外科內(nèi)鏡

一.概述

內(nèi)鏡技術(shù)的問(wèn)世被譽(yù)為是醫(yī)學(xué)史上的一次革命，具有劃時(shí)代意義。更大的變

革在治療方面，產(chǎn)生了“內(nèi)鏡外科”和''微創(chuàng)手術(shù)”的新概念，由于內(nèi)鏡技術(shù)的

介入，膽胰疾病的診治已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)精密檢查和治療的新時(shí)代。

膽道的特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使微創(chuàng)膽道技術(shù)的開展得以變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。膽道外科疾病

的治療手段，隨著新設(shè)備和新技術(shù)的出現(xiàn)，近30年來(lái)已經(jīng)發(fā)生了重大變化。這

些變化主要表現(xiàn)在由于十二指腸鏡的應(yīng)用，1968年McCune通過(guò)十二指腸乳頭

插管成功，完成了首例逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrograde

cholangiopancreatograpyy,ERCP),為膽胰疾病的診斷提供了一個(gè)可靠的診斷方

法。1973年、1974年Kawai,Classen及相馬等相繼報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭

括約肌切開術(shù)(endoscopicsphinecterotomy,EST)治療膽總管殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)

石。EST是內(nèi)鏡外科的典型代表，開創(chuàng)了內(nèi)鏡外科的先河，目前已成為膽管結(jié)石

的主要治療手段，并還衍生出很多相應(yīng)的治療方法；1975年竹胺、中村等人介

紹了經(jīng)口胰膽管鏡診療技術(shù)，同年川井等開展了內(nèi)鏡鼻膽內(nèi)引流術(shù)(endoscopic

nasobiliarydrainage,ENBD)治療化膿性膽管炎；自1976年相繼報(bào)道了經(jīng)十二指

腸鏡套取膽道蛔蟲；1980年Soehendra首創(chuàng)經(jīng)口經(jīng)十二指腸乳頭的膽管內(nèi)引流術(shù)

(retrogradebiliarydrainage,ERBD)；1982年Siegel報(bào)道了胰膽管狹窄的經(jīng)十二指

腸鏡下的水囊膽管擴(kuò)張術(shù)；1983年Stantiz創(chuàng)用對(duì)乳頭括約肌損傷較小的有望可

取代部分EST的經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopicpapillo-sphincter

balloondilatation,EPBD)治療膽總管結(jié)石和十二指腸乳頭狹窄；1985年他又創(chuàng)

用了藥物松弛十二指腸括約肌后行內(nèi)鏡下非EST膽管取石的技術(shù)；同年Carrasco

等率先將原用于血管內(nèi)的可膨脹式金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療(endoscopic

biliaymetalstentdrainage,EBMSD),1989年始在世界范圍內(nèi)廣泛用于膽管惡性

梗阻的減黃治療。近年隨著腔內(nèi)超聲技術(shù)的發(fā)展，相繼開展了胰膽管內(nèi)的腔內(nèi)超

聲檢查(intraductalultrasonography,intraductalultrasonography,IDUS),這些技術(shù)

彌補(bǔ)了ERCP僅能觀察管腔形態(tài)，不能觀察壁內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)病變的缺陷。上述十二

指腸鏡技術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用已成為診治膽道疾病的重要手段。

在良好的技術(shù)和醫(yī)療條件下，當(dāng)前膽道外科疾病的治療形勢(shì)是：膽總管結(jié)石

和十二指腸乳頭狹窄的80%可用EST(或EPBD)或配以相關(guān)技術(shù)從膽管取出結(jié)

石；良性膽道狹窄的70%左右可用內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)置導(dǎo)管

擴(kuò)張術(shù)來(lái)處理；晚期的膽管惡性梗阻可用經(jīng)十二指腸鏡或經(jīng)皮經(jīng)肝的膽管置管內(nèi)

外引流術(shù)緩解癥狀，提高生存質(zhì)量；重癥化膿性膽管炎和胰腺炎常需先行EST

(或ENBD)治療；部分膽腸吻合術(shù)后再狹窄可用經(jīng)皮經(jīng)肝的氣囊擴(kuò)張術(shù)或置管

術(shù)，或十二指腸鏡下吻合口氣囊擴(kuò)張術(shù)來(lái)治療。

1、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到

十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入乳頭開口部、膽管或胰

管內(nèi)，注入造影劑，作X線胰膽管造影。ERCP是一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)肝、膽、胰系

疾病重要的診治方法。

ERCP對(duì)膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為92.1%-94.6%,肝內(nèi)膽管顯影率為

86.6%,診斷符合率96.6%,ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤之不規(guī)則

狹窄。ERCP不僅可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位等，而且可進(jìn)行活檢及細(xì)胞學(xué)

檢查。ERCP在早期診斷膽管癌方面明顯優(yōu)于B超及CT檢查，其診斷符合率達(dá)

90.3%,高于B超的80.7%和CT的85%,并能清晰地顯示膽道系統(tǒng)的全貌，對(duì)

治療及手術(shù)方案選擇有重要價(jià)值。ERCP可為87%的Oddi括約肌功能紊亂

（sphincterofOddidysfunction,SOD）患者找到其陽(yáng)性病變，如膽總管和/或肝內(nèi)、

外膽管殘余結(jié)石占36.1%,膽總管炎性擴(kuò)張或狹窄為17.6%,膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)為

6.5%,膽道損傷1.8%,ERCP檢查可作為繼發(fā)性O(shè)ddi括約肌功能紊亂病因診斷

的首選方法。ERCP可對(duì)慢性胰腺炎的病變部位、范圍和程度作出診斷，其陽(yáng)性

率和準(zhǔn)確率均較高。一組ERCP診斷的慢性胰腺炎64例，其中重度慢性胰腺炎

11例，中度28例，輕度25例，ERCP表現(xiàn)為胰管不整、擴(kuò)張、結(jié)石、梗阻、狹

窄和/或囊腫，以及膽總管胰腺部狹窄等。由于胰腺癌多起源于胰管上皮細(xì)胞，

故早期就可引起胰管狹窄或梗阻、擴(kuò)張和移位，所以ERCP對(duì)發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌有

重要意義。胰頭癌時(shí)可引起膽總管、主胰管梗阻，出現(xiàn)“雙管征”影象，ERCP

診斷準(zhǔn)確率高于超聲掃描或CT,可達(dá)95%。通過(guò)ERCP收集胰液作脫落細(xì)胞學(xué)

檢查，對(duì)胰腺癌診斷陽(yáng)性率可達(dá)75%。ERCP是確診乳頭壺腹癌的首選方法，可

見(jiàn)乳頭不規(guī)則隆起、糜爛、壞死、潰瘍及呈菜花樣改變等，并可進(jìn)行活檢及內(nèi)鏡

直視卜一刷取細(xì)胞取得病理證實(shí)。乳頭部良性病變最常見(jiàn)為十二指腸乳頭旁憩室，

ERCP可直視憩室的大小、形態(tài)、乳頭及開口方位等。

2、膽胰管管腔內(nèi)超聲

管腔內(nèi)超聲（IDUS）是將微超聲探頭置入膽管或胰管內(nèi)掃查，以診斷膽胰疾

病的一種新技術(shù)。由于所采用的微超聲探頭其頻率可達(dá)12-30MHZ,分辨率很高，

甚至可以發(fā)現(xiàn)管壁上皮內(nèi)癌等淺表病變。但I(xiàn)DUS需在ERCP技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，

操作具有一定難度，微超聲探頭也較易損壞，而且高頻超聲穿透力弱，僅能顯示

管壁本身及管腔附近病變，顯示病變與膽管或胰腺周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較困難，這些

均限制了IDUS的應(yīng)用適應(yīng)證。目前IDUS主要用于胰膽管狹窄的鑒別；判斷壺

腹癌、膽管癌及胰腺癌的進(jìn)展度；經(jīng)ERCP檢查有可疑發(fā)現(xiàn)，CT、EUS正常者

的進(jìn)一步檢查；可疑早期膽管癌、胰腺癌患者等的檢查。

3.、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的

一種內(nèi)鏡治療方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電切開乳頭括約肌及膽總管的末端部分，

目前已廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石、膽管末端良性狹窄、急性膽源性胰腺炎等胰膽疾

病的治療。因此項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單、病人痛苦小、并發(fā)癥少及死亡率低、恢復(fù)快、不需

全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)，不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連和病人年老體弱等限制。優(yōu)于外

科剖腹手術(shù)及單純中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療方法，所以深受醫(yī)務(wù)工作者及病人的

