麻醉-七年制1麻

醉2麻醉-七年制中國有兩大培養(yǎng)“殺手”的學(xué)校駕駛學(xué)校醫(yī)學(xué)院校3麻醉-七年制臨床麻醉是高風(fēng)險的專業(yè)

麻醉相關(guān)死亡率

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 1/5千 亞洲發(fā)達(dá)國家 1/5-10萬 西方發(fā)達(dá)國家 1/10-20萬 最好報道 1/30萬

追求目標(biāo)： 1/10萬4麻醉-七年制醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的生命線世界衛(wèi)生組織（WHO）將麻醉定位為“第二個全球安全的挑戰(zhàn)”（thesecondglobalsafetychallenge）

醫(yī)療安全經(jīng)濟效益麻醉-七年制5概述第一節(jié)6麻醉-七年制1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚麻醉，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生

WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一節(jié)7麻醉-七年制臨床麻醉

ClinicalAnesthesia麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達(dá)到無痛的目的

麻醉的目的：消除病人手術(shù)疼痛，保證手術(shù)病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件第一節(jié)8麻醉-七年制麻醉學(xué)Anesthesiology基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的學(xué)科以藥理、生理、生化、病理生理學(xué)為基礎(chǔ)內(nèi)容包括：臨床麻醉、疼痛治療、急救復(fù)蘇、重癥治療第一節(jié)9麻醉-七年制臨床麻醉ClinicalAnesthesia危重病醫(yī)學(xué)First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)10麻醉-七年制麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛第一節(jié)11麻醉-七年制鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛

肌肉松馳

抑制反射理想麻醉安全第一節(jié)12麻醉-七年制臨床麻醉＝安全+舒適第一節(jié)13麻醉-七年制麻醉分類第一節(jié)麻醉全身麻醉局部麻醉吸入麻醉表面麻醉

靜脈麻醉局部浸潤麻醉

區(qū)域阻滯麻醉

神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉

椎管內(nèi)阻滯麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

硬脊膜外腔阻滯

骶管阻滯14麻醉-七年制

麻醉特殊技術(shù)

Specificclinicalapplication控制性降壓

Deliberatehypotension人工低溫

Deliberatehypothermia

急性等容血液稀釋

Acuteisovolumichemodilution第一節(jié)麻醉-七年制15麻醉前準(zhǔn)備

Pre-anestheticpreparation第二節(jié)16麻醉-七年制病人準(zhǔn)備麻醉選擇藥品和器械準(zhǔn)備麻醉前用藥第二節(jié)17麻醉-七年制preoperativevisit第二節(jié)18麻醉-七年制病人準(zhǔn)備之：病情評估

病史復(fù)習(xí)，充分了解病人的健康狀況和特殊病情明確全身狀況和器官功能存在的不足，麻醉前需做哪些準(zhǔn)備明確器官疾病和特殊病情的安危所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施估計和評定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力第二節(jié)19麻醉-七年制手術(shù)有大小、麻醉無大小ASA病情分級

(theASAphysicalstatusscale)分級*標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.82~4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅7.80~23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.40~50.7*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加第二節(jié)20麻醉-七年制病人準(zhǔn)備之：身體和精神準(zhǔn)備

禁食禁飲麻醉前6小時禁食；麻醉前2小時禁飲；飽胃病人的處理消除病人的憂慮和恐懼取得病人的配合第二節(jié)21麻醉-七年制病人準(zhǔn)備之：非外科疾病治療

改善病人營養(yǎng)狀態(tài)對癥治療低蛋白血癥、貧血、維生素缺乏等糾正水、電解質(zhì)紊亂合并癥的治療如：高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾患等第二節(jié)22麻醉-七年制麻醉選擇目的--

制定麻醉實施方案麻醉選擇依據(jù)病人病情評估手術(shù)要求醫(yī)師的技術(shù)水平麻醉條件第二節(jié)23麻醉-七年制藥品和器械準(zhǔn)備根據(jù)麻醉實施方案準(zhǔn)備：麻醉藥品麻醉用具麻醉機監(jiān)測設(shè)備搶救藥品和器械第二節(jié)24麻醉-七年制麻醉前用藥

（Premedication）

--目的

鎮(zhèn)靜sedation催眠h(yuǎn)ypnosis鎮(zhèn)痛analgesia抑制腺體分泌不良反射prevent/blockadverseeffectsofotherdrugsand/orprocedures第二節(jié)25麻醉-七年制麻醉前用藥-藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達(dá)唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1~0.2mg鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg常用藥物第二節(jié)26麻醉-七年制全身麻醉

GeneralAnesthesia

第三節(jié)27麻醉-七年制全身麻醉的定義通過呼吸道吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注等方式使麻醉藥進入體內(nèi)，利用麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用，可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，從而達(dá)到神志消失、手術(shù)無痛的目的

Acontrollableandreversiblelossofconsciousnessinducedbyintoxicationofthecentralnervoussystem.Loweredsensitivitytoexternalstimuli(hyporeflexia),analgesia,unconsciousness,musclerelaxation,andamnesiaaresignificantfeaturesofgeneralanesthesia.

