慢性肺源性心臟病

合肥市第一人民醫(yī)院呼吸科講授目的和要求掌握慢性肺源性心臟病（慢性肺心?。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷方法、處理要點(diǎn)。掌握慢性肺心病原因及肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制。了解本病是以肺功能不全為基本矛盾的全身性病變，病變可涉及許多臟器。了解本病的預(yù)防措施。講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗室和其他檢查鑒別診斷治療概述支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心室肥厚擴(kuò)張

右心衰竭一系列表現(xiàn)。病因支氣管肺疾?。郝А⑾?、支擴(kuò)、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等。胸廓運(yùn)動障礙性疾?。盒乩顒邮芟?、支氣管扭曲。肺血管疾?。荷僖姡酁榻Y(jié)締組織疾病或原因不明。其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致肺血管阻力升高和肺動脈壓力升高的因素

1、血管收縮：屬功能性，多見于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時：可有多種原因，只要其導(dǎo)致慢性長期改變。2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時。3、肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時。4、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時。5、肺血管重建：與缺氧等引起細(xì)胞因子分泌有關(guān)，具體不詳。6、血容量增多和血粘稠度升高。血容量增多和血粘稠度升高肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn)靜息時肺A平均壓≥20mmHg為顯性肺A高壓靜息時肺A平均壓＜20mmHg，運(yùn)動后>30mmHg為隱性肺動脈高壓肺動脈高壓定義顯性肺動脈高壓：海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（PAPm）≥20mmHg隱性肺動脈高壓：運(yùn)動時PAPm＞30mmHg分級根據(jù)靜息時PAPm輕度：26~35mmHg中度：36~45mmHg重度：＞45mmHg慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，使肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。臨床表現(xiàn)代償期：癥狀：咳、痰、氣促、胸悶、勞動耐力下降體征：不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征，P2＞A2，三尖瓣收縮期雜音，劍突下心音強(qiáng)，頸靜脈充盈，肝界下移臨床表現(xiàn)失代償期：（一）呼衰：癥狀：呼吸困難加重，食欲下降，神經(jīng)精神癥狀體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫、顱壓升高表現(xiàn)（視乳頭水腫）、高碳酸血癥致周圍血管擴(kuò)張表現(xiàn)（皮膚潮紅、多汗）臨床表現(xiàn)（二）右心衰竭：癥狀：氣促明顯，心悸，食欲不振，腹脹，惡心.體征：發(fā)紺更為明顯，頸靜脈怒張,心率失常，劍突下收縮期雜音甚至舒張期雜音，肝大、壓痛，肝頸回流征(+),下肢水腫臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異。肺動脈高壓表現(xiàn)：1、P2亢進(jìn)2、輔助檢查：如胸片肺動段突出、右下肺動脈干擴(kuò)張等。右心室肥厚表現(xiàn)：1、劍突下心臟搏動或心音增強(qiáng)2、活動后心悸3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)：1、相對性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn)肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)。肺、心功能失代償期有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)。并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）實(shí)驗室及其他檢查X線：右下肺動脈干≥15mm，其橫徑/氣管≥1.07，肺動脈段明顯突出或高度≥3mmECG：電軸右偏≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥1.05mV，肺型P波心臟彩超血?dú)夥治觯好鞔_是否存在呼衰及病情程度肺功能、痰細(xì)菌學(xué)檢查一、X線：右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫經(jīng)≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征二、心電圖檢查(一)主要條件1．額面平均電軸≥90°。2．VlR/S≥1。3．重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5R/S≤1)。4．Rvl+Sv5≥1.05mV。5．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1。6．V1-3呈QS、Qr、qr型(需除外心肌梗死)。7．肺型P波P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>+80°,或當(dāng)?shù)碗妷簳rP電壓>l/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°。具有一條主要條件即可診斷。二、心電圖檢查(二)次要條件1．肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。2．右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。

兩項次要條件為可疑肺心病。電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波三、超聲心動圖檢查右肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm；右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；右心室內(nèi)徑≥20mm；右室前壁厚度≥5mm;左／右心室內(nèi)徑比值<2。四、血?dú)夥治鲂姆喂δ苁Т鷥斊谧钪匾捻椖恐?是呼吸衰竭診斷及其分型的標(biāo)準(zhǔn)，是酸堿失衡判斷的必備條件。是病情監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。五、血液檢查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容正?；蚱?，合并呼吸道感染時，白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高。血液粘滯度增高。心衰時可有丙酮酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血漿尿素氮、肌酐、血及尿中B2微球蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ等含量增高。伴有呼吸衰竭時，可出現(xiàn)血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子的變化。