IJ助^O

隨著內(nèi)鏡性能的提高和操作技術(shù)的進(jìn)步，EST的成功率已達(dá)90%以上。通過(guò)

EST治療，可以使80%的膽總管結(jié)石順利取出；可以直接為膽總管下端狹窄或壺

腹周圍腫瘤引起的梗阻性黃疸做切開引流，并恢復(fù)膽腸循環(huán)；EST也為內(nèi)鏡下膽

管引流放置內(nèi)置支架、實(shí)施經(jīng)口膽道鏡檢查或治療創(chuàng)造條件，不僅使嚴(yán)重的梗阻

性黃疸或膽源性胰腺炎得到緩解或治愈，而且能使難以排出的膽管巨大結(jié)石、肝

內(nèi)膽管結(jié)石、早期膽管癌的診斷和治療成為可能。

4.、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)

EST及內(nèi)鏡下膽管取石術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)傷性的治療方法，亦會(huì)引起相應(yīng)的

一些并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，近年已有報(bào)告在不破壞Oddi括約肌及

保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過(guò)氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)大乳頭開口，以便結(jié)石

能順利取出，其優(yōu)點(diǎn)是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不會(huì)引起EST后出

血、穿孔等并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)是近年來(lái)開展的一種新技術(shù)，有人報(bào)告在不切

開乳頭括約肌的情況下治療18例膽管結(jié)石患者，結(jié)果結(jié)石全部被取出，結(jié)石大

小為2-10mm,平均6mm,其中7例是在用氣囊導(dǎo)管將乳頭擴(kuò)張后取出的，術(shù)后

1例發(fā)生胰腺炎。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這種不做乳頭括約肌切開而取石的最佳適應(yīng)證

為結(jié)石WlOmm,且無(wú)乳頭及膽總管的狹窄，或?qū)θ轭^括約肌切開高?；颊撸ㄈ?/p>

膽總管不擴(kuò)張等因素）的治療。

5.、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）不僅能充分將膽汁進(jìn)行引流，而且尚能沖洗

膽管，反復(fù)進(jìn)行膽管造影，一旦引流失暢，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)

癥少，深受醫(yī)務(wù)人員的好評(píng)。

ENBD在十二指腸乳頭癌的引流成功率最高，可達(dá)100%；膽總管結(jié)石患者

也易成功，而高位膽管惡性腫瘤的插管成功率較低，失敗的主要原因?yàn)閷?dǎo)絲難以

通過(guò)梗阻部位，因此應(yīng)與PTCD互補(bǔ)。急性化膿性梗阻性膽管炎患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，

死亡率高達(dá)50%以上，對(duì)于該類患者，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流減壓則相當(dāng)安全。

ERCP檢查術(shù)后如未清楚顯示膽管，則可能因有殘留結(jié)石而極易發(fā)生急性化膿性

梗阻性膽管炎，有人報(bào)道十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后行鼻膽管引流，可有效地

預(yù)防膽結(jié)石嵌頓，使急性化膿性梗阻性膽管炎的發(fā)生率從3.3%降至1%,并可使

死亡率降低50%。若十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后，較大的膽石仍未排出，且乳

頭水腫未消退，則可行鼻膽管引流以減壓。對(duì)臨床懷疑有膽瘦的患者，應(yīng)先行

ERCP,以明確其是否確實(shí)存在，以及其位置。若膽屢是由于膽總管遠(yuǎn)端的結(jié)石

所致，則應(yīng)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，排出膽石，然后行修補(bǔ)術(shù)或鼻膽管引

流，以確保屢管閉合。近年來(lái)硬化性膽管炎的內(nèi)鏡介入治療顯示了令人鼓舞的初

步療效，有人用氣囊擴(kuò)張膽管的嚴(yán)重狹窄部，然后插入鼻膽管引流管，灌注類固

醇激素、抗生素和鹽水后，形態(tài)學(xué)特征和生化指標(biāo)均明顯改善。

6.、鏡下膽管塑料支架引流術(shù)

近20年來(lái)，隨著治療性ERCP技術(shù)的不斷發(fā)展及塑料材料和工藝的不斷提

高，內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)（ERBD）目前作為梗阻性黃疸內(nèi)鏡治療的基本

技術(shù)已被確認(rèn)，很大程度上取代了（percutaneoustranshepaticcholangio-drainage,

PTCD）,并取得了較好的臨床療效。目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，亦成為治療膽道

良、惡性疾病的主要方法。

據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，ERBD操作技術(shù)的成功率接近90%,引流成功率也接近90%o

膽管惡性梗阻的姑息治療是最好的適應(yīng)證，引起膽道惡性梗阻的病因大多為各種

惡性腫瘤，如膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝癌及轉(zhuǎn)移性癌等。內(nèi)鏡膽道支架治療

可達(dá)到減壓、減黃的目的，可明顯提高生活質(zhì)量。有報(bào)道用10F支架治療51例

膽管惡性梗阻患者，76%患者黃疸得到緩解，支架平均開放時(shí)間為32周；另有

報(bào)道使用塑料支架治療221例因胰腺癌而致膽道梗阻者，92%術(shù)后血清膽紅素降

至正常，平均存活期為6個(gè)月，其療效與外科手術(shù)相似，而患者可免受手術(shù)痛苦，

節(jié)約費(fèi)用。塑料支架也可用于良性膽道狹窄的治療，如慢性胰腺炎、膽管炎、硬

化性膽管炎、醫(yī)源性損傷、膽管手術(shù)后疤痕等。塑料膽道支架能迅速緩解黃疸及

膽汁淤積等癥狀，但因引流管較細(xì)、易阻塞，一般僅能維持3-6個(gè)月，須更換支

架。此外，ERBD也可用于膽總管結(jié)石初次內(nèi)鏡取石未成功者的暫時(shí)治療，待病

情改善后進(jìn)一步選擇方法取出結(jié)石。對(duì)于用非手法方法取石失敗而又無(wú)法進(jìn)行手

術(shù)者可作為長(zhǎng)期治療(永久置管)。ERBD與ENBD相比，不丟失膽汁，更符合

生理，患者無(wú)鼻咽部不適；而ENBD可用于膽道沖洗，如細(xì)菌性膽管炎、膽道

難治性結(jié)石碎石、震波碎石后的患者，并可定期造影，了解膽管情況。

7.、內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)

由于內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，擴(kuò)張性好，直徑大，不易阻

塞、移位等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床。

金屬支架由于其內(nèi)徑較大，通暢性能顯著優(yōu)于塑料支架，有人認(rèn)為金屬支架

6個(gè)月的阻塞率僅為15%,明顯低于10F和12F的塑料支架的60%-70%。放置

金屬支架后，由于黃疸的控制和全身情況的改善，病人的生活質(zhì)量和生存期均有

所提高，一般平均生存期5-6個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月的生存率約為45%、

20%和13%。由于金屬支架價(jià)格昂貴，臨床上應(yīng)用受到經(jīng)濟(jì)條件限制，但不

少學(xué)者認(rèn)為金屬支架的花費(fèi)可以在減少支架更換，縮短住院時(shí)間，延長(zhǎng)生命上得

到補(bǔ)償。有人經(jīng)研究證實(shí)，金屬支架對(duì)生存期大于6個(gè)月的患者有很大應(yīng)用價(jià)值，

而對(duì)生存期小于半年的患者宜選用塑料支架。

8.、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)

內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD)ENBD

的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，起初此技術(shù)主要用于胰管結(jié)石配合體外震波碎

石(electrocorporealshockwavelithotripsy,ESWL)的治療。近年有報(bào)告ENPD可

用了胰液收集。

胰腺膿腫是急性重癥胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，見(jiàn)于4%-9%的急性胰腺炎病

例。胰腺膿腫的常規(guī)治療方法是抗生素+手術(shù)治療，但手術(shù)治療的并發(fā)癥及死亡

率高達(dá)25%-59%?國(guó)外有學(xué)者嘗試通過(guò)鼻胰管引流治療與主胰管相通的胰腺膿

腫獲得成功，并取得了良好的療效。此外，鼻胰管引流還可用于與主胰管相通的

胰腺假性囊腫的引流，并可通過(guò)鼻胰管注入造影劑了解囊腔變化。胰屢是胰腺手

術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一,死亡率可高達(dá)50%以上，藥物治療的有效率僅為41%。