第三節(jié)28麻醉-七年制全身麻醉的基本概念全身麻醉的特點：病人意識消失基本要求：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射全麻分期：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、

聯(lián)合麻醉第三節(jié)29麻醉-七年制全身麻醉的三個階段

麻醉誘導(dǎo)

Induction麻醉維持

Maintenance麻醉蘇醒

Recovery第三節(jié)30麻醉-七年制麻醉誘導(dǎo)給與麻醉藥物后病人由清醒狀態(tài)進入到意識消失、或意識存在但對疼痛無感知的狀態(tài)第三節(jié)31麻醉-七年制麻醉維持適時地使用麻醉藥物，使病人無知曉，或雖有意識存在，但對手術(shù)、診斷和治療操作無感知的狀態(tài)第三節(jié)32麻醉-七年制麻醉恢復(fù)從麻醉狀態(tài)到意識、疼痛及各種反射功能的恢復(fù)狀態(tài)第三節(jié)33麻醉-七年制起飛＝麻醉誘導(dǎo)飛行＝麻醉維持降落=麻醉恢復(fù)第三節(jié)34麻醉-七年制機毀人亡第三節(jié)35麻醉-七年制全身麻醉分類

吸入麻醉

InhalationalAnesthesia

靜脈麻醉

IntravenousAnesthesia

第三節(jié)36麻醉-七年制吸入麻醉

InhalationalAnesthesia揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經(jīng)呼吸系統(tǒng)進入體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的全身麻醉

Inhalationanestheticsaresubstancesthatarebroughtintothebodyviathelungsandaredistributedwiththebloodintothedifferenttissues.Themaintargetofinhalationanesthetics(orso-calledvolatileanesthetics)isthebrain.第三節(jié)37麻醉-七年制吸入麻醉的優(yōu)缺點

優(yōu)點：

作用全面（意識，痛覺，應(yīng)激，肌松）麻醉深度易于調(diào)節(jié)，可控性強心肌保護作用缺點：

污染環(huán)境肝臟毒性（氟烷）抑制缺氧性肺血管收縮惡心嘔吐惡性高熱第三節(jié)38麻醉-七年制常用吸入麻醉藥分類氣體麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為液態(tài)，使用時經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用蒸發(fā)罐第三節(jié)39麻醉-七年制吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在血液中的溶解度油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度最低肺泡有效濃度（MAC，minimumalveolarconcentration）：吸入麻醉藥的強度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度第三節(jié)40麻醉-七年制血/氣分配系數(shù)（λ）定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比第三節(jié)41麻醉-七年制藥物λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)42麻醉-七年制定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在橄欖油相和空氣相間相等時，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比油/氣分配系數(shù)（λ）第三節(jié)43麻醉-七年制分配系數(shù)越小、麻醉作用強度越小油/氣分配系數(shù)及意義第三節(jié)44麻醉-七年制藥物λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)45麻醉-七年制MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)藥物油/氣MAC（%）笑氣1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9異氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.75第三節(jié)46麻醉-七年制吸入麻醉藥在機體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié)47麻醉-七年制影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI

）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）第三節(jié)48麻醉-七年制代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程一般來說代謝率越低，其毒性越低對慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥第三節(jié)49麻醉-七年制藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)50麻醉-七年制第三節(jié)51麻醉-七年制恩氟烷MAC為1.70vol%，常用濃度0.5%～2%約2%－5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性深麻醉時腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用第三節(jié)52麻醉-七年制異氟烷MAC為1.15%。對冠脈有擴張作用，并有冠脈竊流的可能對肝腎功能無明顯影響對外周血管擴張明顯，因而可用于控制性降壓第三節(jié)53麻醉-七年制七氟烷肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時所需時間為32秒麻醉后清醒迅速，清醒時間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低第三節(jié)54麻醉-七年制地氟烷麻醉性能較弱。MAC為6.0%-7.25%FA/FI也容易達(dá)到平衡幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低第三節(jié)55麻醉-七年制氟烷麻醉效能較強,其MAC為0.77vol%FA/FI達(dá)0.5時所需時間約30分鐘20%在肝內(nèi)代謝三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用第三節(jié)56麻醉-七年制靜脈麻醉

