急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南解讀（2024年）引言

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是人群發(fā)病率最高的一類(lèi)心律失常。房顫不僅可引起心悸、胸悶不適等癥狀，影響生活質(zhì)量，還可損害或惡化心功能，影響心排血量，導(dǎo)致或加重組織器官的灌注不足，引發(fā)腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)?！凹毙苑款潯笔羌痹\最常見(jiàn)問(wèn)題之一，包括兩方面含義，其一是指陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和（或）癥狀明顯加重期，或是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫；其二是指因各種急重癥在急診或住院期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的房顫，此類(lèi)急性房顫可能代表了之前未被識(shí)別的房顫、或是在急性觸發(fā)條件下新發(fā)的房顫。急性房顫與患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高以及房顫復(fù)發(fā)率更高相關(guān)，處理是否及時(shí)恰當(dāng)，直接關(guān)乎患者預(yù)后。臨床流行病學(xué)011.臨床流行病學(xué)

隨著全球人口老齡化以及諸多慢性疾病患者生存率的提高，房顫發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。弗雷明漢心臟研究（FHS）數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去50年間，房顫患病率增加了3倍，預(yù)計(jì)到2050年，亞洲房顫患者將超過(guò)7200萬(wàn)人。房顫發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[10,12]，且男性比女性更容易患房顫]。近期一項(xiàng)基于中國(guó)社區(qū)的多中心前瞻性隊(duì)列研究報(bào)告了中國(guó)社區(qū)60歲以上人群的房顫發(fā)病率，在18738名受試者中，351名（1.87%）在四年的隨訪(fǎng)期間新發(fā)房顫；在67704人年的觀察期內(nèi)，房顫的總發(fā)病率為5.2/1000人年。2020-2021年，另一項(xiàng)中國(guó)22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市114039名居民的分層多階段抽樣研究發(fā)現(xiàn)，≥18歲居民的房顫患病率為1.6%，其中80歲及以上者患病率為5.9%[14]。1.臨床流行病學(xué)

房顫發(fā)病率的增加一方面導(dǎo)致了因房顫相關(guān)的急診和住院人數(shù)持續(xù)增多，2007年至2014年間，美國(guó)急診因房顫就診人數(shù)增加30.7%，房顫年住院量增加16%，住院率達(dá)到了43.7次/100人年，住院房顫患者的年醫(yī)療費(fèi)用增加37%；另一方面，各種急危重癥住院期間的急性房顫也不斷增多，如在ICU患者中，急性房顫發(fā)病率5%～11%；嚴(yán)重膿毒癥患者的急性房顫發(fā)病率為6%~22%，而在膿毒癥休克患者達(dá)23%~44%；35%的急性心力衰竭（AHF）患者發(fā)生急性房顫；非心臟手術(shù)患者急性房顫的發(fā)生率為3%~16%。過(guò)去20年，房顫病死率幾乎呈線(xiàn)性增長(zhǎng)，據(jù)估計(jì)，2017年全球因房顫直接相關(guān)死亡人數(shù)為28.7萬(wàn)。診斷與臨床評(píng)估022.1診斷

2.1.1癥狀與體征心悸是房顫的主要癥狀，其他常見(jiàn)癥狀有胸悶、頭暈、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降等，部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭（HF）等并發(fā)癥的癥狀，部分老年患者少有或無(wú)明顯癥狀（可能與其心室率控制較好、或是合并房室結(jié)疾病有關(guān)）。體格檢查可發(fā)現(xiàn)三個(gè)“不一致”征象：心律絕對(duì)不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙（脈率小于心率）。

2.1.2心電圖（ECG）是診斷與監(jiān)測(cè)房顫的主要手段，常規(guī)心電圖記錄或動(dòng)態(tài)心電圖（含心電監(jiān)測(cè)）描記(≥30s）顯示，竇性P波消失，代之以頻率350～600次/min的顫動(dòng)波（f波），RR間期絕對(duì)不等。2.1診斷

2.1.3臨床分型根據(jù)房顫發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間以及選擇治療策略分為三種類(lèi)型。陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）：指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，?！?8h，可自行終止或干預(yù)后終止。其中，因各種急重癥在急診與住院期間首次發(fā)現(xiàn)的房顫，而不清楚既往發(fā)作情況或其持續(xù)時(shí)間，屬于新發(fā)（new-onset）房顫或首次診斷(?rstdiagnosed）的房顫。

持續(xù)性房顫（persistentAF）：指持續(xù)時(shí)間≥7d的房顫，需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)終止發(fā)作。其中，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standingpersistentAF）是指房顫持續(xù)時(shí)間可≥1年，還可采取節(jié)律控制措施。

永久性房顫（permanentAF）：不適合轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律（簡(jiǎn)稱(chēng)復(fù)律）、復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)再次復(fù)發(fā)的房顫，患者和醫(yī)生共同決定不再進(jìn)一步嘗試恢復(fù)/維持竇性心律。“永久性”房顫部分反映了患者和醫(yī)生的治療態(tài)度，而并非完全是房顫自身的病理生理屬性。如果采用節(jié)律控制策略，則重新歸類(lèi)為“長(zhǎng)程持續(xù)性房顫”。2.2臨床評(píng)估