由于胰管損傷和炎癥后常伴有胰管的狹窄，使胰液的正常流出通道受阻，胰液不

能由胰管排出必由屢管排出，因此胰瘦長(zhǎng)期難以愈合。應(yīng)用鼻胰管引流可以增加

胰液由胰管的排出量，減少胰液由疹管的流出，從而加速胰屢的愈合。胰管結(jié)石

和胰腺鈣化是慢性胰腺炎的特征之一，胰管結(jié)石易引起胰腺組織內(nèi)壓升高，血流

灌注減少和缺血，加重胰腺炎的病情。胰管結(jié)石可通過(guò)胰管括約肌切開，然后利

用氣囊導(dǎo)管或取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，鼻胰管可用于需多次取石的患者，在每次取

石間歇期放置鼻胰管引流，保持胰管通暢，防止并發(fā)急性胰腺炎。此外，還可通

過(guò)鼻胰管獲取胰液，進(jìn)行各種生化和基因檢測(cè)，以明確胰管內(nèi)病變的性質(zhì)。

9.、內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)

內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)(endoscopicretrogradepancreaticdrainage,ERPD)即

內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)。近10年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胰管支架引流術(shù)在

胰腺疾病內(nèi)鏡介入治療中廣泛應(yīng)用，并因療效確切、創(chuàng)傷小且安全而日趨受到人

們的關(guān)注。

胰管狹窄是慢性胰腺炎常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)改變，可引起腹痛、胰腺炎反復(fù)發(fā)作及

胰腺外分泌功能不足等。內(nèi)鏡下胰管內(nèi)引流術(shù)已作為胰管狹窄的常規(guī)治療手段并

取得了良好療效，插管成功率達(dá)72%-100%,放置支架后70%-95%的患者疼痛可

獲得緩解。胰腺分裂癥是較為常見(jiàn)的先天性胰腺解剖異常，ERCP檢出率為

2%-8%,患者大部分胰液通過(guò)一個(gè)很小的副乳頭排泄，副乳頭基礎(chǔ)壓高于主乳頭

有助于診斷。胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療主要為放置支架引流，癥狀緩解率為

83%-90%o同樣，ERPD也可用于胰腺假性囊腫和胰疹的引流治療。胰腺癌患者

往往有嚴(yán)重的腹痛，主要原因是主胰管梗阻繼發(fā)胰管內(nèi)高壓，因此，選擇性應(yīng)用

內(nèi)鏡支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一種安全有效的療法。

10、經(jīng)口膽道鏡(母子鏡)治療術(shù)

經(jīng)口膽道鏡又名母子鏡，它是在十二指腸鏡(母鏡)活檢鉗道內(nèi)插入膽

道鏡(子鏡)，從而可觀察膽道、膽囊及胰管。對(duì)膽道疾病，尤其是ERCP無(wú)法

明確的病變可在直視下檢查及診斷，并可取得活組織檢查，同時(shí)可采用激光及液

電壓等設(shè)備治療膽管巨大結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。

經(jīng)口膽道鏡直視液電壓碎石(electrohydrauliclithotripsy,EHL)是目前較為成

熟的技術(shù)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道碎石成功率為80%-100%o此外，有條件單位也可用激

光進(jìn)行碎石，其操作技術(shù)與EHL相似，目前國(guó)外報(bào)告其成功率為79%-90%。總

之，盡管經(jīng)口膽道鏡在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用尚不廣泛，但在膽道疾病的診斷及治療方面

已顯示出它的優(yōu)勢(shì)。相信隨著ERCP技術(shù)的廣泛開展和膽道鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，

經(jīng)口膽道鏡的臨床應(yīng)用會(huì)逐步普及，將成為膽道疾病重要的診療手段。

二.操作技術(shù)

1.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的

一種內(nèi)鏡治療方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電切開乳頭括約肌及膽總管的末端部分，

目前已廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石、膽管末端良性狹窄、急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病

的治療。此項(xiàng)操作技術(shù)簡(jiǎn)單、患者痛苦小、并發(fā)癥少、死亡率低，優(yōu)于外科剖腹

手術(shù)及單純中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療方法，因而深受醫(yī)務(wù)工作者及患者的青昧。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1).膽總管結(jié)石

包括原發(fā)性膽總管結(jié)石、膽總管殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)

石等。

(2).膽囊結(jié)石

有下列情況時(shí)，則應(yīng)首先進(jìn)行EST治療。①膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，EST取

石后，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②反復(fù)發(fā)作膽絞痛或膽囊炎，膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)

石，但膽總管擴(kuò)張且有膽總管下端狹窄者。③膽囊結(jié)石并有反復(fù)發(fā)作的胰腺炎，

EST治療的目的在于排出膽總管結(jié)石，消除膽總管下端狹窄和防止胰腺炎復(fù)發(fā)，

對(duì)未排凈的膽囊結(jié)石根據(jù)病情進(jìn)行腹腔鏡治療。

(3).膽總管下端良性狹窄

常由結(jié)石或慢性炎癥引起，多為整個(gè)乳頭括約肌狹窄和乳頭開口狹窄，膽管擴(kuò)張

或梗阻性黃疸，EST不僅能解除膽管梗阻，通暢膽汁引流，恢復(fù)膽腸循環(huán)，而且

并發(fā)癥少，其治療效果優(yōu)于經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)及經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引

流術(shù)。

(4).膽道蛔蟲病

EST可用于治療膽道蛔蟲病，特別是膽道內(nèi)的死蛔蟲。

(5).膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征

患者常有右上腹脹痛，食欲不振或食后腹痛、發(fā)熱等癥狀。

(6).急性梗阻性化膿性膽管炎

它是膽總管結(jié)石常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，最好的治療方法是經(jīng)內(nèi)鏡置鼻膽管或內(nèi)置

管引流，對(duì)于壺腹有結(jié)石嵌頓、梗阻，插入鼻膽管或內(nèi)置管引流困難者，先行

EST是提高其成功率的有效方法。

(7).急性膽原性胰腺炎

對(duì)膽總管結(jié)石所致胰腺炎，及時(shí)行EST治療，通暢引流。

(8).壺腹周圍腫瘤

壺腹周圍腫瘤一般包括膽總管下端、胰頭部和壺腹部腫瘤，均可造成膽管梗阻、

擴(kuò)張和梗阻性黃疸，EST及內(nèi)置管有助于膽汁引流。

(9).Oddi括約肌功能障礙

患者反復(fù)的右上腹疼痛，往往與精神因素有關(guān)，偶爾伴有輕度梗阻性黃疸，B超

及ERCP檢查正?；蚰懝苌杂袛U(kuò)張，Oddi括約肌壓力測(cè)定明顯增高，多表示為

Oddi括約肌功能障礙，EST后癥狀可以完全消失。

禁忌證

(1)患者全身情況極差，不能耐受內(nèi)鏡檢查者，包括心、腦、肝、腎、肺功能

嚴(yán)重衰竭等。

(2)食管、幽門或十二指腸球部狹窄，十二指腸鏡無(wú)法通過(guò)者。

(3)患有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及出血性疾病患者。

(4)膽管下端良性或惡性狹窄，其狹窄段經(jīng)ERCP診斷超出十二指腸壁段很長(zhǎng)，

EST達(dá)不到治療目的者。

操作方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

(1)十二指腸鏡

為通過(guò)各類碎石器，須用大孔道內(nèi)鏡，孔道直徑3.2mm?4.2mm。

(2)高頻電源

(3)高頻電刀

有推式、拉式、改良式等。應(yīng)備用根據(jù)不同用途設(shè)計(jì)的有不同長(zhǎng)度刀絲和前端不

同長(zhǎng)度導(dǎo)管的切開刀。

(4)各類導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管。

(5)取石器

如網(wǎng)籃型取石器、氣囊型取石器等。

(6)碎石器

結(jié)構(gòu)大致與取石籃相同，但網(wǎng)籃鋼絲較粗，把手構(gòu)造較復(fù)雜，主要用于大于1.5cm

結(jié)石的擠碎和套取。此類大的結(jié)石用取石籃取石較困難，需借助碎石器碎石后再

取石。目前臨床上使用的碎石器有3種類型：①絞盤式碎石器：由金屬管插入部、

塑料管插入部、網(wǎng)籃和手柄組成，可反復(fù)使用；②搖柄式碎石器：由-粗大的取

石籃、金屬套管和搖柄組成；③槍式把手碎石器：由網(wǎng)籃、外套管和槍式把手組

成。

2.患者準(zhǔn)備

(1)做碘過(guò)敏試驗(yàn)，測(cè)出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，備血等。