IntravenousAnesthesia全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用

Intravenousanestheticsisadministeredviatheintravenousroute-thatis,directlyintothepatient'sbloodstream.Thisallowsthemtoreachatherapeuticlevelquicklyandaffectthebrainquickly.第三節(jié)57麻醉-七年制靜脈麻醉方法根據(jù)給藥順序靜脈基礎(chǔ)麻醉BasalAnesthesia

靜脈誘導(dǎo)麻醉Inductionofanesthesia

靜脈維持麻醉Maintenanceofanesthesia

根據(jù)給藥方法單次注入法分次注入法持續(xù)注入法

根據(jù)用藥種類單一藥物靜脈麻醉復(fù)合靜脈麻醉第三節(jié)58麻醉-七年制靜脈基礎(chǔ)麻醉

手術(shù)日晨在病房靜脈注入小量速效巴比妥類藥或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，待病人入睡后送入手術(shù)室進行全身麻醉用于對手術(shù)過度緊張或恐懼的病人第三節(jié)59麻醉-七年制復(fù)合靜脈麻醉

采用兩種以上的靜脈全麻藥，根據(jù)各藥不同特點，達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛及肌松的完美效應(yīng)

特點可用于長時間手術(shù)

第三節(jié)60麻醉-七年制靜脈麻醉的優(yōu)缺點優(yōu)點：

麻醉誘導(dǎo)快速平穩(wěn)呼吸道無刺激，病人感覺舒適對環(huán)境無污染，不需特殊設(shè)備缺點：

清醒較慢，可控性差常需復(fù)合用藥惡心嘔吐第三節(jié)61麻醉-七年制硫噴妥鈉（thiopentalsodium）強堿性（pH10-11），不易與酸性藥物混合，常用濃度為2.5%；靜脈注射后，首先到達(dá)血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓。是顱腦手術(shù)麻醉時的主要藥物對呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣是良好的抗驚厥藥皮下注射可引起組織壞死，動脈內(nèi)注射可引起動脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死第三節(jié)62麻醉-七年制氯胺酮（ketamine)意識與感覺的分離現(xiàn)象，稱為分離麻醉(dissociativeanesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)眼外肌張力增加，眼內(nèi)壓增加下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫的抑制高血壓、心功能不全、休克病人以及顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增高的病人忌用肺動脈高壓病人禁忌使用；顱內(nèi)壓增加者不宜應(yīng)用唾液分泌分泌和淚水常顯著增多適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，特別適合于小兒麻醉可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視第三節(jié)63麻醉-七年制可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視第三節(jié)64麻醉-七年制依托咪酯（etomidate)為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響；適用于年老體弱和危重病人的麻醉常選擇用來作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)對呼吸無明顯抑制約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛第三節(jié)65麻醉-七年制羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH）具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，毒性甚??；引起類似自然睡眠的狀態(tài)注射后可使血壓升高，脈搏變慢，唾液分泌增多有高血壓者禁忌使用；促進鉀離子進入細(xì)胞或紅細(xì)胞內(nèi)，注意補鉀致幻劑第三節(jié)66麻醉-七年制丙泊酚（propofol）室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑起效快，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，無毒性作用維持時間僅為3－10分鐘，停藥后蘇醒快而完全用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性第三節(jié)67麻醉-七年制第三節(jié)68麻醉-七年制第三節(jié)69麻醉-七年制第三節(jié)70麻醉-七年制第三節(jié)71麻醉-七年制第三節(jié)72麻醉-七年制保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，1846-10-16）鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼……）肌松（箭毒的應(yīng)用，1942-6-23）復(fù)合麻醉全身麻醉的發(fā)展電腦自動化控制第三節(jié)73麻醉-七年制肌肉松馳藥肌松藥（musclerelaxant）是骨骼肌松弛藥的簡稱，這類藥選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時干擾了正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛第三節(jié)74麻醉-七年制肌松藥

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作用原理肌松藥通過與突觸后膜的乙酰膽堿受體結(jié)合，從而干擾正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，達(dá)到肌肉松弛的目的Thisclassofdrugshasitseffectattheneuromuscularjunctionbypreventingtheeffectsofacetylcholine.Normally,whenanervestimulusactstocontractamuscle,itreleasesacetylcholine.Thebindingofthisacetylcholinetoreceptorscausesthemuscletocontract.第三節(jié)75麻醉-七年制

肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害第三節(jié)76麻醉-七年制使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強效應(yīng)去極化肌松藥神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少沒有肌纖維成束收縮能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗非去極化肌松藥與過量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時間卻較久和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合具有明顯的劑量依賴性第三節(jié)77麻醉-七年制常用肌松藥琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥筒箭毒（管箭毒）洋庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可羅寧）阿曲庫銨（卡肌寧）羅庫溴銨順式阿曲庫銨非去極化肌松藥第三節(jié)78麻醉-七年制琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①在肌開始松弛前，常有肌震顫②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用③下列情況作用時間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常④下列情況應(yīng)減量使用：⑴放射線照射；⑵與普魯卡因合用⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停⑥眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿第三節(jié)79麻醉-七年制筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine）①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用第三節(jié)80麻醉-七年制泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強、作用時間也較長②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用③有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用第三節(jié)81麻醉-七年制維庫溴銨（萬可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強，為泮庫溴銨的1-1.5倍②主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用第三節(jié)82麻醉-七年制阿曲庫銨（atracurium）①可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣②主要通過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄

可用于嚴(yán)重肝功能障礙者第三節(jié)83麻醉-七年制應(yīng)用肌松藥的注意事項①保持呼吸道通暢②不能單獨應(yīng)用③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿④體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用第三節(jié)84麻醉-七年制膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動過緩，甚至心跳停搏）在拮抗長效肌松藥時，由于拮抗劑作用時間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動脈血氣）確認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸補充：應(yīng)用肌松藥的注意事項第三節(jié)85麻醉-七年制麻醉輔助用藥地西泮（安定）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）異丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）麻醉鎮(zhèn)靜藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)86麻醉-七年制地西泮（安定，diazepam）:具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam）鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5-2倍，其順行性遺忘作用與劑量有關(guān)起效較快，半衰期較短異丙嗪（非那根，promethazine）

常與哌替啶合用（度非合劑）氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常與芬太尼按50:1配成合劑（氟芬合劑）麻醉鎮(zhèn)靜藥第三節(jié)87麻醉-七年制嗎啡

有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。對心肌無明顯抑制作用哌替啶

鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。對心肌有明顯抑制作用芬太尼

鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘。對呼吸有抑制作用。臨床最為常用麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)88麻醉-七年制麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用（一）氣源（二）蒸發(fā)器（三）呼吸環(huán)路系統(tǒng)1、開放式和無活瓣裝置法：如開放滴醚法，Ｔ型管裝置，F(xiàn)lagg罐法,吸氣和呼氣均與大氣交通2、半緊閉式或半開放式（簡單活瓣裝置法）3、密閉式：來回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置（四）麻醉呼吸器第三節(jié)89麻醉-七年制呼吸機蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)90麻醉-七年制吸入麻醉方法根據(jù)重復(fù)吸入程度和CO2吸收裝置分為:開放式：無CO2重吸入半開放式：容許小于1%CO2重吸入，

無CO2吸收裝置半緊閉式：容許大于1%CO2重吸入，有CO2吸收裝置緊閉式：無CO2溢出，

有CO2吸收裝置第三節(jié)91麻醉-七年制

氣管插管術(shù)第三節(jié)92麻醉-七年制概念將特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是氣管內(nèi)麻醉、呼吸治療、心肺復(fù)蘇的必要技術(shù)第三節(jié)93麻醉-七年制適應(yīng)證心肺復(fù)蘇呼吸衰竭的治療氣道異物的清理機械通氣氣管內(nèi)全身麻醉第三節(jié)94麻醉-七年制氣管插管前準(zhǔn)備估計插管難易度，決定插管途徑和方法檢查麻醉機和供氧條件插管用具包括喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、噴霧器、口塞、銜接管、插管鉗等吸引裝置監(jiān)測設(shè)備第三節(jié)麻醉-七年制95經(jīng)口腔明視氣管插管術(shù)操作第三節(jié)麻醉-七年制96經(jīng)鼻腔盲探氣管插管術(shù)操作第三節(jié)97麻醉-七年制氣管插管的并發(fā)癥損傷：如牙齒松動或脫落、粘膜出血等神經(jīng)反射：如嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停炎癥：如插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等第三節(jié)98麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥及處理

–

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嘔吐與誤吸-胃內(nèi)容物反流-窒息吸入性肺炎原因吞咽及咳嗽反射喪失、賁門松弛胃內(nèi)容物過多處理頭低位引流氣管插管肺部盥洗抗菌消炎