2.2.1.初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估急性房顫患者應(yīng)首先評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)與呼吸、意識(shí)等器官功能狀態(tài)，必要時(shí)給予循環(huán)與呼吸支持治療等，維護(hù)重要器官功能。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是指組織器官低灌注或伴有低血壓，若不及時(shí)處理就可能造成休克或心臟驟停等，臨床表現(xiàn)如下特點(diǎn)：①收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎(chǔ)上降低30%以上（尤其是老年高血壓患者平時(shí)血壓控制不良時(shí)），并有低灌注表現(xiàn)，如意識(shí)改變（煩躁不安、反應(yīng)遲鈍或淡漠、暈厥）、皮膚濕冷、尿量減少[<0.5mL/(kg·h)]；②急性肺水腫；③急性心肌缺血或心肌損傷（靜息時(shí)持續(xù)性胸痛和或呼吸困難，并有急性缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)、或心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物升高）。

2.2.2.綜合評(píng)估在糾正與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)，全面病史詢(xún)問(wèn)、重點(diǎn)體格檢查、以及除上述心電圖與心電監(jiān)測(cè)外必要的輔助檢查有助于評(píng)估急性房顫患者的整體狀況，如房顫相關(guān)的病因或誘因、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度等。2.2臨床評(píng)估

（1）病因或誘因評(píng)估：綜合評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、識(shí)別和及時(shí)治療潛在誘因（或促發(fā)因素）非常重要，是急性房顫急診管理的主要任務(wù)。房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素均可增加房顫易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生與發(fā)展。2.2臨床評(píng)估

病史詢(xún)問(wèn)：詢(xún)問(wèn)房顫發(fā)作開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重因素，特別是了解既往可能的心電圖記錄以及曾得到的醫(yī)療干預(yù)等。詢(xún)問(wèn)房顫相關(guān)癥狀，了解癥狀嚴(yán)重程度及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。如表現(xiàn)有黑矇、暈厥，需警惕可能存在≥3s的心室停搏、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并發(fā)癥等。詢(xún)問(wèn)患者基礎(chǔ)病癥，有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、HF，有無(wú)腦卒中、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎功能不全、出血史等。

體格檢查：除上述“三個(gè)不一致”征象外，心臟瓣膜區(qū)病理性雜音常提示心臟瓣膜病、心肌病等；雙肺濕啰音伴或不伴哮鳴音常提示肺淤血/水腫；頸靜脈充盈或怒張、低垂部位（雙下肢）水腫、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性常提示體循環(huán)淤血；甲狀腺腫大需注意甲狀腺功能亢進(jìn)癥；偏癱、偏身感覺(jué)障礙常提示腦卒中。2.2臨床評(píng)估急性房顫常見(jiàn)病因和誘因2.2臨床評(píng)估

輔助檢查：

①心血管生物標(biāo)記物：心肌肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）是心肌損傷標(biāo)記物，其升高除對(duì)急性心肌梗死（AMI）的診斷有明確意義外，對(duì)非急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）伴或不伴有HF的房顫患者的病死率和再住院率均有預(yù)測(cè)價(jià)值。血漿B型利鈉肽（BNP）或N末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）是臨床診斷HF的良好生物標(biāo)記物[24-25]，疑似HF的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。血漿利鈉肽水平有助于HF嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估[25]，BNP或NT-proBNP顯著增高，其短期與長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。應(yīng)當(dāng)注意，房顫患者應(yīng)用NT-proBNP評(píng)價(jià)HF的截?cái)啵╟utoff）值應(yīng)參考年齡因素以及腎功能不全的影響。

②凝血功能：對(duì)于急性房顫患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的，也是指導(dǎo)抗凝治療的基本指標(biāo)，需常規(guī)動(dòng)態(tài)檢測(cè)。D-二聚體對(duì)疑似肺血栓栓塞（低風(fēng)險(xiǎn)）的陰性排除價(jià)值較高。2.2臨床評(píng)估

輔助檢查：

③動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸與血電解質(zhì)：動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于呼吸衰竭診斷和分型有重要價(jià)值，并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷急診房顫患者病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之一。高乳酸血癥多提示組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，并與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān)，也可作為反映組織低灌注的替代指標(biāo)。電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀或高鈣血癥，既是急性房顫發(fā)生的誘因，也是房顫治療藥物選擇的參考（此時(shí)當(dāng)謹(jǐn)慎使用洋地黃類(lèi)藥物）。

④甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進(jìn)癥是房顫的常見(jiàn)原因，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能。2.2臨床評(píng)估

輔助檢查：

⑤影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖或必要時(shí)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能[26-28]，并對(duì)心房或心室內(nèi)血栓、以及心包疾病有診斷或提示意義，有益于指導(dǎo)房顫患者的治療決策和預(yù)后評(píng)估，對(duì)于合并AHF或心臟功能不明的急性房顫患者，應(yīng)當(dāng)早期（入院24～48h內(nèi)）檢查。胸部X線(xiàn)能為HF、肺炎、氣胸、胸腔積液、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等疾病的診斷與鑒別診斷提供依據(jù)。若患者病情與檢查條件許可，可盡早行肺部CT掃描，以全面了解心肺影像學(xué)改變。若高度疑似肺血栓栓塞，可行肺動(dòng)脈CT造影。疑似腦卒中者，盡早行腦CT掃描，患者條件允許，可行核磁共振（MRI）檢查，有助明確診斷。

⑥其他：部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于綜合評(píng)估患者病情與預(yù)后，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、血肌酐、肝功能、血糖等。懷疑合并急性細(xì)菌感染的患者應(yīng)完善降鈣素原檢測(cè)。2.2臨床評(píng)估

（2）癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估：房顫癥狀的嚴(yán)重程度也是選擇臨床治療決策、評(píng)價(jià)治療效果的重要依據(jù)之一，且與患者預(yù)后有關(guān)。

