第13頁共13頁2024年醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度范本病程記錄及查房制度一、住院醫(yī)師查房1.住院醫(yī)師需詳細(xì)記錄病程，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（____小時(shí)內(nèi)）完成住院記錄。2.查房時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)巡視危重、疑難、診斷未明確、新入院及手術(shù)前后的患者，同時(shí)關(guān)注一般患者治療后的病情變化。結(jié)合臨床各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的分析，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見。3.定期檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)囑，并及時(shí)撰寫病程記錄，確保病歷質(zhì)量。4.對(duì)于新入院及危重患者的情況，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師或科主任（主任醫(yī)師）匯報(bào)。遇有疑難病例或病情突然變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)報(bào)告。5.準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見，并嚴(yán)格執(zhí)行其醫(yī)囑。6.查房位置安排：床頭為住院醫(yī)師，床尾為其他參與人員。二、主治醫(yī)師查房1.主治醫(yī)師應(yīng)每日至少查房一次，根據(jù)患者病情有計(jì)劃地選取病例進(jìn)行重點(diǎn)查房。對(duì)危重患者應(yīng)每日查房一次或數(shù)次，一般患者每周至少查房兩次。新入院患者的首次查房應(yīng)在入院后____小時(shí)內(nèi)完成（節(jié)假日可由住院總醫(yī)師或二值醫(yī)師代查）。2.系統(tǒng)掌握本組患者的病情和診療情況，同時(shí)了解病區(qū)危重患者的整體狀況。3.對(duì)危重、新入院、診斷未明確、治療效果不佳及手術(shù)前后的患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，必要時(shí)組織____討論，制定治療方案。4.及時(shí)向科主任（主任醫(yī)師）匯報(bào)危重患者的情況；對(duì)疑難病例，應(yīng)請(qǐng)主任醫(yī)師查房，提出初步診療意見及待解決的問題，并認(rèn)真聽取和執(zhí)行主任醫(yī)師的查房意見。5.對(duì)新入院患者，在聽取住院醫(yī)師匯報(bào)后，應(yīng)簡要詢問病史并詳細(xì)檢查患者，對(duì)住院醫(yī)師的病史采集、體格檢查所見和診療計(jì)劃等提出補(bǔ)充或修改意見。三日內(nèi)應(yīng)作出是否確診的結(jié)論。6.檢查一般患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情對(duì)住院醫(yī)師的診療計(jì)劃提出補(bǔ)充或修改意見，并對(duì)醫(yī)囑、病歷進(jìn)行審查和修改。7.查房位置安排：以床頭為中心進(jìn)行。請(qǐng)示報(bào)告制度凡遇以下情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、____及需動(dòng)員全院力量搶救的患者。2.涉及重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用等情況。3.緊急手術(shù)而患者單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在場(chǎng)時(shí)。4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺傾向的患者時(shí)。6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支需報(bào)批時(shí)。7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。8.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議、接受院外任務(wù)時(shí)。9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等情況。10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)時(shí)。重大事件、緊急情況報(bào)告制度為積極預(yù)防、妥善處理重大突發(fā)性事件，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急處理能力，保障醫(yī)院各項(xiàng)工作正常有序安全運(yùn)行，構(gòu)建和諧平安醫(yī)院，特制定本制度。一、重大事件和緊急情況的界定凡涉及社會(huì)安定、公眾健康生命安全及直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展、財(cái)產(chǎn)安全、醫(yī)院職工人身財(cái)產(chǎn)安全的，均屬于重大事件和緊急情況。包括但不限于：1.鼠疫、____和____等傳染病的爆發(fā)流行。2.因爆炸、車禍、火災(zāi)、食物中毒等重大公共安全事故的搶救和診療情況。3.醫(yī)院內(nèi)發(fā)生爆炸、火災(zāi)、貴重資產(chǎn)損壞、丟失、被盜等事故，或發(fā)現(xiàn)重大安全隱患需立即采取措施的。4.醫(yī)院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突及其他影響醫(yī)院穩(wěn)定、給國家財(cái)產(chǎn)和人民生活、生命財(cái)產(chǎn)造成重大影響的事件。5.醫(yī)院發(fā)生安全責(zé)任事故，造成人員傷亡、重傷和財(cái)產(chǎn)重大損失的。6.醫(yī)院員工____或犯罪行為的。7.醫(yī)院出現(xiàn)或即將出現(xiàn)員工____、請(qǐng)?jiān)?、____和非法集會(huì)，或少數(shù)人煽動(dòng)群眾進(jìn)行非法活動(dòng)、嚴(yán)重影響社會(huì)安定的事件。8.上級(jí)部門重要領(lǐng)導(dǎo)或社會(huì)名流來院就醫(yī)、參觀、訪問時(shí)。9.醫(yī)院收治保外就醫(yī)人員和有自殺傾向的患者。二、報(bào)告程序及注意事項(xiàng)1.醫(yī)院發(fā)生重大事件、緊急情況時(shí)，必須在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確向醫(yī)院總值班人員或主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。情況特別緊急時(shí)（如火災(zāi)等），可直接向公安、消防等部門報(bào)告。2.重大事件和緊急情況的當(dāng)事人是報(bào)告的第一責(zé)任人，不得以任何理由2024年醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度范本（二）1、在遭遇____、嚴(yán)重車禍、重大工傷、群體性中毒等緊急情況，需要調(diào)用全院資源進(jìn)行救治的患者，應(yīng)立即向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部門報(bào)告。2、對(duì)于可能導(dǎo)致殘疾的手術(shù)、重要器官摘除術(shù)、截肢手術(shù)等（在科室負(fù)責(zé)人及家屬同意后），需事先獲得醫(yī)務(wù)部的批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。急診致殘手術(shù)在取得家屬同意、科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并完成手術(shù)同意書簽字后，可以進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)務(wù)部報(bào)備。3、首次實(shí)施的新手術(shù)、新治療手段、新技術(shù)應(yīng)用以及自制藥品的首次臨床使用前；復(fù)雜手術(shù)開展前；科研項(xiàng)目應(yīng)用于臨床前，均需在科內(nèi)進(jìn)行討論，獲得科室負(fù)責(zé)人同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)。4、如遇緊急手術(shù)需要簽字手續(xù)，但患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)無法到場(chǎng)時(shí)，必須立即向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部請(qǐng)求指示。5、收治涉及法律和政治問題的病人，以及有自殺傾向的病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、院總值班或醫(yī)務(wù)部報(bào)告。6、當(dāng)危重病人病情危急時(shí)，由主治醫(yī)師或值班醫(yī)師詳細(xì)填寫“危重病人知情同意書”，并發(fā)出兩份危重通知書，一份交家屬，一份報(bào)醫(yī)務(wù)部。7、對(duì)于在我院住院一定時(shí)間內(nèi)未能確診的疑難病例，經(jīng)過科內(nèi)討論和科間會(huì)診后，診斷仍然不明確的，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，安排全院會(huì)診。8、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)，科室應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)，并迅速向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或部門報(bào)告。一周內(nèi)，科室需組織內(nèi)部討論，提出處理意見并以書面形式報(bào)告醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。任何延誤報(bào)告或隱瞞不報(bào)的行為，將按照醫(yī)院規(guī)定嚴(yán)肅處理。無論事故大小，科室都應(yīng)有書面記錄。小