糖尿病腎病的臨床用藥01040203糖尿病腎病的原因在遺傳因素與長(zhǎng)期高血糖等環(huán)境因素相互作用下，腎小球血流量、濾過(guò)率及壓力增加，腎組織缺血、缺氧，蛋白非酶基化、多遠(yuǎn)醇途徑活化及氧化應(yīng)激。這些異常的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)及基質(zhì)膜合成增加及腎小球系膜基底膜降解減少，最終導(dǎo)致腎小球硬化癥。遺傳因素在糖尿病腎病發(fā)病率中起重要作用，而高血糖是糖尿病發(fā)病的最主要的環(huán)境因素，其他因素對(duì)糖尿病的發(fā)生或發(fā)展可能起輔助或加速作用。高血糖長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，腎組織的一些局部激素或細(xì)胞因子的表達(dá)異常可導(dǎo)致腎小球膜基質(zhì)積聚增加及基底增厚。高血壓高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎病又可產(chǎn)生高血壓。有人認(rèn)為在I型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，則幾乎肯定發(fā)生糖尿病腎??；在2型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，要排除原發(fā)性高血壓。高血壓發(fā)生后對(duì)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展起很重要的作用。糖尿病血壓恰當(dāng)控制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，收縮壓與舒張壓均與糖尿病腎病的發(fā)展有關(guān)。而嚴(yán)格控制血壓可使微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降。大量研究顯示高血壓能加速2型糖尿病患者腎功能的下降速度，GFR下降速度與未治療的高血壓呈線性相關(guān)。其他脂代謝紊亂、蛋白質(zhì)攝入增加及吸煙等均可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。0102糖尿病腎病的分期和診斷01糖尿病腎病的分期I型糖尿病腎損害分為5期，約5年進(jìn)展一期。2型糖尿病腎損害過(guò)程也與此相似，只不過(guò)2型糖尿病腎病損害進(jìn)展比I型糖尿病快，（約3-4年進(jìn)展一期）這可能與2型糖尿病多發(fā)生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高血脂癥相關(guān)。02一期：又稱腎小球高慮過(guò)率期。特點(diǎn)為腎臟肥大和腎小球高濾過(guò)增高。表現(xiàn)為腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高；尿微量白蛋白率正常；腎臟組織學(xué)正?；騼H有腎小球肥大；血壓正常。如果及時(shí)控制血糖，高濾過(guò)狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)。03二期：即正常白蛋白尿期，（無(wú)癥狀期），亦稱微量白蛋白尿期。這一期患者可多年無(wú)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛟黾?；腎小球已有形態(tài)改變，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加；靜息時(shí)尿白蛋白排泄率正常，運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激后排泄率增加，去除誘因后恢復(fù)正常；血壓多正常；部分患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤及滲出。1三期：早期糖尿病腎病期，（微量蛋白尿期）腎小球?yàn)V過(guò)率大致正常；尿白蛋白排泄率持續(xù)高于正常，多在30-300mg/24h或20—200ug/min之間；腎小球基底終膜增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變及小動(dòng)脈玻璃樣變；這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排除；視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿白蛋白排出增加而顯著增加和加重。一般認(rèn)為從三期起，腎臟病變已不可以逆。2糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量蛋白尿（UAER20-200ug/min/30-300mg/24h)，可擬診“早期糖尿病腎病”。組織病理檢查若見(jiàn)腎小球無(wú)明顯細(xì)胞增生僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及腎小球基底膜增厚，尤其出現(xiàn)Kimmelstielwilson結(jié)節(jié)時(shí)，可確診。如病史長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，或出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，可考慮“臨床糖尿病腎病”（排除其他腎臟疾病，必要時(shí)腎臟穿刺病理檢查）。糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病微血管并發(fā)癥，常同時(shí)出現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)眼底病變（尤其是微血管瘤等）亦可診斷。糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的預(yù)防控制高血壓：不論1或2型糖尿病，凡有持續(xù)性蛋白尿，均有高血壓傾向，高血壓可能與腎臟病變所致的一系列病理生理有關(guān)?？刂颇繕?biāo)：無(wú)腎損害及每日蛋白尿<1.0g血壓應(yīng)控制<130/80;每日尿蛋白>1.0g的患者，血壓應(yīng)控制<125/75.糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB（作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害）。1糾正血脂異常：控制目標(biāo)：TC、LDL-C、HDL-C、TG見(jiàn)上表。對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低TC及LDL-C尤為重要。2限制蛋白攝入：低蛋白飲食可降低慢性腎病患者有毒廢物積聚，維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡可能改善尿毒癥癥狀。限制蛋白質(zhì)的攝入不僅可以降低尿蛋白排泄正常的糖尿病患者的高腎小球?yàn)V過(guò)率，而且可延緩臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者GFR的下降率，減少蛋白尿排出，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。從糖尿病確診起應(yīng)積極治療高血糖，而且一定要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血紅蛋白在6.5以下。嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)：可有效降低微蛋白尿和預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。