目前對(duì)房顫癥狀嚴(yán)重程度的分級(jí)，歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）推薦EHRA癥狀評(píng)分（見(jiàn)表3）。根據(jù)房顫癥狀對(duì)患者日常生活狀態(tài)影響的程度，EHRA癥狀評(píng)分將房顫嚴(yán)重程度分為4級(jí)，其中2級(jí)又分為2a和2b級(jí)。相較于癥狀較輕患者（1~2級(jí)），EHRA癥狀評(píng)分與癥狀較嚴(yán)重患者（3~4級(jí)）的不良預(yù)后更具相關(guān)性。應(yīng)注意，此評(píng)分未考慮患者因素，即使無(wú)癥狀性房顫也會(huì)造成卒中、死亡等嚴(yán)重后果。2.2臨床評(píng)估2.2臨床評(píng)估

2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無(wú)論何種類(lèi)型房顫都會(huì)明顯增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。基于瓣膜性房顫（中到重度二尖瓣狹窄、人工機(jī)械瓣植入）患者發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，各指南均建議抗凝治療，目前血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估均針對(duì)非瓣膜性房顫（NVAF）患者。

房顫增加栓塞/卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素很多，有不可干預(yù)的因素和可干預(yù)的因素，此外，還包括一些影像學(xué)因素以及血液生物標(biāo)記物或尿的異常（表4）。對(duì)可干預(yù)因素進(jìn)行有效管理是急性房顫整體管理的重要組成部分。2.2臨床評(píng)估

CHA2DS2-VASc評(píng)分用于NVAF的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得到眾多研究的驗(yàn)證和指南推薦。CHA2DS2-VASc評(píng)分最高9分，其對(duì)較低危的患者具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，房顫患者的生存曲線(xiàn)與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)性更強(qiáng)。近年來(lái)的研究顯示，亞洲房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的年齡閾值更低，年齡超過(guò)50歲的房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)即出現(xiàn)增加趨勢(shì)，年齡>55歲的房顫患者服用口服抗凝藥（OAC）可顯著獲益。據(jù)此，推薦采用修正的CHA2DS2-VASc-60評(píng)分（表5），即60~64歲計(jì)1分，≥65歲計(jì)2分。男性CHA2DS2-VASc≥2分或女性≥3分血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝治療獲益明顯。2.2臨床評(píng)估

相較于CHA2DS2-VASc評(píng)分只納入臨床指標(biāo)，ABC卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分納入生物標(biāo)記物cTnI/T、利鈉肽，同時(shí)包括既往病史、年齡等臨床信息，其中年齡作為連續(xù)性變量，而不是簡(jiǎn)單劃分為低中高風(fēng)險(xiǎn)。ABC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可將部分CHA2DS2-VASc評(píng)分較低(≤1分）的患者進(jìn)行有效分層，其預(yù)測(cè)NVAF患者1年和3年腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的鑒別和校準(zhǔn)能力在RE-LY研究和ENGAGEAF-TIMI48研究得到了驗(yàn)證。一項(xiàng)納入61個(gè)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc和ABC評(píng)分具有最好的證據(jù)證實(shí)其可預(yù)測(cè)血栓栓塞事件（中等強(qiáng)度證據(jù)）。

房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，不少低危房顫患者在陣發(fā)房顫發(fā)生后1年會(huì)出現(xiàn)1個(gè)以上非性別的CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素，且隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。因此，對(duì)于房顫患者應(yīng)定期臨床隨訪(fǎng)并動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。2.2臨床評(píng)估

（2）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：當(dāng)房顫患者開(kāi)始抗凝治療時(shí)，就要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。抗凝藥物出血的危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)因素、部分可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。2.2臨床評(píng)估

HASBLED評(píng)分最高分為9分，評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，≤2分為低出血風(fēng)險(xiǎn)者。HASBLED評(píng)分指標(biāo)少，易獲得，且預(yù)測(cè)效能好而得到一些指南推薦，但評(píng)分中的INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）值不適用于正在服用非維生素K拮抗劑抗凝藥（NOAC，也稱(chēng)直接口服抗凝藥的患者。2.2臨床評(píng)估

（3）血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡：房顫患者缺血/卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)具有許多相同的危險(xiǎn)因素（如高齡），出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者常常缺血風(fēng)險(xiǎn)也高，這些患者接受抗凝治療臨床獲益很大，僅出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高不能作為抗凝治療的禁忌證，有抗凝治療指征的患者仍應(yīng)接受抗凝治療。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的之一在于發(fā)現(xiàn)和糾正患者出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，如控制高血壓，減少與非甾體抗炎藥、抗血小板藥物的聯(lián)用，戒酒等，對(duì)于具有不可逆因素的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者包括需要接受抗血小板藥物治療患者（如接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者），應(yīng)進(jìn)行定期隨訪(fǎng)和再評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)縮短隨訪(fǎng)周期。對(duì)于因出血而停用抗凝藥物的患者，在出血終止和糾正出血病因后，評(píng)估抗凝藥物重啟的可能性和時(shí)機(jī)。2.2臨床評(píng)估

（3）血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡：房顫患者缺血/卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)具有許多相同的危險(xiǎn)因素（如高齡），出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者常常缺血風(fēng)險(xiǎn)也高，這些患者接受抗凝治療臨床獲益很大，僅出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高不能作為抗凝治療的禁忌證，有抗凝治療指征的患者仍應(yīng)接受抗凝治療。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的之一在于發(fā)現(xiàn)和糾正患者出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，如控制高血壓，減少與非甾體抗炎藥、抗血小板藥物的聯(lián)用，戒酒等，對(duì)于具有不可逆因素的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者包括需要接受抗血小板藥物治療患者（如接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者），應(yīng)進(jìn)行定期隨訪(fǎng)和再評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)縮短隨訪(fǎng)周期。對(duì)于因出血而停用抗凝藥物的患者，在出血終止和糾正出血病因后，評(píng)估抗凝藥物重啟的可能性和時(shí)機(jī)。急診治療033.1心室率控制3.1心室率控制

