PAGEPAGE1術后環(huán)杓關節(jié)脫位防治專家共識米衛(wèi)東（共同負責人），黃宇光（共同負責人），郭英（共同執(zhí)筆人），申樂（共同執(zhí)筆人），郭睿，李天佐，劉鴻毅，麻偉青，孫立吳林格爾，王月蘭，王古巖環(huán)杓關節(jié)脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關節(jié)囊失去正常解剖位置。而術后環(huán)杓關節(jié)脫位是全身麻醉術后較嚴重并發(fā)癥，患者出現聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報道不一，為0.009%～0.097%[1,2]。引發(fā)術后環(huán)杓關節(jié)脫位的風險因素眾多，包括患者身體狀況、環(huán)杓關節(jié)解剖特點、關節(jié)囊松弛度、麻醉誘導操作、拔除氣管導管操作、置入胃管或TEE超聲探頭操作、氣管導管帶管時間長（包括長時間手術）、特殊體位或術中多次體位更換等，但臨床分析原因時，常僅將其歸結于麻醉科醫(yī)師氣管插管操作所致，從而極易引發(fā)醫(yī)患糾紛及醫(yī)療賠償。此外，環(huán)杓關節(jié)脫位的復位方法選擇、復位效果及臨床預后，均與其發(fā)現和處理的時機相關。依據現有臨床報道和臨床研究結果，本共識匯總闡述了術后環(huán)杓關節(jié)脫位發(fā)生的解剖學基礎、各原因所致脫位的特點、誘發(fā)與致病因素、臨床表現、診斷與鑒別診斷及預防處理方法等，以期為有效預防、科學診治、減少糾紛及改善預后提供理論支持與規(guī)范指導。一、解剖學基礎環(huán)杓關節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關節(jié)的垂直軸做內、外旋轉運動，同時伴向內、外的滑動，共同使兩側的聲帶突相互靠近或分開，因此使聲門開大或縮小。環(huán)杓關節(jié)特點：關節(jié)面淺，關節(jié)囊松弛，容易在外力作用下脫位。臨床根據脫位的解剖對應關系，將環(huán)杓關節(jié)脫位分為不同類型。①按解剖位置：左、右脫位；②按脫位方向：前內側脫位、后外側脫位；③按脫位程度：半脫位和全脫位。由于維持杓狀軟骨向前的肌肉數量多于向后的肌肉數量，故臨床術后環(huán)杓關節(jié)脫位，以左前內側脫位最常見[3]。目前認為，如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前，則可能造成環(huán)杓關節(jié)前內側脫位，多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管、胃管置入等過程；如外力方向由前向后，則可能導致后外側脫位，常見于拔管時氣囊未充分放氣等[4]。病因及危險因素1、患者因素環(huán)杓關節(jié)先天發(fā)育不良；頸部短粗、聲門暴露困難及視野不清晰；體型瘦弱、BMI較小及貧血等；老年性環(huán)杓關節(jié)退行性改變；腎臟疾病晚期，免疫系統(tǒng)功能低下引起的關節(jié)囊松弛；其他：長期服用糖皮質激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。2、麻醉因素1）誘導方式：無論是快誘導和慢誘導插管，都有可能導致環(huán)杓關節(jié)脫位。但使用肌松劑與否與脫位發(fā)生易感性之間的關系尚不明確。2）聲門暴露：喉鏡置入過深，直接碰撞環(huán)杓關節(jié)，包括使用普通喉鏡、可視喉鏡及硬支鏡等；喉鏡暴露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大；插管時助手不適當的喉外按壓等。3）管芯使用：插管時未使用管芯，氣管導管管芯超出導管前端，以及管芯過硬直接碰撞環(huán)杓關節(jié)等。4）氣管插管：緊急氣管插管、清醒插管或慢誘導插管未使用肌松劑時，導管置入過程中聲門過于活躍、或聲門處于關閉狀態(tài)強行置管，插管時咽反射強烈及喉肌痙攣，均易誘發(fā)環(huán)杓關節(jié)脫位。5）喉罩置入：喉罩插入和調整位置，及位置本身不合適等，也可引起環(huán)杓關節(jié)脫位。6）導管位置：氣管導管置入過淺，充氣套囊向外擠壓環(huán)杓關節(jié)，可致關節(jié)脫位。