，術(shù)中如有異常情況，會打電話到等待區(qū)

找家屬，因此，請家屬不要離開。

6.2手術(shù)完畢后，會電話通知家屬。

術(shù)后護理

1體位與活動

1.1術(shù)后回病房臥床休息，全麻患者以半臥位為宜，當(dāng)天以床上活動為主。腰硬聯(lián)合

麻醉去枕平臥6小時后再起床。

1.2根據(jù)患者的體質(zhì)和術(shù)后恢復(fù)情況鼓勵早期下床活動。

2飲食與輸液

2.1單純腹腔鏡手術(shù)一般術(shù)后6~8小時即可進食低脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.2開腹手術(shù)后一般肛門排氣后開始進食低脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.3指導(dǎo)患者少量多餐，飲食要營養(yǎng)豐富，低脂、高熱量、富含維生素和容易消化。

適量進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的飲食。

2.4患者禁食期間做好靜脈營養(yǎng)的治療。

3心理護理給予心理支持，使患者保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對疾病。

4呼吸道管理

4.1指導(dǎo)患者術(shù)后進行深呼吸和有效咳嗽鍛煉。

4.2痰液粘稠者予霧化吸入,根據(jù)醫(yī)囑用抗生素。

4.3根據(jù)需要協(xié)助和指導(dǎo)患者做好翻身和扣背治療，促進痰液的排出。

13

4.5氧飽和度異?；蜃杂X氣促者給予吸氧，指導(dǎo)加強呼吸功能鍛煉，必要時使用呼吸

功能鍛煉儀。

5切口護理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況。

5.2觀察切口有無紅、腫、熱、痛和切口滲液，對有切口感染者，協(xié)助做好分泌物培

養(yǎng)，加強換藥。

6疼痛護理

6.1評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度，疼痛24分或難以忍受時聯(lián)系醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛解痙藥

物，30分鐘后觀察止痛效果并記錄。

6.2使用鎮(zhèn)痛泵者，按鎮(zhèn)痛泵護理常規(guī)。

7引流管護理：各引流管均應(yīng)妥善固定、保持引流通暢，觀察引流液量、性質(zhì)、顏色。

7.1胃管護理

7.1.1胃管妥善固定，防止滑脫。如胃管滑出，評估腹部情況、腸鳴音，及時告知醫(yī)

生。

7.1.2保持負壓狀態(tài)，引流通暢，若發(fā)現(xiàn)胃管不通暢，根據(jù)手術(shù)部位、吻合口位置低

壓沖洗或醫(yī)生在場的情況下沖洗或由醫(yī)生調(diào)整胃管位置。

7.1.3觀察引流液的量、色、性狀，一般可有少量的暗紅色或咖啡色胃液引出，24

小時一般不超過300ml,顏色逐漸變淡或變清。

7.1.4如胃管短期內(nèi)不斷引出鮮血液，24小時后未停止或每小時胃管內(nèi)引出的血性

液體量＞100ml應(yīng)立即通知醫(yī)生。

7.2腹腔引流管護理

7.2.1妥善固定，定時擠壓。

7.2.2觀察引流液的量、色、性質(zhì)，有異常時及時報告醫(yī)生。

7.2.3引流管周有無皮下氣腫及敷料有無滲液。

7.2.4拔管后拔管處敷料滲液較多應(yīng)及時報告醫(yī)生

7.3導(dǎo)尿管護理

7.3.1保持會陰清潔，必要時會陰護理每日2次。

7.3.2記錄尿量。

7.3.3術(shù)后次日起常規(guī)做好導(dǎo)尿管的夾管鍛煉，以了解患者膀胱感覺的恢復(fù)情況。

7.3.4根據(jù)病情、患者的體質(zhì)和膀胱功能恢復(fù)情況選擇拔導(dǎo)尿管的時間。

二消化道出血護理常規(guī)

