再普樂臨床應(yīng)用病例展示一般狀況：姓名：XXX性別：女年齡：35歲婚否：離異籍貫：大慶市民族：漢族職別：工人工作單位:大慶井下登封管理站住址：大慶登封小區(qū)入院日期：2010-5-6病情陳述者：XXX與患者關(guān)系：母女關(guān)系可靠程度：可靠病史采取日期：2010-5-6,14：00病史記錄日期2010-5-6,14：00主訴：失眠，疑心重，擔(dān)心被害三個(gè)月，加重一周。現(xiàn)病史：該患者自今年2月份開始，無誘因出現(xiàn)睡眠不好，敏感多疑，總擔(dān)心有人要害她，家里裝了監(jiān)視器監(jiān)視她，無端猜疑丈夫有外遇，并且尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮侵码x異。離異后偶遇前夫和一個(gè)領(lǐng)著女孩的婦女說話，這更加堅(jiān)定了患者的疑心，認(rèn)為就是因?yàn)橛型庥隽瞬烹x婚的，此后患者整日不安，疑心更重，認(rèn)為所有人都想害死她，家人也是和前夫一伙的，在飯內(nèi)放毒想毒死她，因此，不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時(shí)聽到有人在罵她，認(rèn)為鄰居也裝了竊聽器，伙同家人一起監(jiān)視她，常對空指罵。病情一直沒好轉(zhuǎn)，也未系統(tǒng)治療，近一周來生活較懶散，飲居無規(guī)律，經(jīng)常自言自語，無故發(fā)脾氣，無法護(hù)理，為求系統(tǒng)治療，今日由其母親協(xié)同來診，門診以“精神分裂癥”首次收入院。既往史：平素體健，無腦外傷及抽搐史，無高熱及昏迷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無心、腎疾病史，無藥物依賴濫用及過敏史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：生于大慶，兄妹二人，行二。足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年生長發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作，平時(shí)工作主動性差，，28歲時(shí)自由戀愛至結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派，無生育史。病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好及不良嗜好。月經(jīng)史：14（3～5）/（28～30），末次月經(jīng)時(shí)間為2010-4-28量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。家庭史：該患者父母兩系三代中無神經(jīng)精神病史，無近親婚配史，家族成員間關(guān)系和睦，現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況良好。譜系圖（略）：體格檢查一般狀況體溫36.2℃，脈搏80/min皮膚粘膜及淺表淋巴結(jié)：皮膚色澤正常，彈體好，無水腫、多汗、皮疹、紫癜、黃疸及皮下結(jié)節(jié)。全身或局部淺表淋巴結(jié)均不腫大。頭部：頭顱大小形狀正常，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，五官端正，伸舌居中，咽部無紅腫充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸部：頸軟，無壓痛，運(yùn)動自如，無靜脈怒張及異常血液搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，震顫、未聞及血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對稱無畸形，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，肋間隙無增寬及變窄，觸診語顫雙側(cè)對稱存在，聽診雙肺呈清音，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無異常隆起，心界范圍正常，聽診心率80次/分，心音純，節(jié)律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。聽診腸鳴音正常，3～5/min。外陰及肛門：粗查未見異常。脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)活動自如，無杵狀指及肌肉萎縮，末梢循環(huán)良好。神經(jīng)系統(tǒng)：十二對顱神經(jīng)檢查未見異常，肢體運(yùn)動及感覺正常，兩側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，無腦膜刺激征。