(2)行局部咽喉麻醉。術(shù)前15分鐘靜注解痙劑、鎮(zhèn)靜劑，如解痙靈20mg,安

定5?10mg,合用度冷丁50?lOOmg。

(二)操作步驟

1.ERCP

膽管造影，了解膽總管寬度及膽管結(jié)石部位、大小及個(gè)數(shù)，決定是否行EST治

療。

2.乳頭括約肌切開

拉式切開法最常用，適用于乳頭開口較大，切開刀較易深插者。當(dāng)確定切開刀位

于膽總管內(nèi)時(shí)一，退切開刀，鋼絲后拉成弓狀，使1/2?2/3刀絲露于乳頭外側(cè)，

對(duì)準(zhǔn)乳頭開口11?12點(diǎn)鐘方向進(jìn)行逐步切開。一般切割功率為20?30W,分次

切開乳頭。乳頭切開長(zhǎng)度取決于乳頭形態(tài)、結(jié)石大小及切開之目的。通常切開長(zhǎng)

度不超過(guò)乳頭之纏頭皺裳，電流波型可選單純切割電流，也可選切割與凝固混合

電流。前者易出血，后者切割速度慢。

也可用推式切開法，適用于扁平狀乳頭及乳頭開口較小，不能深插切開刀者。因

推式切開刀能邊切、邊插，故可先用此法作EST。待乳頭切開后，亦可改用拉式

電刀繼續(xù)切開。

對(duì)能通過(guò)造影導(dǎo)管而無(wú)法通過(guò)高頻電刀者，可沿造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，

沿導(dǎo)絲插入高頻電刀，再用拉式切開法切開乳頭。

對(duì)乳頭開口較小，無(wú)法通過(guò)高頻切開刀者，可先使用針狀電切刀將乳頭作小切開

或稱預(yù)切開，嗣后插入高頻切開刀繼續(xù)切開乳頭。

①切開長(zhǎng)度取決于結(jié)石的大小，超過(guò)1.5cm大小的結(jié)石一般均須做大切開術(shù)。所

謂大切開術(shù)，是指切開長(zhǎng)度到達(dá)乳頭部口側(cè)隆起，僅切開纏頭皺整者謂中切開術(shù)，

未切開纏頭皺裳者謂小切開術(shù)。

②為防止出血、穿孔等并發(fā)癥，切開時(shí)速度不宜過(guò)快，通電時(shí)間與高頻電刀張力

是控制切開速度的主要技術(shù)。

③若乳頭旁膽管有痿管形成，可從乳頭至痿管口切開取石。若痿孔位置過(guò)高，亦

可謹(jǐn)慎小心地將嘍口切大，以利取石。

④對(duì)嵌頓性結(jié)石，無(wú)法通過(guò)高頻切開刀，此時(shí)因膽內(nèi)高壓，膽總管末端與乳頭極

度膨隆，可用針狀電切刀在近乳頭口側(cè)做一造口，并作引流，使膽管減壓，期望

結(jié)石能回歸至膽總管內(nèi)，再做乳頭切開術(shù)。

⑤若畢氏II式胃切除術(shù)后患者作EST時(shí)，普通側(cè)視十二指腸鏡下切開刀伸出的

鋼絲方向應(yīng)在6點(diǎn)鐘位置，而不是正常解剖位置狀態(tài)下的12點(diǎn)鐘方向，可用特

殊的“乙狀弓形”切開刀。也可用針狀電切刀。用針狀電切刀時(shí)一，應(yīng)先插入一塑

料支架作標(biāo)志，沿支架在乳頭上方膽總管末端區(qū)域作一切口，并逐漸將至乳頭開

口間的粘膜切開。

⑥當(dāng)結(jié)石發(fā)生嵌頓時(shí)一，可看到乳頭膨出于十二指腸，因受壓而開口朝下，即表明

乳頭部有結(jié)石嵌頓。這種情況下，把切開刀鋼絲拉緊形成一弓形，用切開刀頭部

鈞起開口頂端，可順利地插入膽總管內(nèi)行EST。也可用一針狀電切刀在結(jié)石上方

乳頭表面做一切口，并逐級(jí)切開。

（三）EST后結(jié)石的處理

1.自然排石

若切開長(zhǎng)度＞lcm,則較小的結(jié)石會(huì)隨糞便自然排泄，須掏糞加以證實(shí)。但多發(fā)

性結(jié)石無(wú)法確定是否全部排出，因而有條件者則還是以取石為好。

2.網(wǎng)籃取石

對(duì)Vlcm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過(guò)結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓

取結(jié)石后取出。

3.碎石

對(duì)＞2cm的結(jié)石，須采用各類碎石器，操作過(guò)程類似網(wǎng)籃取石，抓住結(jié)石后粉碎

之。

4.氣囊導(dǎo)管取石

對(duì)較小的結(jié)石或用碎石器粉碎的小結(jié)石，往往用網(wǎng)籃難以套取。此時(shí)，可用氣囊

導(dǎo)管，在X線監(jiān)視下，將氣囊導(dǎo)管跨越結(jié)石送至其上方，氣囊充氣后，向膽總

管下方牽拉導(dǎo)管，借助充盈的氣囊將結(jié)石帶出膽管。若結(jié)石一次未取盡，為避免

因膽道梗阻而致感染，可行鼻膽管引流術(shù)，再擇期取石。

（四）術(shù)后處理

1.術(shù)后蘇醒。因大多數(shù)EST患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，故術(shù)畢應(yīng)在密切觀察生命體征的

前提下送回病房或留觀察室，并使患者臥床休息至完全蘇醒。

2.觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、腹痛、氣急、頸部皮下積氣、高熱等癥狀，一旦

發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)考慮有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

3.常規(guī)禁食2?3天，后改流質(zhì)及軟半流質(zhì)，1周后可進(jìn)普通飲食。

常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素2?3天。

并發(fā)癥及處理

（一）出血

如果患者有易出血的病史，乳頭切開術(shù)前須常規(guī)檢查乳頭開口有無(wú)活動(dòng)性出血。

術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)，患者應(yīng)停服阿司匹林和類固醇類藥物。梗阻性黃疸、膿毒敗

血癥者以及出血傾向明顯者，應(yīng)輸注新鮮血漿和補(bǔ)充維生素Klo

操作中，避免使用單一切割電流，用切割和凝固混合電流行括約肌切開。輕微出

血不必停止操作，出血較多者應(yīng)立即處理。括約肌切開初期的出血主要來(lái)自毛細(xì)

血管，也可能與病理狀態(tài)有關(guān)，如結(jié)石嵌頓導(dǎo)致乳頭充血或壺腹部腫瘤引起出血。

如果乳頭功能正常，出血多呈自限性。大切口的括約肌切開后期的出血或擴(kuò)大切

口引起的出血可能來(lái)源于切割了十二指腸后動(dòng)脈血管變異分支?；颊邥?huì)出血不

止，可用乳頭切開刀的凝固和混合電流予以燒灼止血，也可在膽總管遠(yuǎn)端充氣氣

囊，回拉氣囊，使其壓迫出血點(diǎn)5分鐘。輕微出血、持續(xù)滲血者，可局部噴灑

1:10000的腎上腺素。最有效的止血方法是用可彎曲的內(nèi)鏡注射針向括約肌切開

部位注射1:10000的腎上腺素。Teflon注射針較金屬針為好。前者容易通過(guò)十二

指腸側(cè)視鏡的通道進(jìn)行操作。通常向乳頭切開邊緣或頂部出血部位的粘膜下組織

注射0.5?1.0ml的1:10000腎上腺素。不可將針頭刺入組織盲目注射。應(yīng)先將針

頭刺入組織，至粘膜下層，緩慢注射腎上腺素，使其發(fā)揮最大的血管收縮和局部

填塞作用。注射中可見(jiàn)腎上腺素從乳頭邊緣溢出，此刻應(yīng)保持針頭遠(yuǎn)離胰腺開口，

避免引起胰管開口周圍水腫，導(dǎo)致繼發(fā)性胰腺炎。注射后可見(jiàn)乳頭切開處腫脹、

變白。并行鼻膽管引流，避免腫脹的組織引起一過(guò)性膽汁引流受阻，繼發(fā)膽管炎。

乳頭切開刀的燒灼止血是另一有效的止血方法。用電凝頭凝固止血，同樣應(yīng)避免凝固損傷胰

腺開口并發(fā)胰腺炎。若為十二指腸后動(dòng)脈出血，因出血量大，即刻掩蓋內(nèi)鏡視野，可用金屬

夾止血。若仍無(wú)效則應(yīng)急診外科手術(shù)治療或動(dòng)脈插管栓塞止血治療。

（二）急性胰腺炎

若胰管反復(fù)多次顯影，可導(dǎo)致急性胰腺炎。另外，在行EST及取石等操作時(shí)，

均可使乳頭水腫，影響胰液引流而致胰腺炎發(fā)作。

（三）穿孔

若切開長(zhǎng)度超過(guò)膽總管的十二指腸段則可引起穿孔，乳頭旁憩室作切開時(shí)更要注

意。根據(jù)乳頭大小選擇適宜的電流強(qiáng)度，切開時(shí)通電時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次1?3