確診患者蛋白攝入每日0.8g/kg，若出現(xiàn)GFR下降，可考慮進(jìn)一步降低，如下：0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑，保證每日熱量125～146kj/kg，防止?fàn)I養(yǎng)不良。123401降壓藥：糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB（作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害）。02ACEI/ARB03ACEI可作為1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿首選用藥，若不耐受，可選用ARB04ARB可作為2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿時(shí)首選藥物。051型糖尿病患者合并微量蛋白尿或蛋白尿時(shí)，如不耐受ACEI可選用ARB糖尿病腎病的藥物治療非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，因此可考慮和ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，不建議單獨(dú)使用。12利尿劑：可有效降低高血容量性高血壓，可增加ACEI降壓效果，在高血壓較頑固、水腫或腎功能不全時(shí)，多需與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用（噻嗪類利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑在降壓方面比使用一種藥物更有效。3若糖尿病腎病患者不耐受ACEI/ARB，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，對(duì)重度高甘油三脂血癥（TG>5.65mmol/l），為防止急性胰腺炎，首先應(yīng)積極降低TG。他汀類降脂藥：是降低;LDL-C一線用藥，是糖尿病合并血脂異常首先用藥，可顯著降低TC,LDL-C和ApoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。可減少急性冠脈事件，冠脈介入治療以及其他冠心病的發(fā)生，可減少發(fā)生卒中危險(xiǎn)性。是防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要藥物，常用有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。糖尿病腎病的降脂治療貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥和低HDL-C血癥，能改善糖尿病患者的血脂狀況，防止粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，減少主要冠脈事件，當(dāng)糖尿病合并血脂異常如TG>200mg/dl時(shí)，可給予貝特類降脂藥，常用有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。01煙酸類降脂藥：在降脂藥中，煙酸類升高HDL-C最強(qiáng)，主要用于甘油三酯血癥、低HDL-C血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)不多用，其緩釋劑不良反應(yīng)明顯減少，易耐受，輕中度糖尿病患者可堅(jiān)持使用。02膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和冠心病死亡，常與其他降脂藥混用，以增加降脂作用，常用：考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊。膽固醇吸收抑制劑：對(duì)純合子型家族性高膽固醇血癥有效，適用于不能耐受一線降脂藥的患者，常與他汀類合用，以增強(qiáng)降脂作用，臨床應(yīng)用有：依折麥布。No.3腎功能不全時(shí)，對(duì)應(yīng)用糖尿病治療藥物有一些特殊要求：胰島素：腎功能不全時(shí)最好應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物，因其半衰期短，不易蓄積而發(fā)生低血糖。腎功能不全時(shí)腎小球被破壞，胰島素在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)降解減少，導(dǎo)致血循環(huán)中胰島素半衰期延長(zhǎng)，胰島素而減量，再者，腎功能不全患者可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需要加大胰島素劑量才能控制血糖。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，具體情況具體對(duì)待。No.2No.1腎功能不全時(shí)糖尿病治療口服降糖藥：腎功能不全時(shí)，有些口服降糖藥在體內(nèi)發(fā)生代謝變化，應(yīng)適時(shí)調(diào)整劑量或停藥?；请孱惤堤撬帲褐饕?jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用，但格列酮除外，其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，輕中度患者仍可用，終未期腎衰患者適當(dāng)減量。格列奈類：經(jīng)腎排泄僅8%，半衰期短，起效快，輕中度腎功能不全時(shí)可用，嚴(yán)重時(shí)禁用。010203雙胍類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)藥物易蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸中毒，應(yīng)禁用。噻唑烷二酮類：可降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎衰竭，輕中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。Α-葡萄糖苷酶抑制劑：口服后僅2%吸收入血，主要經(jīng)肝代謝，從腸道排出，對(duì)腎影響較小，腎功能不全時(shí)影響藥物作用，故腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。糖尿病致腎病綜合癥只能對(duì)癥治療，即利尿消腫，且治療困難。常需靜脈滴注膠體液擴(kuò)容，再靜脈注射袢利尿劑（呋塞米或美他尼等）才能生效。腎病綜合癥治療時(shí)注意：01首先低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿（706代血漿），此分子量膠體即擴(kuò)容又能滲透性利尿。02要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留，不過(guò)此時(shí)必須加適量胰島素入點(diǎn)滴以幫助利用葡萄糖。03腎病綜合癥的治療如尿量<400ml時(shí)，慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透性腎損害。01必須嚴(yán)格低鹽飲食，食鹽每日攝入<3g.02如水腫及體腔積液極重，上述治療無(wú)效時(shí)，還可用血液凈化技術(shù)進(jìn)行超濾脫水。03若存在血容量不足，超濾前適量補(bǔ)充膠體液，控制好超濾速度及脫水量，以免發(fā)生低血壓。04壹腎功能不全時(shí)應(yīng)采取綜合治療。貳延緩腎損害進(jìn)展:除繼續(xù)應(yīng)用前述措施（服用ACEI或ARB，控制高血糖、高血壓及高血脂）外，應(yīng)限制蛋白入量。叁排出體內(nèi)代謝毒物：采用腸胃透析治療，即服用含中藥大黃的藥物，或用含大黃的中藥煎劑保留灌腸。腎功能不全時(shí)的治療維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