相關(guān)知識

消化道出血根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指

14

Treitz韌帶以上的食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的出血，包括胃空腸吻合術(shù)后

的空腸上段病變出血。Treitz韌帶以下的消化道出血稱下消化道出血。

護理問題/關(guān)鍵點

1嘔血2黑便3大出血處理4休克5深靜脈置管護理6用藥觀察7腸鏡

的護理8胃鏡的護理9腸系膜血管造影護理10教育需求

護理目標(biāo)

1PC：大出血

1.1未發(fā)生消化道大出血

1.2患者能陳述大出血的癥狀及可采取的有效措施

2有窒息的危險：無窒息的癥狀體征

2.1生命體征正常

2.2呼吸頻率、節(jié)律及氧飽和度保持正常

2.3患者能敘述大出血時預(yù)防窒息的方法

3DSA護理

3.1患者能說出DSA檢查前后注意事項并配合治療

3.2未發(fā)生并發(fā)癥（出血、假性動脈瘤、栓塞等）

初始評估

1入院方式（步行、輪椅或平車）：以判斷失血程度

2生命體征，詢問嘔血、黑便的次數(shù)、量及性狀

3最近勞累程度、近日飲食、抽煙喝酒、服藥史

4既往疾病史、既往手術(shù)史、家族史

5專科疾病癥狀及體征：面色、有無休克征象（急性大量出血一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、

乏力，突然直立發(fā)生暈厥，口渴、肢體濕冷、心率加快、血壓偏低等。休克時表現(xiàn)

為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)綃、呼吸急促、血壓下降、

脈壓差變窄、心率加快、尿量減少等），伴隨的其他相關(guān)癥狀如：腹痛部位、腹部

包塊等

6區(qū)別嘔血與咯血

7鑒別上消化道與下消化道出血

8結(jié)合癥狀和體征判斷可能的出血部位；是否為全身性疾病引起

9實驗室檢查：OB、CBC等

持續(xù)評估

1生命體征

1.1體溫：大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5C,持續(xù)3?5

15

天

1.2血壓和心率的動態(tài)觀察：周圍循環(huán)衰竭是急性大出血導(dǎo)致死亡的主要原因，血壓

和心率是反應(yīng)周圍循環(huán)狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)。如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓

下降（下降幅度＞15?20mmHg）、心率加快（上升幅度＞10次/分鐘），則提示血容

量已明顯不足，是緊急輸血的指征，需積極改善周圍循環(huán)狀態(tài)

1.3休克的臨床表現(xiàn)：如收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕

冷、煩躁不安或神志不清，則提示進入休克狀態(tài)，需積極治療

2營養(yǎng)狀況

3心理狀況

4?？萍膊“Y狀及體征

4.1再出血：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色）、量，大便次數(shù)、顏色（血便、黑

便、柏油樣、黏液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣），腸鳴音的次數(shù)

4.2出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

4.2.1出血量的判斷:成人每日消化道出血5~10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性；50~100ml

可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250?300ml可引起嘔血；一次出血量＜400ml時，

一般不引起全身癥狀；出血量超過400?500mL可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心

慌、乏力等；短時間內(nèi)出血量超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如口

干、意識變化、休克等

4.2.2周圍循環(huán)狀態(tài)的改善：改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸血。下列情況

為緊急輸血指征:①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②失血性休克；

③血紅蛋白（HgB）＜7g/dl或紅細胞比容＜25%

5可能引起出血的部位及原因：如潰瘍出血、腸系膜血管畸形出血、術(shù)后吻合口出血、

門脈高壓出血等

6實驗室檢查：CBC一血紅蛋白（9?llg/dl為輕度貧血，7?9g/dl為中度貧血，5~7g/dl

為重度貧血,＜8g/dl有輸血指征）/血尿素氮/紅細胞計數(shù)/網(wǎng)織紅細胞、尿常規(guī)（UA）、

大便常規(guī)（STOOL）,肝腎功能、電解質(zhì)水平

7輔助檢查：胃鏡、腸鏡、BUS、CT、消化道造影、膠囊內(nèi)鏡、DSA等

8用藥情況，藥物的作用及副作用

干預(yù)措施

1體位與活動

1.1急性出血期予側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)以防窒息，休克患者平臥位床欄拉起。