3.1.1心室率控制的目標(biāo)

急性房顫的心室率控制應(yīng)以患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和病情改善為目標(biāo)，其后，心室率控制的最佳目標(biāo)需要全面評(píng)估房顫的類(lèi)型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等，可選擇嚴(yán)格心室率控制（靜息心率<80次/min）或?qū)捤尚氖衣士刂疲o息心率<110次/min）。理論上，心室率較慢時(shí)由于心室充盈時(shí)間延長(zhǎng)可獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，罹患心動(dòng)過(guò)速相關(guān)心肌病的風(fēng)險(xiǎn)減少，然而，在某些情況下，通常需要較高的心率來(lái)維持身體活動(dòng)的生理需求并防止HF的發(fā)展。此外，嚴(yán)格的心室率控制往往需要更大劑量的相關(guān)負(fù)性頻率的藥物應(yīng)用，在急性房顫狀態(tài)下較大劑量的負(fù)性頻率的藥物可能會(huì)帶來(lái)負(fù)性肌力和低血壓的影響。RACE研究將接受心率控制的研究對(duì)象按照靜息心率＜80次/min和≥80次/min分為兩組，前者發(fā)生心血管事件、HF、血管栓塞、出血、安裝起搏器和藥物嚴(yán)重副反應(yīng)等終點(diǎn)事件比例為23%，后者為17%，結(jié)果表明，預(yù)測(cè)患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立因素不是心率快慢，而是是否患有冠心病、有無(wú)中斷抗凝藥物治療等。3.1心室率控制

3.1.2控制心室率的藥物急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，應(yīng)首選靜脈給藥控制心室率，待心率相對(duì)穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服[60-61]?？刂品款澬氖衣实乃幬镏饕笑?受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（NDCC）、洋地黃類(lèi)、胺碘酮等，其中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者首先考慮使用β-受體阻滯劑或NDCC。洋地黃類(lèi)藥物（去乙酰毛花苷、地高辛）在合并HF等特定情況方面仍能發(fā)揮較好的作用，對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%的急性房顫患者，可先使用洋地黃類(lèi)來(lái)控制心室率。左心功能明顯降低的急性房顫患者，也可考慮靜脈使用胺碘酮控制心室率。3.1心室率控制3.1心室率控制

洋地黃類(lèi)藥物主要通過(guò)延緩房室結(jié)傳導(dǎo)來(lái)降低房顫的心室率，一般不推薦用于交感神經(jīng)活性增高所致的房顫心室率增快（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。當(dāng)β-受體阻滯劑及NDCC無(wú)法達(dá)到理想心室率時(shí)，可考慮加入洋地黃治療。地高辛在房顫穩(wěn)定期心率控制中的作用存在爭(zhēng)議。

對(duì)于左心功能明顯降低的急性房顫患者，可考慮靜脈使用胺碘酮來(lái)緊急控制心室率。當(dāng)其他控制心率藥物包括聯(lián)合治療仍不能達(dá)到目標(biāo)心率時(shí)，胺碘酮也可作為備選藥物。3.1心室率控制

房顫心室率控制藥物的選擇需綜合評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、臨床癥狀、是否伴有并發(fā)癥、以及藥物的毒副作用等。必要時(shí)可多種藥物聯(lián)合使用以達(dá)到心室率控制目標(biāo)，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率以防止心動(dòng)過(guò)緩。3.2節(jié)律控制

3.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者一般需緊急電復(fù)律。

預(yù)激綜合征伴發(fā)快心室率房顫，大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診首選直接電復(fù)律；即使部分血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，也應(yīng)靜脈注射伊布利特復(fù)律作為電復(fù)律的一種替代方式，以防異化為室顫。

房顫本身引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是較少見(jiàn)的，多是由于其他潛在原因的影響或多種病理狀態(tài)相互作用所導(dǎo)致?；謴?fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和維護(hù)重要器官功能是房顫急診處理的首要任務(wù)之一，但不是過(guò)分強(qiáng)調(diào)緊急心臟復(fù)律，以防潛在的卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于房顫發(fā)作＞48h且未接受充分抗凝、以及具有更高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者。因此，快速且詳細(xì)地調(diào)查急性房顫發(fā)作的特點(diǎn)和可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的潛在因素、并積極治療可逆性病因或誘因是十分必要的，如對(duì)于ST段抬高型AMI伴發(fā)房顫患者，應(yīng)立即開(kāi)通血管，兼具圍手術(shù)期控制心室率；低血容量伴低血壓的急性房顫，宜快速液體復(fù)蘇而非復(fù)律或是嚴(yán)格控制心室率，以防在糾正基本病理生理狀態(tài)之前人為干預(yù)了機(jī)體的自身代償機(jī)制。若一時(shí)不能明確引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的潛在病因及誘因，應(yīng)緊急心臟復(fù)律，優(yōu)先選擇同步直流電復(fù)律，特別是對(duì)于房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)的患者。3.2節(jié)律控制