秒。保持乳頭視野清晰，乳頭距視野過(guò)近、過(guò)遠(yuǎn)均不利于切開，在切開過(guò)程中若

腸蠕動(dòng)過(guò)于頻繁，亦易誤切，可再增補(bǔ)適量解痙、鎮(zhèn)靜劑。

（四）膽道感染

各類手術(shù)器械均應(yīng)嚴(yán)格消毒，一般乳頭切開充分，結(jié)石全部取盡，則并發(fā)膽道感

染機(jī)會(huì)極少。在有膽道梗阻情況下，為防止感染可作鼻膽管引流或膽總管內(nèi)置入

塑料支架。疑有感染發(fā)生的可能時(shí)，應(yīng)靜脈滴注廣譜抗生素。

（五）結(jié)石嵌頓

在網(wǎng)籃取石時(shí)一，若結(jié)石過(guò)大，抓取后不能通過(guò)切開的乳頭，但又不能松解網(wǎng)籃，

導(dǎo)致結(jié)石嵌頓。此時(shí)切勿用力強(qiáng)拉，以免損傷十二指腸壁及十二指腸鏡?？尚断?/p>

操縱柄，剪斷網(wǎng)籃粗鋼絲，退出十二指腸鏡，將網(wǎng)籃鋼絲接上碎石籃柄（如COOK

公司碎石器等），類似碎石過(guò)程粉碎結(jié)石，取出網(wǎng)籃。

2.內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)

EST及內(nèi)鏡下膽管取石術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)傷性的治療方法，亦會(huì)引起相應(yīng)的一些

并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，近年已有報(bào)告在不破壞Oddi括約肌及保持

乳頭括約肌完整性的前提下，以氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張乳頭開口，以便結(jié)石能順利取出。

其優(yōu)點(diǎn)是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不會(huì)引起EST后出血、穿孔等并

發(fā)癥。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

（1）.膽總管結(jié)石

結(jié)石WIOmm,伴有或不伴有膽囊結(jié)石者，EST高?；颊呒敖勺C者，年齡較輕

需保留Oddi括約肌功能者及畢氏n式胃切除術(shù)后患者。

（2）.非結(jié)石性病變

Oddi括約肌功能不良、乳頭及膽管下段炎性及疤痕性狹窄。

禁忌證

（1）.有ERCP禁忌證者；

（2）.嚴(yán)重心、肺、腎、腦等重要器官功能障礙者；

（3）.膽管結(jié)石220mm者;

（4）.膽管下段嚴(yán)重疤痕性狹窄，結(jié)石不能通過(guò)者。

操作方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

（1）為通過(guò)氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管及取石籃，要求用較大孔道的十二指腸鏡，如32mm

或42mm孔徑；

（2）ERCP造影導(dǎo)管及相匹配的0.89mm（0.035英寸）引導(dǎo)鋼絲；

（3）氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管，8F氣囊充氣后長(zhǎng)2?3cm,外徑8mm,壓力為400kPa；

（4）常規(guī)取石網(wǎng)籃及碎石器。

2.患者準(zhǔn)備

基本同EST,可適量加用松弛十二指腸乳頭括約肌藥物，如丁基濱化東葭若堿（解

痙靈）等。

（二）操作步驟

1.按ERCP操作方法行膽管造影，了解膽總管寬度及膽管結(jié)石部位、大小及個(gè)

數(shù)，以決定是否適宜行氣囊擴(kuò)張后取石。

2.造影畢循導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，拔除導(dǎo)管，再循導(dǎo)絲插入擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管，使之通過(guò)

乳頭括約肌及膽管下端，并在X線監(jiān)視下保持氣囊中央部位于乳頭括約肌處。

向氣囊內(nèi)注氣，壓力為400kPa,維持1?2分鐘，可反復(fù)2?3次。

3.網(wǎng)籃取石。乳頭擴(kuò)張后，用取石網(wǎng)籃或氣囊結(jié)石取出器，插入膽管取出結(jié)石。

若結(jié)石略大或乳頭擴(kuò)張不夠大，可先用碎石器將結(jié)石粉碎后，再用取石網(wǎng)籃或氣

囊取石器將結(jié)石取出。

4.用氣囊導(dǎo)管清掃膽管及阻塞造影，證實(shí)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石后即結(jié)束手術(shù)。

（三）術(shù)后處理

同ERCP及EST。

并發(fā)癥及處理

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)及取石術(shù)并發(fā)癥少于EST,故一般情況下不會(huì)發(fā)生腸穿孔

及出血并發(fā)癥，但膽道感染及ERCP后胰腺炎發(fā)生率不低于EST,甚至高于ESTo

（-）擴(kuò)張術(shù)后胰腺炎

主要是擴(kuò)張氣囊反復(fù)多次對(duì)乳頭括約肌及胰管開口部位的機(jī)械性刺激及損害，造

成胰液引流不暢，發(fā)生胰腺炎。因此，術(shù)后應(yīng)采取必要的預(yù)防措施及檢測(cè)手段，

如禁食、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物、解痙藥物及制酸劑，以松弛乳頭括約肌，減

少胰液的分泌，保證引流通暢。

（二）膽道感染

由于乳頭括約肌未切開，膽汁引流遠(yuǎn)不夠暢通，加之注入較多的造影劑、膽道壓

力較高、碎石殘留、器械污染等因素，膽道感染的機(jī)會(huì)高于EST后。因此，術(shù)

后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用廣譜的抗生素2?3天。

3.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）不僅能充分將膽汁進(jìn)行引流，而且尚能沖洗膽管，

反復(fù)進(jìn)行膽管造影，一旦引流失暢，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

（1）.急性化膿性梗阻性膽管炎。既可用于膽管炎的減壓引流，也可預(yù)防ERCP

及取石術(shù)后膽管炎的發(fā)生。

（2）.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽管梗阻。

（3）.肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻，也用于預(yù)防膽總管結(jié)石嵌頓。

（4）.急性膽源性胰腺炎。

（5）.膽管良性狹窄。

（6）.創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽?zhàn)簟?/p>

（7）.原發(fā)性硬化性膽管炎，可在膽管引流的同時(shí)行類固醇激素等藥物灌注。

（8）.其他用途，如膽石的溶石治療、體外震波碎石（ESWL）、膽管癌的腔內(nèi)