7）導管拔除：蘇醒期患者躁動、自行拔管，以及拔管時套囊內氣體排出不充分，可導致關節(jié)后向脫位。3、手術因素1）長時間帶管：包括長時間手術，如胰十二指腸切除術、心血管外科手術等，以及術后帶管時間較長。2）手術體位：俯臥位或術中多次變換體位，均可因導管擠壓，導致關節(jié)脫位。3）喉部手術：手術操作本身或操作中移動導管，均可引起環(huán)杓關節(jié)脫位。4、侵入性操作1）胃管置入：胃管置入過程中，胃管盤曲于環(huán)杓關節(jié)處，可直接損傷環(huán)杓關節(jié)，特別是胃管材質過硬時，更易發(fā)生。2）留置胃管：胃管長期擠壓，可導致環(huán)杓關節(jié)處的繼發(fā)性感染，而導致脫位。3）胃鏡置入及TEE超聲探頭置入，也可導致環(huán)杓關節(jié)脫位。5、其它1）局部外傷：頸前鈍性損傷、穿通傷。2）頸前加壓：各類操作對頸前部的壓迫，如果受力點為環(huán)杓關節(jié)處，可導致其脫位。3）喉部腫物：喉部各類腫瘤，可對環(huán)杓關節(jié)造成擠壓和推移，從而導致關節(jié)脫位。4）肌肉收縮：在某些特殊易感者，咳嗽、打噴嚏時喉部肌肉的強力收縮，也可導致環(huán)杓關節(jié)脫位。三、臨床表現與診斷1、臨床表現主要有三個方面：①不同程度的聲音嘶啞甚或失聲。聲音嘶啞為環(huán)杓關節(jié)脫位的典型癥狀，發(fā)聲以氣息聲為主，不能大聲說話，高音不能，發(fā)聲費力，易疲勞，說話時甚至可出現氣短胸悶。聲音嘶啞評估的GRBAS評分，將聲音嘶啞分為4個等級:0分=正常；1分=輕度；2分=中度；3分=重度[5]。環(huán)杓關節(jié)脫位時，一般是2分以上嘶啞。②嚴重者出現飲水、吞咽時嗆咳，可伴呼吸困難。③部分患者伴有咽痛及吞咽痛。及時發(fā)現環(huán)杓關節(jié)脫位，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關；同時，也是避免醫(yī)療糾紛的關鍵，故而強調術后早期發(fā)現和處理。①術后患者出麻醉恢復室時，應常規(guī)記錄發(fā)聲狀況，有聲嘶者，需密切隨訪；②強調麻醉科醫(yī)師的術后隨訪，及時發(fā)現發(fā)聲異常，及時診斷；③將全麻術后患者發(fā)聲情況，作為病房術后護理常規(guī)的記錄內容；④第一時間請耳鼻喉科醫(yī)生會診，以明確診斷。這樣多重把關，力爭做到術后環(huán)杓關節(jié)脫位的早發(fā)現、早處理，改善預后。2、診斷的主要依據1）病史：有誘發(fā)因素，如氣管插管、胃鏡檢查、胃管置入等侵入性操作史。2）典型表現：聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚或吞咽困難、咽痛及呼吸困難等。3）電子喉鏡檢查：可見杓狀軟骨粘膜充血、腫脹，聲帶運動差，聲門裂呈不等腰三角形；是臨床上最常用檢查方法，也用于診斷及喉返神經損傷等疾病的鑒別診斷。4）喉肌電圖：根據病史、聲音嘶啞及喉鏡檢查，基本可做出聲帶麻痹的診斷，而喉肌電圖檢查，可基本確定聲帶麻痹的原因，是由于環(huán)杓關節(jié)脫位，還是源于喉返神經損傷[6]。此檢查可定性和半定量判斷神經肌肉損傷及程度，從而鑒別聲帶活動不良是由于關節(jié)運動障礙、肌肉受累等機械性原因所致，還是源于神經損傷。5）影像學檢查：普通CT因掃描層距太大，對環(huán)杓關節(jié)脫位診斷意義不大。而軸位多層螺旋CT（薄層或超薄層）掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關節(jié)脫位。掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下行薄層掃描，采用不同閾值分別對環(huán)杓關節(jié)、聲帶、上呼吸道進行容積重建（3D-VR），可以直觀地顯示環(huán)杓關節(jié)的情況，通過圖像任意角度旋轉，可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關節(jié)[7,8]，從而準確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位，同時避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對稱假象[9]。