第三節(jié)99麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

--上呼吸道梗阻原因舌后墜、咽喉部分泌物、喉痙攣預(yù)防禁食和胃排空

處理對證處理第三節(jié)100麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

--下呼吸道梗阻原因支氣管痙攣、支氣管分泌物阻塞預(yù)防對既往有呼吸道慢性炎癥或支氣管哮喘使的病人應(yīng)仔細(xì)了解其過去發(fā)病的情況;避免應(yīng)用可誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，阻斷起到的反射

處理第三節(jié)101麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

--急性肺不張原因呼吸道阻塞預(yù)防術(shù)前禁煙2-3周急性呼吸道感染的病人延期手術(shù)麻醉期間保持呼吸道通暢，術(shù)畢盡早拔管

處理消除呼吸道梗阻的原因，預(yù)防感染，使萎陷的肺復(fù)張第三節(jié)102麻醉-七年制鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)103麻醉-七年制口咽通氣道舌后墜第三節(jié)104麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

--通氣不足，二氧化碳潴留原因藥物導(dǎo)致中樞性或外周的呼吸抑制，并輔助呼吸或控制呼吸的分鐘通氣量不足嚴(yán)重支氣管痙攣導(dǎo)致肺泡通氣量不足預(yù)防加強呼吸監(jiān)測，保持足夠的通氣處理增加潮氣量或提高呼吸頻率舒張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣，提高肺泡通氣量必要時給予相應(yīng)的拮抗藥物第三節(jié)105麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

--低血壓原因麻醉過深失血過多并血容量補充不當(dāng)手術(shù)直接刺激迷走神經(jīng)或牽拉內(nèi)障反射性地興奮迷走神經(jīng)過敏反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)功能低下心肌收縮功能障礙處理減淺麻醉，補充血容量必要時停止手術(shù)刺激，或暫停手術(shù)第三節(jié)106麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

--高血壓原因高血壓、甲亢等病人麻醉過淺通氣不足、二氧化碳潴留疼痛、低氧血癥與高碳酸血癥術(shù)中補液過多和升壓應(yīng)用不當(dāng)麻醉蘇醒期拔管處理解除誘因，降壓治療保證麻醉深度必要時，小量、分次地給予血管擴張劑第三節(jié)107麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

--心律失常原因麻醉深淺不當(dāng)，手術(shù)刺激高血壓、低血壓、二氧化碳潴留或缺氧病人自身疾?。ㄈ纾盒墓δ懿蝗┨幚肀ＷC適宜的麻醉深度，減少刺激消除誘因，對癥處理必要時，輔助藥物治療第三節(jié)108麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

--心跳驟停、心室纖顫原因多種原因，常與心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、休克或體溫過低有關(guān)麻醉深淺不當(dāng)、強烈的手術(shù)刺激、呼吸道梗阻或血流動力學(xué)急劇變化均可誘發(fā)處理加強監(jiān)測，及時診斷及時按心肺復(fù)蘇處理第三節(jié)109麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

--高熱、抽搐和驚厥原因小兒的體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育健全藥物誘發(fā)處理積極控制體溫，作降溫處理（重點是病人頭部）病人抽搐時立即提高吸入氧濃度，并靜脈注射米達(dá)唑侖等排除麻醉藥物（如：琥珀膽堿）引起的惡性高熱第三節(jié)110麻醉-七年制全身麻醉并發(fā)癥處理

–

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

--蘇醒延遲或不醒原因麻醉藥物過量呼吸或循環(huán)功能惡化嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂糖代謝異常處理對癥處理第三節(jié)111麻醉-七年制局部麻醉

RegionalAnesthesia第四節(jié)112麻醉-七年制局部麻醉的定義局部麻醉RegionalAnesthesia 或部位麻醉LocalAnesthesia 在病人神志清醒的狀態(tài)下，將局部麻醉藥應(yīng)用于身體的某個局部，使機體中該部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)被暫時阻斷，而運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或呈不完全阻滯狀態(tài)

lossofsensationinaregionofthebodyproducedbyapplicationofananestheticagenttoallthenervessupplyingthatregion第四節(jié)113麻醉-七年制局麻藥藥理–

藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)酯類aminoesters酰胺類aminoamides

按臨床作用時效長效long-actingagents中效intermediate-durationdrugs短效short-actingagents第四節(jié)114麻醉-七年制局麻藥藥理

–理化性質(zhì)與臨床麻醉特性脂溶性lipidsolubility局麻藥的脂溶性與麻醉效能相關(guān)，脂溶性越高，麻醉效能越強。離解常數(shù)pKa局麻藥分子解離成離子狀態(tài)的陽離子和非離子狀態(tài)的弱堿的比值為1