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、發(fā)作時(shí)間＜48h的急性房顫，可直接電復(fù)律；對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間≥48h或未知，且未充分抗凝至少3周的，在努力控制心室率試圖改善血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，應(yīng)行經(jīng)TEE排除心房血栓后復(fù)律，若情況緊急或TEE不易實(shí)現(xiàn)，可立即給予肝素或低分子肝素后行電復(fù)律。除了房顫發(fā)作時(shí)間＜24h的低危卒中患者外（CHA2DS2-VASc-60評(píng)分男性0分，女性1分），電復(fù)律后均應(yīng)抗凝4周，然后根據(jù)CHA2DS2-VASc-60風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否長(zhǎng)期口服抗凝藥物。

電復(fù)律的總體成功率為90%以上。電復(fù)律導(dǎo)致的不良事件如心動(dòng)過(guò)緩、AHF、皮膚灼傷是罕見(jiàn)的，高齡(≥85歲）、合并冠心病、使用咪達(dá)唑侖以及芬太尼可能與嚴(yán)重不良事件相關(guān)。電復(fù)律過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度等，并做好防治復(fù)律后心動(dòng)過(guò)緩等不良事件的全面準(zhǔn)備。150J～200J雙相波作為初始電擊能量，避免在低能量轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效后重復(fù)相同能量再次電擊。電復(fù)律的相對(duì)禁忌證為洋地黃中毒和嚴(yán)重低鉀血癥。3.2節(jié)律控制

3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫雖然AFFIRM研究和RACE研究結(jié)果曾給我們帶來(lái)了關(guān)于持續(xù)性房顫治療理念的轉(zhuǎn)變，但也應(yīng)該注意到，同期即有研究對(duì)其結(jié)果提出質(zhì)疑。節(jié)律控制在改善癥狀的同時(shí)，可以改善預(yù)后。一項(xiàng)隊(duì)列研究納入955例房顫患者，隨訪(fǎng)12個(gè)月，結(jié)果提示，采用節(jié)律控制措施的房顫進(jìn)展的速率明顯慢于心室率控制。新近的EAST-AFNET4研究顯示，房顫患者早期進(jìn)行節(jié)律控制（抗心律失常藥物或?qū)Ч芟冢┛山档托难懿涣际录ㄐ难芩劳?、卒中、HF惡化或ACS）的發(fā)生，其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了1.1%/年；進(jìn)一步分析的結(jié)果表明，接受早期節(jié)律控制的無(wú)癥狀組的主要終點(diǎn)事件，與總體人群和有癥狀組幾乎相同，提示對(duì)無(wú)癥狀房顫患者早期、系統(tǒng)地節(jié)律控制可獲得與癥狀性房顫相同的臨床獲益。RAFT-AF隨機(jī)試驗(yàn)旨在研究HF合并高負(fù)荷房顫患者，節(jié)律控制（導(dǎo)管消融）對(duì)比心室率控制在降低全因病死率和HF事件上的優(yōu)劣，結(jié)果表明，雖然二者在死亡或HF的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但節(jié)律控制組在改善左室功能、生活質(zhì)量和降低NT-proBNP等次要終點(diǎn)方面更優(yōu)；即使未能完全消除房顫，減輕房顫負(fù)荷也可以顯著地改善患者的生活質(zhì)量和HF等事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.2節(jié)律控制3.2節(jié)律控制

3.2.3導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+永久起搏器植入急性房顫穩(wěn)定后，應(yīng)聯(lián)合心內(nèi)科綜合評(píng)估房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素、心室率或節(jié)律控制以及抗凝策略等，并進(jìn)一步考慮導(dǎo)管消融及房室結(jié)消融結(jié)合起搏治療等。研究顯示，在維持竇性心律、改善癥狀與生活質(zhì)量以及降低再住院率等方面，房顫導(dǎo)管消融是一項(xiàng)安全且優(yōu)于AAD的方法。ACC2023房顫指南將導(dǎo)管消融作為特定人群的一線(xiàn)治療。當(dāng)藥物及房顫消融治療失敗時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植入成為了一種有效控制心室率的選擇。這個(gè)治療程序相對(duì)簡(jiǎn)單、合并癥發(fā)生率低、長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低，可以改善部分患者的LVEF。3.3抗凝治療

房顫尤其老年患者有更高的卒中、出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，≥75歲房顫患者5年卒中發(fā)生率6.9%~8.9%，病死率隨年齡增加而增高[110]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究證實(shí)[111]，目前對(duì)于房顫的口服抗凝藥治療是不充分的，應(yīng)予重視。所有急性房顫患者應(yīng)用CHA2DS2-VASc-60評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高、或擬復(fù)律的患者均應(yīng)接受抗凝藥物治療（絕對(duì)禁忌證除外，如嚴(yán)重活動(dòng)性出血、血小板<50×109/L、新近顱內(nèi)出血等）。房顫復(fù)律前、后經(jīng)過(guò)口服抗凝藥充分抗凝，可明顯降低腦卒中和血栓栓塞事件的發(fā)生。

新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無(wú)禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素抗凝，直至經(jīng)過(guò)充分評(píng)估且已經(jīng)開(kāi)始口服抗凝藥治療。老年患者因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇低分子肝素，但應(yīng)注意其腎功能下降，需要根據(jù)肌酐清除率（CrCl）調(diào)整劑量或調(diào)整用藥間隔。

除非緊急搶救，房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，在復(fù)律前應(yīng)充分抗凝治療3周即INR處于治療范圍，或根據(jù)情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后轉(zhuǎn)復(fù)。經(jīng)TEE檢查證實(shí)左心房和左心耳無(wú)血栓者，可在充分抗凝下盡早復(fù)律。復(fù)律后，至少抗凝治療4周。3.4可逆性病因或誘因的處理