聲帶重建采用仿真內鏡模式，只保留聲門區(qū)部分，觀察呼吸狀態(tài)下聲帶內收、外展功能及聲門裂形態(tài)。6）聯(lián)合影像：對于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病患者而言，CT掃描無法清楚的顯示軟骨組織。MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學，也可分析軟骨成分[10]，此時使用CT結合MRI有利于診斷。四、鑒別診斷主要與單側喉返神經損傷進行鑒別：1、喉返神經損傷多見于甲狀腺手術、頸椎前路手術、頸動脈內膜剝脫等頸部手術。需關注的是，某些患者喉返神經自迷走神經發(fā)出的折返位置很低，胸科手術也可能造成喉返神經損傷。2、動態(tài)頻閃喉鏡，具有特異性診斷意義。環(huán)杓關節(jié)脫位，在動態(tài)頻閃喉鏡下可見正常聲帶的粘膜波，雙側對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常；而喉返神經損傷則無此表現。3、喉肌電圖是鑒別二者的可靠方法。環(huán)杓關節(jié)脫位的機械性運動障礙時，肌電位正常；而神經損傷的聲嘶，在喉肌電圖顯示肌電活動減弱或消失，聯(lián)帶運動、甲杓肌波幅和轉折數降低。五、治療治療方法包括手術治療和非手術治療，其中手術治療可分閉合性復位術和開放性復位術；而非手術治療主要是發(fā)聲訓練法。1、閉合性復位術（杓狀軟骨撥動法）閉合復位為首選治療方法，可在局麻下進行。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞可立刻改善，故可作為診斷性治療。對于前脫位者，于發(fā)聲時撥動鉗末端向內、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨；后脫位者，于吸氣相向內、向前上方撥動杓狀軟骨[11]，每次復位可進行3～5次彈撥。復位成功的標準是患側聲帶恢復活動、雙側聲帶閉合完全以及患者發(fā)聲明顯改善，復位效果不佳者可依據關節(jié)黏膜腫脹程度，于2～7天后再次進行局麻下復位，一般可反復復位3～4次[12]。因關節(jié)組織纖維化和強直的發(fā)生可早至脫位后48h，故目前認為在24～48h內復位效果最為理想[4]。如全身狀況允許，應盡早行關節(jié)撥動復位術。若杓狀軟骨腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進行，但一般不遲于6～8周。有文獻報道，10周內進行復位均能獲得穩(wěn)定良好的療效[13]。即使某些情況下復位效果不理想，也可矯正患側聲帶突及聲帶與健側聲帶的垂直高度落差，從而改善發(fā)聲質量。2、開放性手術對于脫位時間較長（大于10周）、多次閉合復位術無法成功者，可考慮開放性性手術。通常在全身麻醉下進行。包括聲帶注射填充術、甲狀軟骨成型術、環(huán)杓關節(jié)開放復位術等[14,15]。3、發(fā)聲訓練對于全身情況差、不能耐受手術者，可進行嗓音矯治。部分患者經適當訓練后，脫位的環(huán)杓關節(jié)可自行復位，或經對側聲帶代償性偏移后，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復至正常[16]。環(huán)杓關節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況。4、抗炎藥物輔助治療包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物，可有消除局部水腫的作用[17]。5、肉毒桿菌注射可在手法復位后，肉毒桿菌注射于復位側甲杓肌和環(huán)甲肌內，以助復位后環(huán)杓關節(jié)的穩(wěn)定[18]。六、預防環(huán)杓關節(jié)脫位是全麻氣管插管較為嚴重的并發(fā)癥，并極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。充分的預防，可有效降低其發(fā)生率。