放療等。

禁忌證

（1）.有ERCP禁忌證。

（2）.有重度食管、胃底靜脈曲張并有出血傾向者。

操作方法

（-）術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

（1）內(nèi)鏡

治療型纖維或電子十二指腸鏡，活檢孔道直徑2.8mm以上。

（2）ERCP造影附件。

（3）導(dǎo)引鋼絲

0.46mm（0.018對(duì)）、0.89mm（0.038對(duì)）、0.97mm（0.038對(duì)），長(zhǎng)400cm。

（4）膽管擴(kuò)張?zhí)綏l

長(zhǎng)200cm,外徑6.0、7.0、8.0、9.0、10.0及11.5F等規(guī)格，可通過(guò)0.89mm（0.035

英寸）導(dǎo)引鋼絲。

（5）專用膽道擴(kuò)張氣囊

導(dǎo)管長(zhǎng)度200cm,氣囊長(zhǎng)2.0cm,充氣后外徑4?8mm,壓力413.7kPa/405.3kPa

（60PSI/4atm）可通過(guò)0.71?0.89mm（0.028?0.035英寸）導(dǎo)引鋼絲，配專用

壓力表。

（6）鼻膽引流管

各種規(guī)格的鼻膽管（根據(jù)前端形狀不同分別適合放置于左肝管、右肝管、總膽管

內(nèi)），鼻膽管長(zhǎng)約250cm,外徑6?8F,其前端有一個(gè)定型的十二指腸圈，與膽

管及十二指腸的解剖形狀相吻合，便于固定。所用器械應(yīng)嚴(yán)格滅菌消毒。

（7）鼻引導(dǎo)管

可用專用鼻引導(dǎo)管，也可用吸氧管或?qū)蚬芴娲?/p>

2.患者準(zhǔn)備

基本同ERCPo對(duì)急性化膿性膽管炎患者，應(yīng)注意有效地控制膽道感染及抗休克

治療，并在術(shù)中進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)及吸氧。

（二）操作步驟

1.常規(guī)行ERCP,了解病變性質(zhì)及部位。若為急性化膿性膽管炎或結(jié)石及腫瘤

引起的膽道梗阻，在注入造影劑前，可先抽出部分膽汁，再注入等量的造影劑，

可預(yù)防因升高膽道內(nèi)壓力而加重?cái)⊙Y。

2.確定ENBD的必要性及引流部位。若膽管結(jié)石，則應(yīng)引流結(jié)石上方最擴(kuò)張的

膽管。若為良性膽管梗阻，則應(yīng)引流梗阻部位上方擴(kuò)張最嚴(yán)重的膽管。若狹窄程

度嚴(yán)重，估計(jì)鼻膽管通過(guò)狹窄部位有困難者，則應(yīng)先置入引導(dǎo)鋼絲，并通過(guò)狹窄

部位。沿引導(dǎo)鋼絲用擴(kuò)張?zhí)綏l逐級(jí)擴(kuò)張，以便能順利插入鼻膽管。

3.保持引導(dǎo)鋼絲位置不變，退出擴(kuò)張?zhí)綏l，沿引導(dǎo)鋼絲插入鼻膽引流管，并送

達(dá)理想的引流部位。

4.在X線透視監(jiān)視下，保持鼻膽管位置不變，逐步退出內(nèi)鏡，同時(shí)通過(guò)插入或

外拉調(diào)整鼻膽管在十二指腸及胃內(nèi)形成的理想圈岸。

5.將鼻咽引導(dǎo)管插入鼻孔中，經(jīng)咽部從口中取出。借助這一導(dǎo)管將鼻膽管引出

鼻孔。

6.在X線透視監(jiān)視下，進(jìn)一步調(diào)整鼻膽管在胃內(nèi)的位置，并固定。

7.若不能確定鼻膽管走行位置是否理想，可再注入少許造影劑，進(jìn)一步核實(shí)。

（三）術(shù)中注意事項(xiàng)

1.造影發(fā)現(xiàn)膽管梗阻后應(yīng)盡可能將造影導(dǎo)管插至梗阻以上膽管，在未能通過(guò)梗

阻段之前，切忌向膽道內(nèi)注入過(guò)多造影劑，以免增加膽道內(nèi)壓力，誘發(fā)膽管炎和

敗血癥的發(fā)生；即使導(dǎo)管已達(dá)到梗阻以上的膽管，最好先盡量抽出部分淤積的膽

汁，然后再注入造影劑。

2.運(yùn)用導(dǎo)絲前端的特性，盡可能選擇膽管增粗最顯著、引流膽汁最豐富的膽管

進(jìn)行引流，以獲得最佳引流效果。對(duì)于膽嘍患者，肝外膽管疹引流部位應(yīng)在屢口

以上，肝內(nèi)膽管嘍引流部位應(yīng)為盡可能接近瘦口的膽管，以獲得最佳減壓效果。

3.在導(dǎo)管及導(dǎo)絲插入或取出過(guò)程中，操作者與助手應(yīng)密切配合，并及時(shí)固定鼻

膽管，以免將其拉出。

（四）術(shù)后處理

1.術(shù)后常規(guī)禁食1?2天，然后可進(jìn)流質(zhì)及半流質(zhì)。

2.可定期沖洗鼻膽管及注入藥物，但每次沖洗或注入藥物前應(yīng)先抽出等量膽汁，

一般每次注入的液體量不超過(guò)20mL以免升高膽管內(nèi)壓力，加重感染。

3.引流的膽汁應(yīng)計(jì)量并送檢。

4.固定牢固，以免ENBD管脫落。

5.因大量的膽汁喪失會(huì)影響患者的消化生理，因此，ENBD不宜超過(guò)1周，否

則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù)（ERBD）。

并發(fā)癥及處理

（―）惡心、咽痛

僅少數(shù)患者不能耐受鼻膽管的刺激。除耐心向患者解釋，消除其恐懼心理外，還

可用硼酸溶液漱口，保持咽部衛(wèi)生。

（二）膽管炎

主要發(fā)生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，加強(qiáng)并及

時(shí)調(diào)整全身用抗生素。引流部位不合適者應(yīng)盡早重新置管引流。

（三）鼻膽管阻塞

可用稀釋的抗生素液沖洗疏通。

（四）鼻膽管脫出

引流量突然減少時(shí)，及時(shí)透視或造影檢查，病情需要時(shí)應(yīng)重新置管。

4.內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)

近20年來(lái)，隨著治療性ERCP技術(shù)的不斷發(fā)展及塑料材料和工藝的不斷提高，

目前，內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)（ERBD）已被確認(rèn)為梗阻性黃疸內(nèi)鏡治療的

基本技術(shù)，很大程度上取代了PTCD,并取得了較好的臨床療效。目前已在臨床

上廣泛應(yīng)用，亦成為治療膽道良惡性疾病的主要方法。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1).惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)所致的膽道梗阻，既可用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可

作為晚期腫瘤患者的姑息性治療;

(2).膽管結(jié)石有以下情況者：①老年或其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不宜手術(shù)者。②不宜

EST或內(nèi)鏡取石不成功者。③預(yù)防結(jié)石嵌頓或膽管炎發(fā)作，可作為術(shù)前準(zhǔn)備。

(3).良性膽道狹窄，可在內(nèi)鏡膽道擴(kuò)張后應(yīng)用，也可治療原發(fā)性硬化性膽管炎。

(4).膽瘦。

禁忌證

(1).ERCP禁忌者；

(2).肝門部膽管腫瘤，肝內(nèi)多級(jí)分支膽管受侵，引流范圍極為有限者慎用。

操作方■法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

(1)治療性纖維或電子十二指腸鏡，活檢孔道在3.2mm以上；

(2)ERCP造影附件;

(3)引導(dǎo)鋼絲同ENBD；

(4)膽道擴(kuò)張?zhí)綏l同ENBD；

(5)膽道擴(kuò)張氣囊同ENBD；

(6)膽管內(nèi)引流支架，外徑7?12F,有多種形狀；

(7)推送器選用與膽管支架配套的，其中7?8.5F支架推送器僅是相同口徑的

推送套管，10F以上的支架推送器除備與支架相同口徑的推送管外，還需5?7F

內(nèi)引導(dǎo)管。

2.患者準(zhǔn)備

同ENBDo

(二)操作步驟

常規(guī)行ERCP,了解膽道病變部位、范圍等；

1.確定支架引流的部位及置入支架：

①膽總管梗阻者，造影后插入引導(dǎo)鋼絲，并通過(guò)狹窄處。若狹窄明顯，則應(yīng)先行

膽管探條擴(kuò)張，以便支架順利通過(guò)狹窄，爾后保持引導(dǎo)鋼絲位置不變，循引導(dǎo)鋼

絲按說(shuō)明書要求插入支架及相應(yīng)的推送管，依靠彎角鈕及抬舉器的力量逐步將支

架送入膽道，而末端倒鉤以下的支架端留在十二指腸乳頭外。用推送器頂住支架，

拉出引導(dǎo)鋼絲，可見(jiàn)膽汁順利溢出。最后依次退出推送器及內(nèi)鏡，患者仰臥攝肝

區(qū)平片，以了解支架的位置。

②肝門部梗阻者，一般將支架置入右肝管內(nèi)，以引流絕大部分的膽汁。若有可能,

左右肝管各置入一支架，引流效果更佳。具體操作為：先用一導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部，

進(jìn)入一肝管內(nèi)（左或右），然后再插入一引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入另一肝管內(nèi)，最后分別沿

引導(dǎo)鋼絲置入支架。此項(xiàng)操作難度較高，導(dǎo)絲容易移位，在兩個(gè)通過(guò)狹窄處的支

架間有較大的摩擦，應(yīng)用一些潤(rùn)滑劑，以減少摩擦。其次第一個(gè)支架末端側(cè)翼應(yīng)