1.2出血停止后以臥床休息為主，適當(dāng)活動，避免頭暈跌倒。床邊懸掛防跌倒牌。

2飲食與輸液活動性出血期間應(yīng)禁食。禁食患者做好口腔護理，解釋禁食的目的。

恢復(fù)期根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)飲食，宜從流質(zhì)一無渣（低纖維）半流一低纖維普食漸進

恢復(fù)。關(guān)注補液量是否恰當(dāng)，以防血容量不足。

3心理護理安慰鼓勵患者，出血患者急需心理支持，保持良好的心態(tài)和情緒穩(wěn)定，

16

正確對待疾病。

4消化道急性大出血的治療和護理

4.1一般急救措施

4.1.1患者絕對臥床休息，平臥，保持呼吸道通暢，必要時頭側(cè)向一邊，避免嘔血時

血液吸入氣道引起誤吸或窒息。

4.1.2禁食、吸氧，床邊備負壓，做好保暖措施。

4.1.3立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。

4.1.4嚴(yán)密監(jiān)測生命體征15?30分鐘一次，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化,

密切觀察嘔血黑便的量，進行出血嚴(yán)重程度的估計，判斷有無出現(xiàn)周圍循環(huán)衰

竭，預(yù)防休克。

4.2積極補充血容量，抗休克治療

4.2.1快速建立有效的靜脈通道2?3路（20#及以上留針，外周靜脈首選肘部以上的

大靜脈），快速補充血容量，預(yù)防休克。需要緊急輸血的，立即備血提血。

4.2.2遵醫(yī)囑交叉配血。配血過程中，可先輸平衡液或萬汶，但改善急性失血性周圍

循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸血。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，避免

因輸液輸血過快過多而引起急性肺水腫。

4.2.3準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量。

4.3積極采取止血措施

4.3.1肝硬化引起的大出血止血措施見肝硬化護理常規(guī)。

4.3.2急性非靜脈曲張性上消化道大量出血的止血措施有：①使用抑制胃酸分泌的

H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）；②內(nèi)鏡下止血，方法有熱探頭、高頻

電灼、注射療法、局部噴灑和鈦夾止血等；③手術(shù)治療；④介入治療，行血

管栓塞。

5觀察出血有無停止有無嘔血黑便（出血后3天大便一般都仍為黑色）、有無腸鳴

音亢進、血BUN是否逐漸下降、血色素和紅細胞計數(shù)有無持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞

