********醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)記錄手冊(cè)科室 年度 ******醫(yī)療質(zhì)量管理科編印目錄***1）2）3）*科室

重重1

腎衰竭

手7 心血管重2重重5

）骨科

重重重重重7重8重重重重4重6

發(fā)癥腦出腦梗傷 手傷手

髖.重重重重重

手術(shù)手5手手手

普外科

手1 手除術(shù)手6 手7 結(jié)腸手8

重

手

手9 術(shù)

手4手

手3 手4 手9 手3-婦科手4手5產(chǎn)科 手0 剖宮產(chǎn)手手序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1≤12天2≤3天3≥95％4≥95％56≥80％7≥97％8）9≥95％1011≥90％12≤10％13141516≥95％171820≥90％21≥30%22≥85%232425262728≥90%29≥50%30≥70%3132333435≥95%3637≥90%38病歷在2，7工日3939 科室質(zhì)控小組職責(zé)1科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。科室質(zhì)量與安全管理小組名單姓名姓名職務(wù)職責(zé)組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員備注：（變更*科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作2、科室診療小組組長(zhǎng)須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作科室診療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，能夠滿(mǎn)足三級(jí)醫(yī)師查2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病3少2組長(zhǎng)845、對(duì)本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書(shū)寫(xiě)，及時(shí)審歷%達(dá)%。8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)達(dá)%級(jí)醫(yī)師“幫帶教工作9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努1科主任姓名科主任姓名務(wù) 電話(huà)分管床位診療組長(zhǎng)組員組員診療組長(zhǎng)組員組員備注）備注備注）1一月份2二月份3三月份4四月份5五月份6六月份7七月份8八月份9九月份...1一月份 七月份2二月份 八月份3三月份 九月份4四月份 .5五月份 .6六月份 .病案號(hào)病案號(hào)制度制度制度上月存在問(wèn)題改進(jìn)效果評(píng)價(jià)：月3條款臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。451．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)456．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄462．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。462．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)

通過(guò)檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指查看病歷，檢查病情評(píng)估執(zhí)行情況檢查病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況；治療組長(zhǎng)對(duì)危急重癥病人應(yīng)在241評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括2析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分3變更由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核4檢查病歷：.患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。.動(dòng)向者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提2分級(jí)和患者病情，確定參加討論人（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行的手（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。查看病歷：為每位手術(shù)患者制訂手

果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療466．1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。

2包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、31.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后4小時(shí)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一。23整改措施：改進(jìn)效果評(píng)價(jià)：出院病例數(shù)出院病例數(shù)危重患者例數(shù)重點(diǎn)病種例數(shù)手術(shù)患者例數(shù)重點(diǎn)手術(shù)患者例數(shù)輸血患者例數(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)患者例病歷討論例數(shù)兩周與一個(gè)內(nèi)再住院例質(zhì)控病歷數(shù)搶救患者例數(shù)死亡患者例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)科室前五位病種例數(shù)甲級(jí)病案率分析與評(píng)價(jià)（手術(shù)科室以手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為主）月份科室質(zhì)控會(huì)議記錄活動(dòng)日期： 主持者：參加人員簽名：質(zhì)量專(zhuān)題：質(zhì)