遠(yuǎn)離乳頭，這樣留有空間。在通過(guò)第二個(gè)支架時(shí)，向上推進(jìn)第一個(gè)支架，以避免

第一個(gè)支架被強(qiáng)拉出膽管。

③若用于膽總管結(jié)石引流，沿導(dǎo)絲插入支架，遠(yuǎn)端必須超過(guò)結(jié)石1?2cm,末端

于十二指腸乳頭外。

（三）術(shù)中注意事項(xiàng)

1.為提高引流效果和內(nèi)置管的引流時(shí)效，根據(jù)所用內(nèi)鏡盡可能選用最大口徑的

內(nèi)置管。內(nèi)置管的長(zhǎng)度應(yīng)測(cè)量梗阻段上界至乳頭的距離決定，避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；

2.在內(nèi)置管置入過(guò)程中，內(nèi)鏡與乳頭之間的距離不宜過(guò)遠(yuǎn)，避免支架在十二指

腸腔內(nèi)伸入過(guò)長(zhǎng)，而應(yīng)借助內(nèi)境屈曲與抬鉗器的上舉運(yùn)動(dòng)將內(nèi)置管逐漸送入；

3.內(nèi)置管放置好后，應(yīng)仔細(xì)觀察其引流效果，盡量吸出膽汁和造影劑，確信引

流滿意后方可取出內(nèi)鏡；

4.如果乳頭附近有狹窄，內(nèi)置管插入有困難，或擬放置較大口徑的內(nèi)置管時(shí)，

也可事先行乳頭括約肌切開。

（四）術(shù)后處理

同ERCP及ESTo

并發(fā)癥及處理

（一）早期并發(fā)癥

1.支架近期阻塞：阻塞原因常為血塊、腫瘤壞死組織、泥沙樣結(jié)石。發(fā)生支架

阻塞應(yīng)及時(shí)更換支架，使膽管再通。

2.膽管炎：發(fā)生率約為16%。發(fā)生的原因可能是因?yàn)閮?nèi)鏡鉗道難以徹底消毒，

由此途徑可帶細(xì)菌入膽管；阻塞的膽管原來(lái)就可能有感染，置管操作加重了感染，

或引流范圍小，效果不佳。預(yù)防方法主要是避免高壓注射造影劑及術(shù)后應(yīng)用抗生

素。

3.膽汁性腹膜炎：操作中損傷膽管造成膽管穿孔所致。發(fā)生率為1%?5%。預(yù)

防方法主要是操作時(shí)避免粗暴用力。一旦發(fā)生，應(yīng)立即外科手術(shù)。

4.胰腺炎或高淀粉酶血癥：較常見(jiàn)，對(duì)癥處理后可短期治愈。

（二）晚期并發(fā)癥

1.支架阻塞

置管后3個(gè)月支架的阻塞率約為30%,6個(gè)月后的阻塞率約為70%。阻塞的原

因有腫瘤壓迫或阻塞支架、泥沙樣膽石堵塞支架。塑料支架阻塞后可以更換新的

支架，更換時(shí)可用圈套器或/和支架取出器取出支架，然后再置入新的支架。

2.支架移位、滑脫

支架移位、滑脫是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%。支架發(fā)生移位可產(chǎn)生黃

疸（31%）、疼痛（6%）和急性胰腺炎（6%）,通過(guò)內(nèi)鏡檢查及ERCP可確診。

發(fā)生支架移位后，塑料支架可以取出后重新安放一個(gè)新支架，也可以用氣囊導(dǎo)管

或取石籃使支架復(fù)位，還可再安放一個(gè)支架以解決膽管狹窄問(wèn)題。

3.支架所致的膽道或十二指腸粘膜損傷

十二指腸粘膜的損傷多因弧形支架在十二指腸內(nèi)露出太多，豬尾形支架很少引起

十二指腸損傷。損傷可形成潰瘍甚至穿孔。少數(shù)發(fā)生膽管穿孔，引起膽汁性腹膜

炎。小的穿孔因有網(wǎng)膜包繞，可無(wú)臨床癥狀，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

預(yù)防方法主要是避免粗暴操作，另外在留置弧形支架時(shí)，其尾端注意不要留得太

長(zhǎng)。

5.內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)

由于內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、擴(kuò)張性好、直徑、不易阻塞移位

等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1).無(wú)法根治性切除的惡性膽管梗阻；

(2).膽汁引流較豐富，估計(jì)引流效果理想；

(3).無(wú)其他器官功能障礙；

(4).預(yù)計(jì)患者至少可存活3個(gè)月；

(5).經(jīng)濟(jì)條件許可。

禁忌證

同ERBDo

操作方法

(-)術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

(1)內(nèi)鏡：可用纖維或電子十二指腸鏡，活檢孔道在3.2mm以上。

(2)引導(dǎo)鋼絲：膽道擴(kuò)張?zhí)綏l、膽道擴(kuò)張氣囊準(zhǔn)備同ERBD。

(3)金屬膽管支架：其擴(kuò)張方式分為自膨式和球囊擴(kuò)張式兩大類。目前臨床常

用支架有Wallstent、Z-stent、Streckerstent>Instent等。

Wallstent支架：其由不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀管形，擴(kuò)張后最大外徑為1cm。支架可

裝于限制性套管內(nèi)，并能固定在傳送導(dǎo)管上，當(dāng)置入膽道狹窄處后，拉出其外套

管，支架即逐漸自行擴(kuò)張開放。

Ciantruo-Z形支架：其由不銹鋼絲或鉗金屬絲呈Z字形編織成圓柱形?？啥喙?jié)連

接在一起，擴(kuò)張后直徑達(dá)L2crn。支架可被壓縮入一個(gè)直徑較小的鞘管內(nèi)，當(dāng)鞘

管置入狹窄部位后，邊退鞘管邊將支架推送入膽道，支架即能自行擴(kuò)張開放。

準(zhǔn)備各種規(guī)格的支架，按其需要選擇，每種支架有3?10cm不同規(guī)格。此外，

術(shù)前仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書，了解支架的性能特點(diǎn)、操作前準(zhǔn)備及釋放方法，并根

據(jù)要求進(jìn)行準(zhǔn)備。

2.患者準(zhǔn)備

同ERBDo

(二)操作步驟

1.首先行膽道插管造影，了解病變性質(zhì)、部位、范圍，確定金屬支架的長(zhǎng)度。

2.送入導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，選擇所需引流的膽管。

3.經(jīng)導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器進(jìn)行狹窄段擴(kuò)張。

4.將裝有支架的輸送器順導(dǎo)絲送入膽道，達(dá)到梗阻部位，最后在持續(xù)透視和內(nèi)

鏡控制下將支架緩緩釋放。

5.進(jìn)一步調(diào)整支架的位置，以達(dá)最佳部位。

6.退出內(nèi)鏡后，患者平臥，并攝腹部平片，觀察膽管支架擴(kuò)張情況。

7.如為高位膽管梗阻，支架末端不必暴露于乳頭外，可置于膽管內(nèi)。

（三）術(shù)中注意事項(xiàng)

1.支架的長(zhǎng)度必須選擇適當(dāng)，多數(shù)支架在擴(kuò)張過(guò)程中有所縮短，因而所確定長(zhǎng)

度應(yīng)以擴(kuò)張后的長(zhǎng)度為準(zhǔn)，同時(shí)考慮到腫瘤會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，梗阻段兩端的支架長(zhǎng)度

應(yīng)在2cm以上為宜。

2.支架定位必須準(zhǔn)確，由于釋放過(guò)程中支架只能后退不能前進(jìn)，因而釋放前可

略深一點(diǎn)，釋放過(guò)程中可不斷后拉調(diào)整。

3.部分患者，尤其是支架一端放置于十二指腸內(nèi)者，可先行膽管括約肌切開，

以免影響胰液排泄。

（四）術(shù)后處理

同ERBDo

并發(fā)癥及處理

（一）膽管炎和敗血癥

主要見(jiàn)于膽管引流不充分的患者，或術(shù)中膽道內(nèi)注入過(guò)多造影劑、膽道壓力過(guò)大

者，一般保守抗炎治療有效。

（二）胰腺炎

一般較輕，除禁食外，可適量給予抑制胰腺分泌的藥物。

（三）支架阻塞

原因主要有腫瘤向支架網(wǎng)眼內(nèi)生長(zhǎng)或向支架兩端生長(zhǎng)造成支架阻塞，可在支架中

央重新放置一根金屬或塑料支架，也可鼻膽管引流，往往仍能有效地解除膽道梗

阻。

6.內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)

內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(ENPD)是在ENBD的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，起

初此技術(shù)主要用于胰管結(jié)石配合體外震波碎石(ESWL)的治療。近年有報(bào)告

ENPD可用了胰液收集。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1).配合胰管結(jié)石ESWL治療；