有無持續(xù)上升、血容量補充足夠的情況下尿量是否正常；排便必須先看后沖，正確

記錄出入量。

6遵醫(yī)囑行特殊檢查

6.1內(nèi)鏡止血：見胃鏡與鏡下止血護理常規(guī)。

6.2腸鏡術(shù)前術(shù)后的護理：見腸鏡護理常規(guī)。

6.3小腸仿真CT：做好胃腸道清潔準(zhǔn)備與宣教。

6.4膠囊內(nèi)鏡：見膠囊內(nèi)鏡護理常規(guī)。

6.5小腸DSA：做好術(shù)前術(shù)后護理，見腸系膜血管造影（DSA）護理常規(guī)。

7藥物治療

7.1生長抑素：善寧和施他寧靜推時需注意藥物的連續(xù)性、速度、副反應(yīng)：惡心嘔吐

等。靜推生長抑素前需先緩慢手推250ug（常3mg化到48ml生理鹽水中首推4ml

后輸注泵4ml/Hr持續(xù)注入），停止用藥如超過5分鐘應(yīng)重新手推250ug。注意單

17

獨一路靜脈使用。

7.2消化道潰瘍用根除HP治療、抗酸分泌治療、保護胃粘膜治療等。

7.3其它藥物治療（根據(jù)發(fā)病原因）。

8做好手術(shù)前準(zhǔn)備。

9并發(fā)癥的觀察與處理如失血性休克（見休克處理）等。

健康教育

1了解消化道出血的相關(guān)病因、癥狀和體征：A.相關(guān)病因：消化道潰瘍出血、非雷體

藥物性出血、門脈高壓性出血等B.癥狀與體征：嘔血、黑便、脈速等。

2配合完成各項檢查：CBC、肝腎功能、胃鏡、腸鏡等。

3了解消化道出血治療原則及治療方法：禁食、內(nèi)鏡下止血方法等。

4了解各類藥物的服用必要性和注意事項：激素、免疫抑制劑等。

5討論并做好出院后計劃：A.體位與活動：頭暈乏力者以臥床為主，體能允許者可適

量活動；宣教休息的重要性，避免重體力勞動B.強調(diào)正確飲食的重要性：近期避免

進食粗糙、多纖維、堅硬、油炸、過酸過辣過燙過冷等刺激性食物，少量多餐避免

過飽C.戒煙戒酒D養(yǎng)成便后觀察大便的習(xí)慣E正確服用藥物的目的和方法，藥物

的作用及副作用。

6定期門診隨訪。

三消化性潰瘍護理常規(guī)

相關(guān)知識

消化性潰瘍是由于黏膜防御因子與侵襲因子之間失衡所致的胃潰瘍（GU）或十二

指腸潰瘍（DU）。最常見病因是幽門螺桿菌感染和口服非笛體類抗炎藥，但消化性潰瘍

的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對黏膜自身消化所致。其它因素還有吸煙、遺傳、急

性應(yīng)激、胃十二指腸運動異常等。

護理問題/關(guān)鍵點

1疼痛2出血3休克4穿孔5幽門螺旋桿菌用藥6腸鏡的護理7胃鏡的

護理8教育需求

護理目標(biāo)

1PC：穿孔

1.1腹軟，無便血、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥等情況

1.2生命體征平穩(wěn)

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1.3WBC正常

2PC：幽門梗阻

2.1無腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐等癥狀

2.2生命體征正常

2.3電解質(zhì)在正常范圍

初始評估

1入院方式（步行、輪椅或平車）：以判斷失血程度

2生命體征，嘔血、黑便的次數(shù)、量及性狀

3既往疾病史、既往手術(shù)史、用藥史、飲食習(xí)慣、抽煙喝酒史、營養(yǎng)狀況、最近勞累

程度等

4此次發(fā)病的原因，心理狀況、家庭支持情況及家族史；常見病因有：幽門螺桿菌感

染、使用非留體類消炎藥、胃酸/胃蛋白酶自身消化、遺傳因素、胃十二指腸運動異

常、應(yīng)激緊張、抽煙喝酒等

5?？萍膊“Y狀及體征

5.1面色、有無休克征象

5.2有無反酸、曖氣、燒心、上腹飽脹感、惡心、嘔吐及食欲減退等消化不良癥狀

5.3腹痛的規(guī)律性：胃潰瘍的疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1~2小時后逐漸緩解，

直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律；十二指腸潰瘍的疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)

不減直至下餐進食或服用抗酸劑后緩解，可發(fā)生在夜間，多出現(xiàn)在午夜或凌晨1

點左右

6區(qū)別嘔血與咯血

7鑒別上消化道與下消化道出血

8結(jié)合癥狀和體征判斷可能的出血部位

9實驗室檢查：CBC、網(wǎng)織紅細胞等，關(guān)注血色素

持續(xù)評估

1生命體征

1.1體溫：大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃,持續(xù)3?5

天

1.2急性消化道大出血時，血壓和心率是動態(tài)觀察的關(guān)鍵指標(biāo)（見消化道出血常規(guī)）

2營養(yǎng)狀況

3心理狀況

4?？萍膊“Y狀及體征

4.1有無再出血：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色）、量，大便次數(shù)、顏色（血便、