(即:各為50%)時的PH值，決定局麻藥起效的快慢局麻藥的pKa可影響起效時間與彌散性能，pKa越小，水溶液中堿基（B）越多，離子（BH+）越少，親脂性越好，起效快且彌散越好蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率越高，起效越慢，作用時間越長第四節(jié)115麻醉-七年制局麻藥藥理–藥代動力學(xué)吸收absorption

藥物從給藥部位進入血液循環(huán)的過程分布distribution

藥物隨血液輸送到各組織、器官的過程生物轉(zhuǎn)化

biotransformation藥物在酶的催化作用下完成藥物代謝的過程酯類：通過血內(nèi)酯酶催化而進行水解酰胺類：在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)經(jīng)微粒體酶的催化清除

excretion從分布容積中清除局麻藥(溶質(zhì))的全部效能第四節(jié)116麻醉-七年制局麻藥藥理–不良反應(yīng)局部不良反應(yīng)

localtissuetoxicity較為少見全身不良反應(yīng)

systemictoxicity毒性反應(yīng)

單位時間內(nèi)血液中局麻藥的超過了機體的耐受能力而引起的不良反應(yīng)。臨床上毒性反應(yīng)可表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)毒性

centralnervoussystemtoxicity心臟毒性

cardiotoxicity過敏反應(yīng)

allergies第四節(jié)117麻醉-七年制毒性反應(yīng)原因一次用藥超過病人能耐受劑量藥物誤注入血管內(nèi)局部血運豐富未酌減/未加縮血管藥體質(zhì)衰弱而耐受力下降

第四節(jié)118麻醉-七年制毒性反應(yīng)表現(xiàn)輕度：嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、血壓升高、心率加速等（停止吸收自行消失）重度：神志喪失、面部/四肢肌震顫、抽搐、驚厥、血壓下降、心率減慢、呼吸困難、缺氧直至呼吸循環(huán)衰竭而死亡

第四節(jié)119麻醉-七年制毒性反應(yīng)預(yù)防控制單次用量注意注藥前回吸酌情減少劑量加用縮血管藥物麻醉前肌注苯二氮卓類/巴比妥類第四節(jié)120麻醉-七年制毒性反應(yīng)處理立即停藥輕度安定0.2mg/kgim血壓下降——麻黃素15-30mgiv心率減慢——阿托品0.5-1.0mgiv發(fā)生抽搐/驚厥時（a）給硫噴妥鈉1-2mg/kgiv（b）琥珀膽堿1-2mg/kgiv（c）氣管插管輔助/控制呼吸呼吸、心跳驟停時——CPCR第四節(jié)121麻醉-七年制常用局麻藥酯類局麻藥普魯卡因procaine丁卡因dicaine酰胺類局麻藥利多卡因lidocaine布比卡因bipuvacaine羅哌卡因ropivacaine第四節(jié)122麻醉-七年制常用局麻藥的理化性質(zhì)和麻醉效能局麻藥pKa脂溶性蛋白結(jié)合率(%)藥理活性堿基比例(%)強度顯效時間(min)持續(xù)時間(h)*pH7.2pH7.4pH7.6普魯卡因8.90.6623511~30.75~1丁卡因8.58076571185~101~1.5利多卡因7.92.97017253321~32~3丙胺卡因7.90.95517243321~31.5~3布比卡因8.1289511152465~103~7羅哌卡因8.19485~154~8*局部浸潤注射后持續(xù)時間第四節(jié)123麻醉-七年制

局部麻醉方法表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)叢阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉第四節(jié)124麻醉-七年制第四節(jié)125麻醉-七年制局部麻醉方法

–

表面麻醉表面麻醉

surfaceanesthesia

將滲透能力強的局麻藥與局部粘膜接觸所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)

Alocalanestheticspray,solutionorcreamisappliedtotheskinoramucousmembrane.Theeffectisofshortdurationandislimitedtotheareaofcontact.第四節(jié)126麻醉-七年制表面麻醉粘膜神經(jīng)末梢局麻藥第四節(jié)127麻醉-七年制第四節(jié)128麻醉-七年制局部麻醉方法

–局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉

infiltrationanesthesia

沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢

Alocalanestheticisinjectedintothetissuetobeanesthetized.Surfaceandinfiltrationanesthesiaarecollectivelytermedtopicalanesthesia.

第四節(jié)129麻醉-七年制局部浸潤麻醉第四節(jié)130麻醉-七年制第四節(jié)131麻醉-七年制局部麻醉方法

–區(qū)域阻滯麻醉區(qū)域阻滯麻醉

fieldblock

圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)末梢

Subcutaneousinjectionofalocalanestheticinanareaborderingonthefieldtobeanesthetized.