急性房顫常常由明確的誘因引起，如感染、過(guò)度飲酒、咖啡因攝入、腹瀉、電解質(zhì)失衡、藥物等因素，或是繼發(fā)于諸多急重癥或全身性疾病，如ACS、AHF、心包填塞、COPD急性發(fā)作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。對(duì)于急性房顫患者，積極處理可逆性誘因和伴發(fā)的急重癥是急診管理房顫的必要和綜合的措施[147]，否則，心室率控制和節(jié)律控制成功的可能性都有所降低。3.5房顫的綜合管理

高血壓、HF、糖尿病、慢性腎病等是房顫最常見(jiàn)的共病狀態(tài)。近期一項(xiàng)丹麥全國(guó)性隊(duì)列研究提示[148]，有高血壓病史的新發(fā)房顫患者其HF、缺血性腦卒中、心肌梗死和全身性栓塞的終生風(fēng)險(xiǎn)更大，而既往有COPD或慢性腎臟病史的個(gè)體常由于這些危險(xiǎn)因素與較高總病死率相關(guān)?？刂品款澋奈ｋU(xiǎn)因素以及相關(guān)病癥可明顯改善房顫患者的預(yù)后。

過(guò)去10年，房顫治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步，強(qiáng)調(diào)心血管疾病合并癥的綜合管理可能直接或間接地改變房顫發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成、電生理環(huán)境，由此降低了急性房顫發(fā)生與發(fā)展的可能性。上游治療也可能減少房顫負(fù)擔(dān)以及與竇性心律維持有關(guān)，如生活方式的調(diào)整（減肥、增加運(yùn)動(dòng)等）和睡眠呼吸暫停的管理等。

遵循ABC臨床路徑管理的房顫患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、卒中、大出血、心血管死亡以及首次住院等不良事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。一項(xiàng)中國(guó)老年房顫患者優(yōu)化抗凝管理（ChiOTEAF）的注冊(cè)研究表明，在1年隨訪(fǎng)中，與未遵循ABC臨床路徑的老年房顫患者相比，遵循ABC臨床路徑管理的患者全因死亡或血栓栓塞事件發(fā)生率更低（1.5%vs.3.6%，P＜0.001）。另一項(xiàng)同樣基于ChiOTEAF注冊(cè)中心數(shù)據(jù)但主要針對(duì)復(fù)雜房顫（多重疾病、多重用藥）的研究表明，遵循ABC臨床路徑與較好的臨床預(yù)后相關(guān)，且患者的生活質(zhì)量更高。此外，遵循ABC臨床路徑還可顯著減少房顫高危人群心血管事件相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.5房顫的綜合管理

高血壓、HF、糖尿病、慢性腎病等是房顫最常見(jiàn)的共病狀態(tài)。近期一項(xiàng)丹麥全國(guó)性隊(duì)列研究提示[148]，有高血壓病史的新發(fā)房顫患者其HF、缺血性腦卒中、心肌梗死和全身性栓塞的終生風(fēng)險(xiǎn)更大，而既往有COPD或慢性腎臟病史的個(gè)體常由于這些危險(xiǎn)因素與較高總病死率相關(guān)。控制房顫的危險(xiǎn)因素以及相關(guān)病癥可明顯改善房顫患者的預(yù)后。

過(guò)去10年，房顫治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步，強(qiáng)調(diào)心血管疾病合并癥的綜合管理可能直接或間接地改變房顫發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成、電生理環(huán)境，由此降低了急性房顫發(fā)生與發(fā)展的可能性。上游治療也可能減少房顫負(fù)擔(dān)以及與竇性心律維持有關(guān)，如生活方式的調(diào)整（減肥、增加運(yùn)動(dòng)等）和睡眠呼吸暫停的管理等。

遵循ABC臨床路徑管理的房顫患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、卒中、大出血、心血管死亡以及首次住院等不良事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。一項(xiàng)中國(guó)老年房顫患者優(yōu)化抗凝管理（ChiOTEAF）的注冊(cè)研究表明，在1年隨訪(fǎng)中，與未遵循ABC臨床路徑的老年房顫患者相比，遵循ABC臨床路徑管理的患者全因死亡或血栓栓塞事件發(fā)生率更低（1.5%vs.3.6%，P＜0.001）。另一項(xiàng)同樣基于ChiOTEAF注冊(cè)中心數(shù)據(jù)但主要針對(duì)復(fù)雜房顫（多重疾病、多重用藥）的研究表明，遵循ABC臨床路徑與較好的臨床預(yù)后相關(guān)，且患者的生活質(zhì)量更高。此外，遵循ABC臨床路徑還可顯著減少房顫高危人群心血管事件相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。五、治療

CTEPH的治療包括基礎(chǔ)治療、PEA、經(jīng)皮肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)（BPA）和PH靶向藥物治療。治療方案的選擇取決于肺動(dòng)脈血栓栓塞部位和程度、血流動(dòng)力學(xué)、心肺功能及其他重要臟器功能狀況等，建議由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)外科、血管介入、影像等多學(xué)科專(zhuān)家共同參與制訂。特殊臨床問(wèn)題044.1合并HF

HF與房顫兩者之間存在密切的雙向關(guān)系，房顫可通過(guò)多種機(jī)制加重HF患者的臨床癥狀，而HF惡化也可導(dǎo)致房顫心室率的增加，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。

