中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病

——視神經脊髓炎定義中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病是指發(fā)生在腦和脊髓的以髓鞘脫失為主要特征，神經元胞體及其軸索受累相對較輕的一組疾病，包括遺傳性和獲得性兩大類。視神經脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是一種主要累及視神經和脊髓的炎性脫髓鞘疾病。在1894年由Devic首次提出，故又稱Devic病或Devic綜合征。概述以視神經和脊髓同時或相繼受累為主要特征，呈進行性或緩解與復發(fā)病程。青壯年居多。女性患病率高于男性并且更容易復發(fā)。性別比在單時相病例接近1:1，在復發(fā)病例中女：男>4:1平均發(fā)病年齡接近40歲，比典型多發(fā)性硬化晚10年，亦有嬰兒和80歲人群發(fā)病。病因與發(fā)病機制NMO病因及發(fā)病機制不清。可能與HIV、登革熱、傳染性單核細胞增多癥、甲型肝炎等病毒感染及結核分枝桿菌、肺炎支原體感染有關，免疫接種也可引發(fā)NMO。病理NMO的病理改變是脫髓鞘、硬化斑、和壞死，伴血管周圍炎性細胞浸潤。主要累及視神經和視交叉；脊髓好發(fā)于胸段和頸段。病損局限，破壞性病變較明顯。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡為5～60歲，以21～41歲最多，男女均可發(fā)病。一般呈急性或亞急性起病，分別在數(shù)天內和1-2個月內達到高峰。少數(shù)慢性起病者病情在數(shù)月內穩(wěn)定進展，呈進行性加重。半數(shù)患者起病前幾日至數(shù)周有上感或消化道感染病史，以后相繼或同時出現(xiàn)視神經及脊髓損害征象，間隔時間為數(shù)天至數(shù)月達高峰。80％~90％NMO患者呈現(xiàn)反復發(fā)作病程，臨床表現(xiàn)視神經損害多表現(xiàn)為：視神經炎或球后視神經炎，雙眼常同時或先后受累，開始時視力下降伴眼球脹痛，尤其在眼球活動時更為明顯。以視神經炎形式發(fā)病者——眼底檢查早期有視乳頭水腫，晚期出現(xiàn)視神經萎縮。以球后視神經炎形式發(fā)病者——早期眼底正常，晚期出現(xiàn)原發(fā)性視神經萎縮。臨床表現(xiàn)脊髓損傷典型表現(xiàn)為脊髓完全橫貫性損害，在數(shù)小時至數(shù)天內雙側脊髓的運動、感覺和自主神經功能嚴重受損，運動障礙可迅速進展為截癱或四肢癱，偶可發(fā)生脊髓休克。若病變在頸段，繼而出現(xiàn)Lhermitte征，重癥患者由于嚴重的脫髓鞘使神經沖動擴散，導致痛性痙攣發(fā)作、陣發(fā)性抽搐。少數(shù)患者病變?yōu)榉菍ΨQ性，可表現(xiàn)為Brown-Sequard綜合征或脊髓中央綜合征臨床表現(xiàn)部分NMO可累及腦干，表現(xiàn)為眩暈、眼震、復視、頑固性呃逆和嘔吐、飲水嗆咳和吞咽困難。有的NMO單純?yōu)橐暽窠浥c脊髓的損傷，不伴有腦內的病灶，有的NMO在腦內可發(fā)現(xiàn)少數(shù)脫髓鞘病灶，但又不符合MS的影像診斷標準。部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結締組織病、重癥肌無力、甲狀腺機能亢進、橋本甲狀腺炎、結節(jié)性多動脈炎等，輔助檢查—腦脊液檢查部分NMO患者腦脊液(CSF)檢查異常，如白細胞數(shù)略增多，少數(shù)甚至在50×106/L以上,以中性粒細胞常見，甚至可見嗜酸細胞；而MS復發(fā)期CSF白細胞多正常，最高者一般低于50×106/L。NMO患者CSF寡克隆區(qū)帶陽性率(<20%)顯著低于MS患者(西方約85%)。此外，MS患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而NMO患者多正常。CSF這些變化與鑒別MS有一定參考意義。輔助檢查——血清NMO-IgG（AQP4抗體）NMO-IgG是NMO的相對特異性自身抗體標志物，91%—100%患者血清NMO-IgG（+）。此外，NMO患者NMO-IgG強陽性其復發(fā)可能性較大，對NMO-IgG陽性患者應積極給予免疫抑制劑預防治療。輔助檢查——MRI檢查急性視神經炎患者MRI可見視神經或視交叉腫脹，可有或無強化，隨病程進展和反復，MRI可見視神經變細、萎縮。脊髓病灶表現(xiàn)為受累脊髓節(jié)段腫脹增粗，病灶呈條狀長T1、長T2異常信號，增強見不規(guī)則斑片狀強化或均勻強化。病灶主要累及頸段、胸段或頸胸段同時受累，常同時累及3個或3個以上椎體節(jié)段，后期可有空洞形成及脊髓萎縮。治療后異常信號及異常強化消失。NMO的診斷標準1.必備條件：①視神經炎②急性脊髓炎2.支持條件：①脊髓MRIT2加權像示病灶超過3個脊椎節(jié)段②頭顱MRI不符合MS影像學診斷標準③血清NMO-IgG（+）診斷需要所有必備條件，加上至少2項支持條件鑒別診斷----單純性球后視神經炎早期眼癥狀易于單純性球后視神經炎混淆，后者多損害單眼，NMO常為兩眼先后受累，并有脊髓病損，有明顯緩解－復發(fā)；

視神經脊髓炎多發(fā)性硬化種族前驅感染或預防接種史亞洲人多發(fā)多無西方人多發(fā)可誘發(fā)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見，中位數(shù)29歲性別（女：男）5-10：12：1發(fā)病嚴重程度中重度多見輕、中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴重視力障礙不致盲臨床病程>85％為復發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型85％為復發(fā)－緩解型，最后多發(fā)展成繼發(fā)進展型，15％為原發(fā)進展型血清NMO-IgG大多陽性大多陰性腦脊液細胞多數(shù)患者白細胞>5×106/L,少數(shù)患者白細胞>50×106/L,中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞多數(shù)正常，白細胞<50×106/L，以淋巴細胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性較少見（約20％）常見（國外約85％）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長脊髓病灶>3個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強化脊髓病灶<2個椎體節(jié)段，多位于白質，可強化腦MRI無，或點片狀、皮質下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強化側腦室旁白質、皮質下白質、小腦及腦干，可強化。治療視神經炎和脊髓炎急性期可選擇皮質激素：甲潑尼龍1000mgivgttqd×3-5d，繼之以強的松口服（60mgqd×14d），以后緩慢減量至每天3-4片，或隔日3-4片維持一定時間。與MS不同，有部分NMO患者對激素有一定依賴性，在減量過程中病情反復。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，甚至需要長期小劑量維持，以預防復發(fā)性NMO的再次發(fā)作。對于激素難以控制的嚴重病例可考慮行血漿置換，約半數(shù)患者或可改善。治療復發(fā)性NMO患者由于階梯式的神經功能損害，需采取有效的預防措施保護神經功能。可聯(lián)合硫唑嘌呤（50mg/d，每次增加50mg，數(shù)周后增加至3mg/kg.d）和潑尼松（60mg/d）作為復發(fā)性NMO患者一線預防用藥。對長期激素加硫唑嘌呤治療無效，仍反復發(fā)作和惡化的NM