第四節(jié)132麻醉-七年制區(qū)域阻滯第四節(jié)133麻醉-七年制局部麻醉方法

–神經(jīng)叢阻滯麻醉神經(jīng)叢阻滯麻醉

nerveplexusblock

將局麻藥注射至神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，暫時阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使之支配區(qū)域達(dá)到手術(shù)無痛的方法

Alocalanestheticisinjectedinthevicinityofanerveplexus,ofteninsideatissuecompartmentthatlimitsthediffusionofthedrugawayfromtheintendedsiteofaction.Theanestheticeffectextendstotheinnervationareasofseveralorallnervesstemmingfromtheplexus.

第四節(jié)134麻醉-七年制神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯第四節(jié)135麻醉-七年制神經(jīng)叢阻滯頸叢:C1-4淺叢、深叢

易發(fā)生并發(fā)癥：①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動脈刺傷出血臂叢：C5－8，T1鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸缺點和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng)并發(fā)癥：氣胸、毒性反應(yīng)第四節(jié)136麻醉-七年制第四節(jié)137麻醉-七年制局部麻醉方法

–椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉

IntrathecalAnesthesia

將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同間隙，使藥物在脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用；

椎管內(nèi)麻醉包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(SpinalAnesthesia)硬膜外阻滯(EpiduralAnesthesia)脊麻－硬膜外聯(lián)合（combinedspinal-epidural,CSE）第四節(jié)138麻醉-七年制椎管解剖

—

椎管骨骼結(jié)構(gòu)脊椎組成頸椎cervical

7節(jié)胸椎thoracic12節(jié) 腰椎lumbar5節(jié)骶椎sacrum5節(jié)(融合成一塊)尾椎

coccyx

3-4節(jié)第四節(jié)139麻醉-七年制椎管解剖—

椎管骨骼結(jié)構(gòu)成人脊椎－4個彎曲curves頸曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后第四節(jié)140麻醉-七年制椎管解剖—

椎管骨骼結(jié)構(gòu)脊椎結(jié)構(gòu)

錐體body后方的椎弓

pedicleofvertebralarch棘突spinous椎間孔intervertebralforamina

相鄰兩個上下椎弓切跡之間的區(qū)域棘突間隙

上、下兩個棘突之間的區(qū)域第四節(jié)141麻醉-七年制椎管解剖—椎管外軟組織三條韌帶(由外到內(nèi))

棘上韌帶supraspinousligament棘間韌帶interspinousligament黃韌帶 ligamentumflavum(yellowligament)第四節(jié)142麻醉-七年制椎管解剖

—

脊髓及脊神經(jīng)脊髓spinalcord起自枕骨大孔(成人)止于第二腰椎脊神經(jīng)－31對spinalnerve頸8對胸12對腰5對骶5對尾1對皮膚神經(jīng)節(jié)段支配

第四節(jié)143麻醉-七年制椎管解剖

--椎管內(nèi)腔和間隙脊髓由脊膜所包裹脊膜(由內(nèi)至外)分為：軟膜piamater蛛網(wǎng)膜arachnoidmater硬脊膜duramater硬膜外腔epiduralspace硬脊膜內(nèi)、外層之間的區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔subarachnoidspace

軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的區(qū)域第四節(jié)144麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉的生理藥物的作用部位脊神經(jīng)根spinalnerveroot阻滯順序植物神經(jīng)→感覺神經(jīng)→運動神經(jīng)

第四節(jié)145麻醉-七年制麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞交感神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序

交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失第四節(jié)146麻醉-七年制第四節(jié)147麻醉-七年制第四節(jié)148麻醉-七年制第四節(jié)149麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其他系統(tǒng)的影響第四節(jié)150麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

SpinalAnesthesia

硬膜外腔阻滯麻醉

EpiduralAnesthesia蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉

Combinedspinal-epiduralanesthesia,CSE骶管阻滯麻醉

CaudalAnesthesia第四節(jié)151麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

簡稱：脊麻通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，使脊神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯三個阻滯平面高平面（T4以上）中平面（T4~T10）低平面（T10以下）第四節(jié)152麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

適應(yīng)癥indications下腹部手術(shù)，如：闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)肛門及會陰部手術(shù)，如：痔切除術(shù)盆腔手術(shù)，如：子宮切除、膀胱手術(shù)下肢手術(shù)，如：截肢手術(shù)禁忌癥contraindications精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥和小兒等不合作病人嚴(yán)重低血容量、凝血功能異常穿刺部位存在炎癥或感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史第四節(jié)153麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