黑便、柏油樣、黏液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣）等

4.2出血嚴(yán)重程度的估計：見消化道出血護理常規(guī)內(nèi)“出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循

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環(huán)狀態(tài)的判斷”

4.3腸鳴音和伴隨的腹部體征，尿量（有無急性腎衰及血容量補充是否足夠）

5實驗室檢查和特殊檢查：CBC-HgB（9?llg/dl為輕度貧血，7?9g/dl為中度貧血,

5~7g/dl為重度貧血，＜8g/dl有輸血指征）/血尿素氮/紅細胞計數(shù)/網(wǎng)織紅細胞、UA、

STOOL,肝腎功能、電解質(zhì)水平

6輔助檢查：胃鏡、腸鏡、BUS、CT,消化道造影、DSA

7用藥情況，藥物作用及副作用

干預(yù)措施

1休息和活動臥床休息，適當(dāng)活動，避免頭暈跌倒；床邊懸掛防跌倒牌，休克患者

平臥位床欄拉起。

2飲食與輸液出血期禁食，禁食患者做好口腔護理，解釋禁食的目的。恢復(fù)期根據(jù)

醫(yī)囑給予適當(dāng)飲食，如從流質(zhì)一無渣（低纖維）半流一低纖維普食。關(guān)注補液量是

否恰當(dāng)，以防血容量不足。

3心理護理安慰鼓勵患者，出血患者急需心理支持，宣教患者及家屬保持良好的心

態(tài)正確對待疾病，避免情緒緊張。

4大便觀察排便必須先看后沖；便血患者應(yīng)給予便盆，觀察大便量、性質(zhì)，正確記

錄尿量。

5觀察出血有無停止出血量大時參照消化道出血護理常規(guī)內(nèi)的“消化道急性大出血

的治療和護理”。備血有效期為3天，輸血前需2名注冊護士仔細核對，按照輸血

操作程序正確執(zhí)行。

6遵醫(yī)囑予胃鏡、腸鏡、消化道造影、膠囊內(nèi)鏡等檢查，宣教各項檢查前后的注意事

項，見消化道出血護理常規(guī)。如出血量多，疑胃十二指腸出血，準(zhǔn)備急診內(nèi)鏡下止

血，內(nèi)鏡下止血方法有：藥物注射止血、藥物噴灑止血、止血夾止血、高頻電刀止

血等，必要時做好外科急診手術(shù)準(zhǔn)備。

7藥物治療

7.1生長抑素：注意單獨一路靜脈使用。

7.2根除HP治療：幽門螺桿菌（HP）陽性患者，需服用殺HP的三聯(lián)用藥：質(zhì)子泵

抑制劑PPI（如埃索美拉哇）+阿莫西林（需做青霉素皮試）或克拉霉素+鈿劑

（如果膠銹），殺HP治療療程一般為7天。

7.3抗酸分泌治療：臨床常用抑制胃酸分泌藥物有H2受體拮抗劑（如雷尼替丁、西咪

替丁等）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉嗖、潘妥拉喋、雷貝拉噗等），胃潰瘍PPI

的療程一般為6?8周，十二指腸潰瘍PPI的服藥療程約4?6周，PPI藥物需飯前

30分鐘服用。

7.4保護胃粘膜治療：胃粘膜保護劑主要有硫糖鋁、達喜等，硫糖鋁一般餐前30分

鐘口服，達喜一般飯后2小時嚼服。

8并發(fā)癥的觀察與處理出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。如穿孔主要觀察：腹部體征

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及生命體征，若驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重，全腹壓痛、反跳痛，腹