過(guò)快的心室率會(huì)加重HF的臨床癥狀，帶來(lái)不良預(yù)后，心室率控制是房顫合并HF患者的重要治療措施。對(duì)于AHF伴快速心室率房顫患者，靜脈洋地黃類(lèi)藥物是首選，如嚴(yán)重HF和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胺碘酮也可用于心室率控制，β-受體阻滯劑和NDCC應(yīng)避免在上述患者中的應(yīng)用?？诜?受體阻滯劑是HFrEF和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的HF（HFmrEF）患者心室率長(zhǎng)期控制的首選，效果不佳或不能耐受者可選用或聯(lián)合地高辛。對(duì)于HFpEF患者，β-受體阻滯劑和NDCC（維拉帕米和地爾硫卓）可用于心室率的控制。4.1合并HF

節(jié)律控制是另一項(xiàng)改善房顫合并HF患者臨床癥狀和預(yù)后的主要治療措施。房顫合并HF時(shí)，如出現(xiàn)SBP＜90mmHg伴組織器官低灌注、或急性肺水腫等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，需緊急同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，綜合評(píng)估房顫發(fā)作時(shí)間、癥狀嚴(yán)重程度、卒中風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)心臟病以及有無(wú)可糾正的病因或誘因等，酌情選擇電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律，其中后者首選胺碘酮。轉(zhuǎn)律前后需適當(dāng)抗凝，復(fù)律后需口服維持竇律的藥物。

病情相對(duì)穩(wěn)定后，對(duì)于心臟擴(kuò)大、左室功能下降與房顫快速心室率相關(guān)的患者，推薦導(dǎo)管消融來(lái)改善心功能。CASTLE-AF和CABANA是兩項(xiàng)比較導(dǎo)管消融術(shù)與藥物治療在合并HF（NYHAII-IV）的房顫患者中療效的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示，導(dǎo)管消融術(shù)組全因病死率及因HF惡化再住院率的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于藥物治療組，導(dǎo)管消融術(shù)較藥物能進(jìn)一步改善預(yù)后。4.1合并HF

HF通常存在高凝狀態(tài)，會(huì)顯著增加卒中/體循環(huán)栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[。有證據(jù)表明，給予AHF患者抗凝治療有助于減少栓塞事件的發(fā)生。因此，當(dāng)房顫合并HF時(shí)，推薦使用抗凝治療，包括肝素、低分子肝素和其他口服抗凝藥物。包含四項(xiàng)NOACⅢ期臨床研究的Meta分析，總計(jì)55011例房顫患者（27518例接受NOAC，27493例接受華法林治療），其中26384（48%）伴發(fā)HF，28627(52%)不伴HF，隨訪(fǎng)1.5~2.8年，結(jié)果顯示，NOAC可減少14%卒中/體循環(huán)栓塞、23%出血和57%的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于房顫合并HF的患者，NOAC較華法林有更低的主要心血管病事件發(fā)生率；阿哌沙班和利伐沙班有更低的卒中/體循環(huán)栓塞發(fā)生率，阿哌沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)最低。4.1合并HF

近年來(lái)，心衰的藥物治療取得了突破性進(jìn)展，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）組成的“新四聯(lián)”成為HFrEF的I類(lèi)推薦。 PARADIGM-HF研究證實(shí)，ARNI在依那普利的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低了HFrEF患者的HF再入院和病死率，合并AF的患者同樣獲益，該結(jié)論同樣適用于SGLT2i類(lèi)藥物。不僅如此，合并AF的HFpEF患者同樣可以從SGLT2i類(lèi)藥物的治療中獲益。VICTORIA研究亞組分析提示，可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱的療效不受房顫的影響，可有效應(yīng)用于合并房顫的LVEF＜45%的HF患者。

房顫伴嚴(yán)重緩慢心室率患者，急診可行臨時(shí)起搏，以改善血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)防心跳驟停。對(duì)于少部分房顫心室率難以控制、癥狀嚴(yán)重的HF患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療可有效控制心室率并改善臨床癥狀，部分研究提示可改善患者的LVEF。4.2合并COPD

COPD是一種與衰老有關(guān)的慢性進(jìn)展性疾病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。研究顯示，我國(guó)40歲以上成人CDPD患病率達(dá)13.7%，60歲以上患病率超過(guò)27%，男性患病率顯著高于女性，60歲以上吸煙者患病率超過(guò)40%。房顫是COPD患者最常見(jiàn)的心律失常之一，新發(fā)房顫在COPD患者的發(fā)生率是非COPD患者的兩倍，穩(wěn)定COPD患者中房顫發(fā)生率為4.7%~15%，嚴(yán)重COPD患者中達(dá)20%~30%；房顫患者中13%合并COPD，65歲以上患者中則高達(dá)23%。

房顫的發(fā)生可能與COPD相關(guān)的病理生理機(jī)制有關(guān)，如低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、心室舒張障礙、炎癥、氧化應(yīng)激、藥物等因素導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重塑、興奮性增強(qiáng)、動(dòng)作電位縮短和局部傳導(dǎo)紊亂。

COPD出現(xiàn)房顫者更多具有高齡、高血壓、糖尿病、HF等危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù)更高，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，而房顫患者合并COPD可能影響房顫發(fā)展的進(jìn)程、轉(zhuǎn)律成功率、射頻消融結(jié)局和死亡。4.2合并COPD

治療原發(fā)疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發(fā)作（AECOPD）合并房顫的首要治療措施和一線(xiàn)方案，呼吸衰竭改善前使用抗心律失常藥物和電復(fù)律治療房顫往往效果差。藥物選擇上慎用茶堿類(lèi)和短效β2-受體激動(dòng)劑，因其可促發(fā)房顫和造成心室率難以控制，但現(xiàn)有證據(jù)表明長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑總體安全性良好?？鼓憠A能藥物（如異丙托溴銨）、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑（如羅氟司特）和吸入型糖皮質(zhì)激素不增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但口服糖皮質(zhì)激素可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。

