給藥錯(cuò)誤原因分析講課者：地點(diǎn)：時(shí)間：一、工作流程因素1、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì)、服藥分發(fā)到口的制度。查對(duì)方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對(duì)床頭卡及詢(xún)問(wèn)床號(hào)，沒(méi)有核對(duì)手腕2、隨意減少流程，主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對(duì)者未查看注射卡。3、醫(yī)囑班班查對(duì)時(shí)不認(rèn)真，多班未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動(dòng)流程，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護(hù)士未認(rèn)真查看醫(yī)囑。二、患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，護(hù)士分發(fā)口服藥時(shí)不在。2、護(hù)患溝通不暢，部分患者是老年患者或者外地患者。3、部分護(hù)工照顧病人不盡心。三、管理因素1、患者多，導(dǎo)致錯(cuò)亂。2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對(duì)醫(yī)囑時(shí)容易被患者及家屬的咨詢(xún)、呼叫鈴聲等打斷。3、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)由多日由同一個(gè)護(hù)士查對(duì)同一個(gè)項(xiàng)目。4、部分患者辦理周轉(zhuǎn)或出院時(shí)未離開(kāi)病房，治療單未及時(shí)撤銷(xiāo)。四、護(hù)士因素1、責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別護(hù)士在外有兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作2、定勢(shì)心理：憑主觀心理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類(lèi)更改。缺乏責(zé)任心。違反操作流程，分發(fā)藥品時(shí)未攜帶長(zhǎng)期口服藥發(fā)放簽名單。4、對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足。5、思想不重視，用藥錯(cuò)誤中，分發(fā)口服藥最為常見(jiàn)，認(rèn)為患者服錯(cuò)藥“不嚴(yán)重”，存在僥幸心理6、業(yè)務(wù)因素，專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠，如某專(zhuān)科有多種藥物，護(hù)士不了解。給藥錯(cuò)誤整改措施1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，查明問(wèn)清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守三查八對(duì)制度。2、主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡→核對(duì)無(wú)誤→醫(yī)囑執(zhí)行者簽名。3、當(dāng)日新開(kāi)或停止的長(zhǎng)期治療醫(yī)囑，如肌肉注射、輸液等均應(yīng)在護(hù)理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對(duì)。4、每月召開(kāi)護(hù)理安全會(huì)議，對(duì)本月護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋，并跟蹤檢查改進(jìn)情況。5、加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理安全培訓(xùn)，進(jìn)行案例分析教育，吸取不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。6、繼續(xù)鼓勵(lì)執(zhí)行主動(dòng)、非懲罰性報(bào)告制度，積極查找客觀原因，采取行之有效的措施。7、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護(hù)士站取藥。8、對(duì)于粉劑、片劑類(lèi)外用藥物放在外用藥專(zhuān)用柜，與內(nèi)用藥分開(kāi)，每次由主班護(hù)士發(fā)放，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)使用方法。9、護(hù)士長(zhǎng)合理排班。10、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組定期檢查醫(yī)囑查對(duì)、給藥流程落實(shí)情況。11、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)盡量保證在較安靜的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格采用唱對(duì)式進(jìn)行查對(duì)。12、班班查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，每班由不同的護(hù)士查對(duì)不同的項(xiàng)目。13、對(duì)周轉(zhuǎn)或出院病人要特別注意區(qū)別。14、要求將長(zhǎng)期口服藥發(fā)放簽名單一起分發(fā)口服藥，病人不在時(shí)立即記錄并及時(shí)電話(huà)通知。15、重視重點(diǎn)人群管理，對(duì)于反復(fù)教育責(zé)任心仍不強(qiáng)的護(hù)士，與績(jī)效掛鉤，匯報(bào)