診斷基礎(chǔ)疾病：COPD或其他胸肺疾病、肺血管病變;肺動脈高壓臨床表現(xiàn)，右室肥大，伴或不伴右心衰竭;排除能引起右心肥大的其他心臟疾病。鑒別診斷冠心病：與肺心病兩者合并時鑒別較困難風(fēng)心?。猴L(fēng)心所致三尖瓣關(guān)閉不全需與肺心病的三尖瓣相對關(guān)閉不全鑒別原發(fā)性心肌病：多為全心增大肺心病病人如有下列情況應(yīng)考慮合并冠心病1.長期高血壓病史、典型心絞痛和心肌梗死病史、糖尿病史;2.左心室肥大;3.心律失常持久，不隨感染控制、缺氧的改善而好轉(zhuǎn)或消失;4.心率較慢，特別是肺心病病人在感染、缺氧明顯加重時，心率也不增快;5.心電圖有心肌梗死圖型，且有典型的演變過程，或出現(xiàn)較恒定缺血型的ST、T改變;6.有肺型P波而QRS電軸正?；蜃笃?，左束支傳導(dǎo)阻滯或左前半束支傳導(dǎo)阻滯兼有肺型P波者.治療（一）急性加重期：1、積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見誘因，但也有其他如慢阻肺伴氣胸時。2、控制呼吸衰竭：治療措施的關(guān)鍵。3、治療心力衰竭4、并發(fā)癥的治療5、護(hù)理：及時協(xié)助排出呼吸道分泌物1、控制感染：抗生素的應(yīng)用一.初始經(jīng)驗性抗菌治療二.針對性抗病原體治療經(jīng)驗性判斷病原體線索1.根據(jù)發(fā)病場所、年齡.基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度2.根據(jù)常見致病菌肺炎癥狀、體征、X線征象3根據(jù)病理生理分析可能的致病菌4.根據(jù)季節(jié)因素分析可能的5.危險因素分析可能的致病菌6.根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的致病菌范圍2、控制呼吸衰竭（1）通暢呼吸道支氣管擴(kuò)張劑黏液溶解劑、祛痰劑物理方法促進(jìn)排痰護(hù)理：及時協(xié)助排出呼吸道分泌物2、控制呼吸衰竭（2）糾正缺氧和二氧化碳潴留：鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧無創(chuàng)機(jī)械通氣建立人工氣道、機(jī)械通氣3、控制心力衰竭（1）利尿藥（2）正性肌力藥（3）血管擴(kuò)張藥（1）利尿藥選用作用輕的利尿劑小劑量（2）正性肌力藥①應(yīng)用原則：劑量宜小、常規(guī)劑量的1／2或2／3選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物如毛花甙丙(西地蘭)0．2-0．4mg，緩慢靜脈注射，亦可用地高辛0.125mg口服，一日1～2次。（2）正性肌力藥②洋地黃應(yīng)用指征感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭伴有急性左心衰竭；伴有室上性心動過速或快速房顫。（2）正性肌力藥③強(qiáng)心劑使用注意事項：預(yù)防及糾正電解質(zhì)紊亂，特別注意維持血鉀濃度的正常；糾正缺氧及控制感染，防止洋地黃中毒；不宜以心率減慢作為洋地黃療效判斷指標(biāo)，因為缺氧、感染均可使心率加快。（3）血管擴(kuò)張藥減輕心臟前、后負(fù)荷降低心肌耗氧量增加心肌收縮力擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體動脈血管擴(kuò)張劑減輕心臟前、后負(fù)荷；降低心肌耗氧；增加心肌收縮力；擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體鈣通道拮抗劑(如硝苯吡啶)ACE抑制劑(如卡托普利等)α-受體阻滯劑酚妥拉明硝普鈉、硝酸異山梨酯多巴胺、多巴酚丁胺等4、并發(fā)癥的治療：主要與呼吸衰竭有關(guān)：有肺性腦病酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂心律失常肺微小動脈原位血栓形成：抗凝休克消化道出血DIC后三種多為晚期并發(fā)癥（二）緩解期

增強(qiáng)患者的免疫功能避免誘發(fā)急性加重期發(fā)生的因素緩解期治療方法1、增加呼吸肌功能：保健體操、腹式呼吸、縮唇呼氣。2、提高機(jī)體抵抗力①合理營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)；②耐寒能力訓(xùn)練；③適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，如核酪注射液、卡介苗制劑或氣管炎菌苗等。3、降低肺