COPD合并急性房顫的心室率控制首選NDCC。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者使用β1-受體阻滯劑并未增加COPD嚴(yán)重程度、以及心血管死亡和全因死亡[198]，這可能與患者多合并有冠心病、HF等疾病從使用β-受體阻滯劑中獲益有關(guān)[197]，但使用時(shí)應(yīng)逐漸增加劑量，密切觀察患者病情變化。洋地黃類(lèi)藥物可與NDCC聯(lián)用。4.2合并COPD

COPD合并房顫的節(jié)律控制治療，無(wú)論長(zhǎng)期預(yù)后、還是短期效應(yīng)，較非COPD患者為差，但新發(fā)房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可嘗試電復(fù)律治療。非選擇性β-受體阻滯劑索他洛爾忌用于氣道高反應(yīng)患者。對(duì)于COPD合并房顫藥物控制心室率無(wú)效的患者，可考慮房室結(jié)消融等非藥物治療方式，以改善患者生活質(zhì)量。4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者的抗栓治療

房顫和冠心病的發(fā)病率都與年齡增長(zhǎng)明顯相關(guān)，房顫和冠心病往往共存于同一患者。大約30%~60%的房顫患者合并冠心病，其中5%~15%會(huì)經(jīng)歷經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）。房顫也是AMI期間最常見(jiàn)的心律失常之一。

房顫與冠心病共病狀態(tài)的患者通常會(huì)接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療，即口服抗凝藥以及雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。近期ACS或進(jìn)行PCI的房顫患者，特別是缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，也建議先進(jìn)行短期三聯(lián)方案治療(≥1周~1月）。

三聯(lián)治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)丹麥老年房顫患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與口服抗凝藥單藥治療相比，三聯(lián)治療可使致命和非致命出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者的抗栓治療

此外，AFFIRE研究等表明，房顫合并病情穩(wěn)定的冠心病患者，在心血管不良事件和死亡終點(diǎn)方面，利伐沙班單藥治療效果不劣于其與任一種抗血小板藥物的聯(lián)用，小劑量利伐沙班（10mg/d）與標(biāo)準(zhǔn)劑量組（15mg/d）相比，消化道出血等出血風(fēng)險(xiǎn)降低，其他研究也有類(lèi)似結(jié)果。也有研究認(rèn)為，小劑量的NOAC雖不會(huì)對(duì)腦卒中發(fā)生率產(chǎn)生影響，但可能會(huì)增加心梗、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致綜合獲益不明顯。。

多數(shù)研究結(jié)果顯示，NOAC聯(lián)合P2Y12拮抗劑治療房顫并ACS或PCI的患者，可減少缺血事件而不增加甚至可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，這種新二聯(lián)抗栓方案是較優(yōu)化的，特別是對(duì)于老年患者更顯優(yōu)勢(shì)?；谝延械钠绽窭缀吞娓袢鹇鍖?dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷的研究報(bào)告，使得氯吡格雷的應(yīng)用更為普遍，其在衰弱老年患者中也是最安全的。4.4合并腦卒中

4.4.1合并急性缺血性腦卒中（1）再灌注治療：靜脈溶栓治療（IVT）是目前最主要的恢復(fù)血流的措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，阿替普酶）、尿激酶和替奈普酶等。有效搶救缺血半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6.0h內(nèi)有適應(yīng)證的急性缺血性腦卒中患者，可改善患者的功能結(jié)局。對(duì)于發(fā)病4.5~9h的患者或醒后卒中、發(fā)病時(shí)間不明患者，需要多模式影像評(píng)估，明確是否存在靜脈溶栓指征。房顫合并急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓禁忌證：①24h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療；②口服抗凝劑（如華法林）且INR＞1.7或PT＞15s；③48h內(nèi)使用NOAC，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、TT或Ⅹa因子活性測(cè)定異常等；④影像學(xué)檢查顯示合并顱內(nèi)出血。4.4合并腦卒中

（2）急性期抗血栓治療：接受抗凝治療的房顫患者，若發(fā)生急性腦梗死有出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，因此，一般都應(yīng)在急性期暫停抗凝藥物的使用。房顫患者應(yīng)在缺血性腦卒中的急性期里接受抗血小板治療，以減少失能，并降低早期復(fù)發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）抗凝啟動(dòng)時(shí)間：房顫患者發(fā)生急性腦栓塞事件后，

2周內(nèi)再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是3%~5%，雖然早期抗凝可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，從心臟病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)的角度考慮，應(yīng)盡快重啟口服抗凝藥治療，但具體時(shí)機(jī)需要相關(guān)專(zhuān)家共同評(píng)估，臨床決策充分權(quán)衡利弊。4.4合并腦卒中

4.4.2合并出血性腦卒中房顫患者腦出血的發(fā)生率通常較低，一般在0.1%~1%之間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于缺血性腦卒中。但老年房顫患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)較年輕人高，超過(guò)75歲的房顫患者比年輕患者有兩倍以上的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

房顫合并出血性腦卒中的處理需要綜合考慮多個(gè)因素，包括出血類(lèi)型、出血嚴(yán)重程度、患者的臨床特征和合并疾病等，而出血性腦卒中是抗凝和抗血小板治療最致命的并發(fā)癥。對(duì)于腦出血后存活的房顫患者，即使其有較高的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，重啟口服抗凝藥治療仍需謹(jǐn)慎。發(fā)生腦出血后的房顫患者，是否重啟口服抗凝藥治療需要心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以及患者及其家屬共同評(píng)估。