(2).收集胰液進(jìn)行分子生物學(xué)及生化檢查；

(3).胰屢；

(4).胰管狹窄；

(5).預(yù)防胰腺疾病患者內(nèi)鏡治療后胰腺炎并發(fā)癥發(fā)作；

(6).與胰管相通的胰腺膿腫。

禁忌證

(1).ERCP禁忌證；

(2).急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期(胰管結(jié)石致急性胰腺炎除外)；

(3).膽管急性炎癥及化膿性膽管炎。

操作方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

(1)內(nèi)鏡：電子及纖維十二指腸鏡，活檢孔道23.2mm。行畢氏H式胃大部切

除者也可用前視式電子及纖維胃鏡；

(2)常規(guī)ERCP造影導(dǎo)管；

(3)引導(dǎo)鋼絲:可選擇0.38mm(0.015英f)、0.89mm(0.035英T)、0.97mm

(0.038英寸)引導(dǎo)鋼絲,長(zhǎng)度為400cm。

(4)鼻胰引流管：外徑有5、6、7F三種規(guī)格，長(zhǎng)度250cm,鼻胰管先端有數(shù)個(gè)

側(cè)孔有利于胰液的充分引流，并成定形的圈褸；

(5)鼻咽引導(dǎo)管：可用特制的鼻咽引導(dǎo)管，也可用吸氧管及一次性導(dǎo)尿管替代；

(6)胰液貯存器：為特制的負(fù)壓貯存器，體積小，可置入冰瓶?jī)?nèi)，便于收集及

保存胰液。

2.患者準(zhǔn)備

同ENBDo

（二）操作步驟

1.常規(guī)行ERCP,明確胰管病變部位，重點(diǎn)了解胰管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目、

胰管狹窄部位、程度及胰管擴(kuò)張等情況。

2.胰管深插管，送入引導(dǎo)鋼絲，越過(guò)狹窄處，退出造影導(dǎo)管，并保持引導(dǎo)鋼絲

位置不變。

3.按ENBD操作程序插入鼻胰引流管，頭端越過(guò)狹窄部位或結(jié)石。

4.操作者與助手合作，退出內(nèi)鏡，保持鼻胰管位置不變，并使鼻胰管在十二指

腸形成理想圈禪。

5.按ENBD的操作程序，鼻胰管經(jīng)鼻咽部從一側(cè)鼻孔引出，并在X線監(jiān)視下，

調(diào)整鼻胰管在十二指腸及胃內(nèi)正確走行軌道，固定鼻胰管于頰旁及耳廓后，使鼻

胰管連接胰液收集器。

（三）術(shù)中注意事項(xiàng)

1.ENPD操作技術(shù)要求高于ENBD,成功率低，且鼻胰管易脫落，尤其是在十

二指腸形成褲時(shí)，稍一不慎即脫出胰管，故操作時(shí)應(yīng)特別小心。

2.若胰管狹窄明顯，在置入鼻胰管前應(yīng)先用擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行擴(kuò)張，以便鼻胰管能

順利地插入。

3.鼻胰管頭端應(yīng)越過(guò)狹窄段及結(jié)石上方的擴(kuò)張胰管，以便引流及減輕胰管內(nèi)壓

力，預(yù)防胰腺炎。

4.若用胰泌素刺激胰液分泌，則須用前做過(guò)敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)備必要搶救物品。

5.鼻胰管引流期間，沖洗引流管時(shí)，切勿向引流管內(nèi)一次注入過(guò)多的液體，以

免誘發(fā)胰腺炎。

6.ENPD與ENBD相同，不宜長(zhǎng)期引流。若從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，應(yīng)行內(nèi)鏡下胰管支架

引流術(shù)（ERPD）o

（四）術(shù)后處理

1.ENPD術(shù)后4?6小時(shí)及翌晨抽血檢測(cè)血清淀粉酶，第二天常規(guī)檢查血白細(xì)胞

計(jì)數(shù)與分類。單純淀粉酶升高而無(wú)癥狀者，可繼續(xù)觀察淀粉酶變化，不需特殊處

理。如血清淀粉酶升高同時(shí)伴發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，則應(yīng)按急性胰腺

炎處理。并發(fā)重癥胰腺炎者須胃腸減壓。

2.術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，禁食1天。根據(jù)血清淀粉酶來(lái)決定第2天能否進(jìn)食。

禁食期間注意補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡。

3.并發(fā)胰腺炎者應(yīng)用抗生素，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可選用不同的抗生素。

4.應(yīng)觀察引流液的量、顏色、性狀以及鼻胰管是否通暢，引流胰液應(yīng)迅速行脫

落細(xì)胞學(xué)檢查或冰凍保存。

并發(fā)癥及處理

1.ENPD并發(fā)癥同ERCP,但由于將造影劑吸出，故其術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥比

ERCP少。

2.使用胰泌素刺激法收集純胰液可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.79%o可出

現(xiàn)肝功能異常及消化道癥狀如曖氣、腹瀉等，另可出現(xiàn)過(guò)敏癥狀如皮疹、過(guò)敏性

休克等。

3.放置鼻胰管可出現(xiàn)與局部刺激有關(guān)的不適，如鼻腔、咽喉疼痛等，以及鼻胰

管扭曲和粘液阻塞鼻胰管側(cè)孔，造成鼻胰管不暢。

7.內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)

內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)(ERPD)即內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)。近10年來(lái)，隨著內(nèi)

鏡技術(shù)的發(fā)展，胰管支架引流術(shù)在胰腺疾病內(nèi)鏡介入治療中廣泛應(yīng)用，并因療效

確切、創(chuàng)傷小且安全而日益受到人們的關(guān)注。

適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1).胰管良性狹窄；

(2).結(jié)石的輔助治療;

(3).胰腺分裂癥；

(4).胰腺假性囊腫；

(5).外傷性胰管破裂形成內(nèi)屢；。

（6）.胰源性腹水；

（7）.壺腹部腫瘤、胰腺癌、胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤、胰管乳頭狀產(chǎn)粘蛋白腫瘤等引起

的胰管狹窄的保守治療。

禁忌證

同ENPDo

操作方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備

（1）內(nèi)鏡常用的纖維及電子十二指腸鏡，活檢孔道3.8mm以上。

（2）胰管擴(kuò)張?zhí)綏l。

（3）胰管擴(kuò)張氣囊。

（4）引導(dǎo)鋼絲0.46mm（0.018時(shí)）、0.89mm（0.035英寸）、0.97mm（0.038

英寸）,長(zhǎng)度為400cm。

（5）胰管支架常用胰管支架主要有三種：①Zimmon胰管支架，包括帶十二指

腸倒鉤和不帶十二指腸倒鉤兩種（外徑5.0F、7.0F,長(zhǎng)1?12cm）。②Geenen胰

管支架，包括四倒鉤和雙倒鉤兩種（外徑5.0F、7.0F,長(zhǎng)3?12cm）。③Sherman

胰管支架（外徑5栗?7.0F,長(zhǎng)2?12cm）。

（6）推送導(dǎo)管（Wilson-Cook公司，外徑5.0F、7.0F,長(zhǎng)170cm）。

2.患者準(zhǔn)備

同ENPDo

（二）操作步驟

1.常規(guī)行ERCP,以了解胰管狹窄情況如狹窄部位、長(zhǎng)度、內(nèi)瘞部位、假性囊

腫位置，對(duì)疑為胰腺分裂癥患者，須經(jīng)副乳頭插管、造影。

2.為保證胰管支架置放的成功率，對(duì)胰管狹窄明顯者，可先行氣囊或探條擴(kuò)張

術(shù)，然后再置入胰管支架。

3.胰管支架的選擇取決于狹窄的嚴(yán)重程度、部位及近端胰管擴(kuò)張情況，對(duì)胰頭

部狹窄伴胰管擴(kuò)張者，宜先行乳頭括約肌切開術(shù)再置入支架。狹窄近端擴(kuò)張明顯

者，可置入較粗的支架（8.5F、10.0F）；若近端胰管擴(kuò)張不明顯，可選擇外徑5.0F、

7.0F支架。支架的長(zhǎng)度一般以支架遠(yuǎn)端超過(guò)狹窄部位1.0cm,近端暴露于十二指

腸乳頭外少許為宜，不宜暴露在十二指腸腔內(nèi)過(guò)長(zhǎng)，以免損傷對(duì)側(cè)十二指腸壁，

引起粘膜