病人體位position坐位

→側(cè)位

↓第四節(jié)154麻醉-七年制腰麻穿刺術(shù)L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側(cè)入法第四節(jié)155麻醉-七年制第四節(jié)156麻醉-七年制第四節(jié)157麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

穿刺方法直入法midlineapproach側(cè)入法para-midlineapproach用藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因第四節(jié)158麻醉-七年制蛛網(wǎng)膜下腔常用局麻藥劑量及濃度表藥名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍區(qū)(mg)最高劑量(mg)最低有效濃度(%)常用濃度(%)維持時間(min)普魯卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~601202~475~120布比卡因12~157.5~124~7.52.5~6200.5~0.75180~360第四節(jié)159麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

麻醉平面的影響因素

factorspostulatestoberelatedtospinalanestheticblockheight穿刺間隙藥物種類、濃度、劑量及比重注藥速度、針口方向病人特征

Patientcharacteristics第四節(jié)160麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

并發(fā)癥Complications低血壓hypotension

原因：交感神經(jīng)廣泛阻滯→靜脈回流減少→心排血量降低 處理：補充血容量，升壓治療呼吸抑制respiratory

原因：麻醉平面過高引起處理：給氧，輔助或控制呼吸惡心和嘔吐nauseaandvomiting原因：低血壓、交感阻滯或手術(shù)牽拉處理：對癥處理第四節(jié)161麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

并發(fā)癥Complications頭痛postoperativeheadache原因：腦脊液外漏處理：平臥至頭痛消失，充分補充血容量，對癥處理尿潴留

原因：骶神經(jīng)被阻滯處理：導(dǎo)尿較少見并發(fā)癥腦神經(jīng)受累假性腦膜炎下肢癱瘓第四節(jié)162麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法--蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

特殊并發(fā)癥馬尾神經(jīng)綜合征原因：局麻藥濃度過高癥狀：下肢感覺和運動功能長時間不恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累大便失禁、尿道擴約肌麻痹處理：對癥治療第四節(jié)163麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

簡稱：硬膜外麻醉將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹第四節(jié)164麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

適應(yīng)癥indications頸部以下手術(shù)（以腹部以下為佳）鎮(zhèn)痛（術(shù)后鎮(zhèn)痛、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、慢性疼痛）禁忌癥contraindications低血容量穿刺部位感染菌血癥低凝狀態(tài)第四節(jié)165麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

病人體位position側(cè)臥位

→坐位第四節(jié)166麻醉-七年制椎管內(nèi)麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

穿刺方法

直入法midlineapproach側(cè)入法paramidlineapproach穿刺位置根據(jù)手術(shù)的需要決定

進入硬膜外腔的指征過黃韌帶的突破感出現(xiàn)負(fù)壓回抽無腦脊液插管順利第四節(jié)167麻醉-七年制第四節(jié)168麻醉-七年制第四節(jié)169麻醉-七年制第四節(jié)170麻醉-七年制第四節(jié)171麻醉-七年制常用局麻藥和注藥方法利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因試驗劑量追加劑量初量＝試驗劑量＋追加劑量第四節(jié)172麻醉-七年制麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式：一次大量，分次小量。其他：藥液濃度、注藥速度和病人體位。個體差異：老年、動脈硬化、妊娠、失水、惡病質(zhì)麻醉范圍較廣第四節(jié)173麻醉-七年制第四節(jié)174麻醉-七年制并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷：硬膜外血腫:并發(fā)截癱的首要原因,8小時以內(nèi)行椎板切開減壓脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出或折斷第四節(jié)175麻醉-七年制2003.8.27.CCTV《焦點訪談》報道一例醫(yī)療糾紛：安徽省風(fēng)陽縣人民醫(yī)院，一位67歲的老人行前列腺摘除手術(shù)，麻醉師在給病人背上打了一針后5分鐘，病人心跳驟停，經(jīng)全力搶救無效死亡??????第四節(jié)176麻醉-七年制脊髓交感神經(jīng)阻滯（血管擴張）1、回心血量減少（前負(fù)荷下降）激發(fā)“心臟三反射”心動過緩(9~13%)心跳驟停維持正常的前負(fù)荷2、迷走神經(jīng)興奮CarpenterRLAnesthesiology,1992;76:906+++根據(jù)臨床實踐與資料，是否可得出這樣的推論抗膽堿藥物（阿托品）第四節(jié)177麻醉-七年制骶麻與鞍麻骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)是硬膜外阻滯的一種穿刺失敗率高鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)適應(yīng)證和禁忌證：適用