1、充分的術前評估，尤其是氣道評估，出現困難氣道狀況時，強調及時甚至先求助，避免同種方法反復多次的“試插”；2、關注環(huán)杓關節(jié)脫位相關風險因素的評估，對于易感患者和易感手術，應與患者及家屬充分溝通，并著重做好術后觀察；3、選擇合適直徑的氣管導管，推薦導管壁的適當潤滑，以減少摩擦阻力；4、避免氣管插管操作過程中的嗆咳、吞咽等，降低氣管插管時喉部肌肉的張力及活躍度，充分的肌松和表面麻醉，均是有效的措施；5、注意喉鏡置入的深度，置入時應循序漸進，避免過深；6、聲門暴露時，避免過度用力，遇有聲門暴露困難時，及時更換氣道器具；7、選擇合適硬度的管芯，注意管芯在導管中長度，避免管芯超出導管；8、插管時，避免不適當力度和位置的喉外按壓；9、注意氣管插管的深度，避免出現導管套囊騎壓于聲帶的狀況；10、充分、牢固固定導管，推薦應用牙線固定導管，特別在特殊體位和口腔頜面部的手術患者；11、術中體位變化時，注意導管的保護，盡量避免導管的移位；12、全麻時胃管置入，如遇困難，應及時采用手法輔助或喉鏡輔助，避免反復盲探試插；13、危重患者術后帶管，應避免出現煩躁體動，同時要避免導管位置的移動；14、氣管導管拔出前，確定套囊充分放氣，并應避免氣管導管的意外拔出。參考文獻：[1]Wu,L,ShenL,ZhangX,etal.Associationbetweentheuseofastyletinendotrachealintubationandpostoperativearytenoiddislocation:acase-controlstudy[J].BMCAnesthesiol,2018,18(1):59.[2]YamanakaH,HayashiY,WatanabeY,etal.Prolongedhoarsenessandarytenoidcartilagedislocationaftertrachealintubation[J].BrJAnaesth,2009,103(3):452-5.[3]LouZ,YuX，LiY,etal.BMIMayBetheRiskFactorforArytenoidDislocationCausedbyEndotrachealIntubation:ARetrospectiveCase-ControlStudy[J].JVoice,2018,32(2):221-225.[4]岑偉杰,王躍建.環(huán)杓關節(jié)脫位診療現狀[J].中國醫(yī)藥科學,2018,8(12):24-28.[5]HitanoM.Clinicalexaminationofthevoice.[M].NewYork:Springer-Verleg,1981:81-84.[6]MuninMC,MurryT,RosenCA.Laryngealelectromyography:diagnosticandprognosticapplications[J].OtolaryngolClinNorthAm,2000,33(4):759-770.[7]張君,王雪峰.杓狀軟骨運動的三維仿真[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(15):687-689.[8]楊蕾,盧穎深,朱巧洪,等.多層螺旋CT掃描三維重建在環(huán)杓關節(jié)脫位診斷中的價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2016,26(1):122-124.[9]曹剛,周義成.正常成人環(huán)杓關節(jié)及毗鄰結構的MSCT研究[J].放射學實踐,2005(1):70-72.[10]徐文堅.關節(jié)軟骨MR研究進展[J].醫(yī)學影像學雜志,2013,23(10):1509-1511.[11]林志宏,樓浙偉,勵霞霞,等.杓狀軟骨脫位的診療進展[J].浙江醫(yī)學,2019,41(15):1567-1570.[12]韓敏,王琳,劉杰,等.杓狀軟骨復位術治療環(huán)杓關節(jié)脫位的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科,2018,24(1):50-52.[13]SataloffRT.Arytenoiddislocation:techniquesofsurgicalreduction[J].OperTechOtolaryngolHeadNeckSurg,1998,9(4):196-202.[14]MallonAS,PortnoyJE,LandrumT,etal.Pediat