精神檢查一般表現(xiàn)：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀容不整，接觸被動，注意力不能長時(shí)集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。飲食睡眠欠佳。認(rèn)識活動：患者對問話能切題回答，自稱其丈夫在外邊有私生女兒，和家里人串通一氣想害死她，稱一個(gè)人的時(shí)候經(jīng)常能聽到有什么聲音在罵她，說她該死，該打，檢查中患者做側(cè)耳傾聽狀，他們經(jīng)常在飯菜里加毒藥，因?yàn)槌燥埡罂偢杏X胃疼，鄰居也沒安好心，裝了監(jiān)控器控制她，思維內(nèi)容荒謬離奇，患者對疾病過程竟毫無認(rèn)識，自知力缺失。智能及記憶力檢查無異常，情感反應(yīng)：淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地和醫(yī)生交談，有時(shí)無故發(fā)笑。未引出情感高漲和低落的表現(xiàn)。意志行為：患者對治療無主動性要求，對將來無任何打算，在病室內(nèi)表現(xiàn)尚安靜，護(hù)理合作，未見沖動及怪異性行為。檢驗(yàn)及其他輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞，血紅蛋白，白細(xì)胞及分葉百分比均正常；尿常規(guī)：無異常；X線胸片：心、肺正常。病歷小結(jié)：患者女性，35歲，工人，因失眠，疑心大，擔(dān)心被害，行為異常3個(gè)月，加重一周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識清晰，儀容不整，接觸被動，注意力不集中，對周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，物理影響妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。診斷討論：初步診斷：精神分裂癥（偏執(zhí)型）。診斷依據(jù)：該患者為一年輕女性，病前性格不良，內(nèi)向，敏感而多疑，發(fā)病年齡早，慢性起病，逐漸加重，病程3個(gè)月，持續(xù)進(jìn)展。病史中主要表現(xiàn)為明確的牽連觀念，嫉妒、被害、影響妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。知、情、意三者不協(xié)調(diào)，情感、行為受幻覺、妄想支配，無自知力。目前檢查上述癥狀仍存在，自知力缺乏。鑒于情感、思維、行為均有明顯障礙，有明顯妄想及幻聽，內(nèi)容荒謬，脫離現(xiàn)實(shí)，故符合偏執(zhí)型精神分裂癥的診斷。患者軀體及神經(jīng)系檢查未見異常，可除外器質(zhì)性精神病及精神發(fā)育不全。癥狀典型，無癥狀支持其他疾病的診斷。鑒別診斷：偏執(zhí)性精神病：其特點(diǎn)為持久的系統(tǒng)妄想，行為和情感反應(yīng)與妄想一致，一般無幻覺及人格障礙。本病人妄想有泛化趨勢，思維內(nèi)容荒謬離奇，故可除外。抑郁癥：以情感低落、思維遲緩、意志減退為三主征，一般和知、情、意三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一。本病人行為是受幻覺、妄想支配，故可排除。治療方案：1.按精神科常規(guī)I級護(hù)理，防在癥狀支配下出現(xiàn)的沖動行為。

2.奧氮平10mg一日一次口服，漸加至治療量，3.進(jìn)一步查血、尿、常規(guī)；查肝、腎功能；查心電圖及胸部X線檢查等。預(yù)后估計(jì)：慢性起病，性格不良，癥狀豐富，且泛化，預(yù)計(jì)遠(yuǎn)期療效欠佳。治療效果及隨訪情況：患者入院后第一天給予奧氮平治療10mg,一日一次口服，第三天加至15mg，第五天加至治療劑量20mg，未合并任何藥物，一月后精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，兩個(gè)月后癥狀基本消失，在病房觀察一個(gè)月，完成一個(gè)療程的治療，于今年8月5日病情穩(wěn)定，意識清晰，接觸好，注意力能集中，情感反應(yīng)適切，幻聽及妄想基本消失，自知力大部分恢復(fù)而出院，對出院后的生活和工作有一定打算。共住院90天。出院診斷精神分裂癥（偏執(zhí)型）。近期療效：良好。出院后一個(gè)月隨訪，患者在家能正常服藥治療，病情一直很穩(wěn)定，繼續(xù)在現(xiàn)單位上班工作，從事簡單的基本工作，尚能勝任，能和同志們正常交往，生活具有一定的規(guī)律性，對過去看的比較平淡，對將來也能有個(gè)正確的打算，出院后能自己主動來醫(yī)院復(fù)查和開藥，目前藥物劑量調(diào)整在10mg一日一次口服，