肌緊張，可行腹部X線檢查輔助確診，如是小穿孔或微小穿孔則需要腹部增強CT

檢查。處理：原則是盡快外科手術(shù)治療，但如空腹小或微小穿孔、時間短、臨床表

現(xiàn)輕可先內(nèi)科保守治療如禁食、止痛、持續(xù)胃腸減壓、輸液、抑酸等，6?8小時無

好轉(zhuǎn)則需外科手術(shù)治療。

健康教育

1了解消化性潰瘍的病因及癥狀：A.幽門螺桿菌感染B.使用非常體類消炎藥C.胃酸/

胃蛋白酶自身消化D.其他如遺傳因素、胃十二指腸運動異常、應(yīng)激緊張、抽煙喝酒

等。

2配合完成各項檢查如胃鏡、腸鏡等。

3了解消化性潰瘍主要治療要點：A.藥物B.飲食C并發(fā)癥處理等。

4討論并做好出院后計劃：A.強調(diào)正確飲食的重要性：近期避免進食粗糙、多纖維、

堅硬、油炸、過酸過辣過燙過冷等刺激性食物，少量多餐避免過飽B.休息的重要性，

避免重體力勞動C.戒煙戒酒D.藥物服用注意事項。

5說出復(fù)診安排：PPI正規(guī)服藥停用后1月來院行CD呼氣試驗，監(jiān)測幽門螺桿菌是

否已陰。

四炎癥性腸?。↖BD）護理常規(guī)

相關(guān)知識

克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）目前認為是多因素相互作用所致，主要包

括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素。發(fā)病高峰年齡為15?25歲，亦可見于兒童或老年人。

護理問題/關(guān)鍵點

1腹痛/腹瀉/便秘2便血3感染4營養(yǎng)不良5并發(fā)癥的觀察6保留灌腸7

用藥觀察8TPN或胃腸高營養(yǎng)的護理9教育需求

護理目標(biāo)

1腹瀉

1.1腹瀉情況治愈或好轉(zhuǎn)

1.2水、電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)

1.3肛周皮膚清潔干燥

2血便

2.1血便次數(shù)減少或消失

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2.2生命體征穩(wěn)定

2.3伴隨癥狀如腹痛減輕或消失

2.4有足夠的睡眠和休息時間（大于8小時）

2.5患者能描述血便的特點、伴隨癥狀及有效緩解措施

3PC：中毒性巨結(jié)腸

3.1腹軟，便血、腹痛、腹脹等情況

3.2生命體征穩(wěn)

3.3陳述誘發(fā)因素并避免其發(fā)生

4PC：腎上腺皮質(zhì)類固醇治療的副作用

4.1陳述腎上腺類固醇治療的副反應(yīng)

4.2未出現(xiàn)下列腎上腺類固醇的嚴(yán)重副反應(yīng)

4.2.1消化道潰瘍出血

4.2.2水電解質(zhì)紊亂

4.3.3精神異常

5肛周護理

5.1肛周皮膚干燥清潔，無感染征象

5.2患者能說出肛周病變的原因及治療原則

初始評估

1生命體征、腸鳴音

2情緒、心理狀況及家庭支持情況

3患者對疾病的認知程度

4營養(yǎng)狀況：有無貧血貌等

5詢問有無家族史，近期用藥情況

6進食情況，有無腹脹、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀

7腹部癥狀及體征：腹痛部位、程度，有無里急后重（潰瘍性結(jié)腸炎的腹痛多在左下

腹，克羅恩病的腹痛多在臍周或右下腹；潰結(jié)有腹痛一排便一排便后緩解的規(guī)律），

有無腹肌緊張、腹部包塊、腸梗阻等

8排便情況：有無腹瀉，大便的量、性狀（潰瘍性結(jié)腸炎患者多有粘液膿血便）

9潰瘍性結(jié)腸炎患者的嚴(yán)重程度，有無并發(fā)癥：

9.1輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無