類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大雌激素升高，雄激素降低感染：細菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等遺傳易感因素：HLA-DR病因單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）遺傳因素1細菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細菌和人熱休克蛋白有同源序列2病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同感染因素在易感基因基礎(chǔ)上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生01包括抗原提呈細胞提呈抗原、T細胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細胞因子釋放等系列反應(yīng)02血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞03發(fā)病機制血管增生和炎性細胞浸潤，導(dǎo)致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳01血管炎02類風(fēng)濕結(jié)節(jié)03病理早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細胞腫脹）01中期：滑膜細胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細胞浸潤，形成濾泡02后期：血管增生，成纖維細胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織03滑膜炎----基本病變發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈0102病檢：管壁淋巴細胞浸潤，纖維素沉著03血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞血管炎隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉毎愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)：01疼痛及壓痛02腫脹03晨僵04關(guān)節(jié)畸形05骨質(zhì)疏松06臨床表現(xiàn)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)01血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎02心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎03胸膜和肺：纖維化，胸膜炎04腎損害05神經(jīng)系統(tǒng)損害06淋巴結(jié)腫大07淀粉樣變、干燥征081成人STILL病2Felty綜合征：脾大，WBC減少3RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎4反復(fù)性風(fēng)濕癥類風(fēng)濕特殊類型自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周)3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性

任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5%

放射學(xué)改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）RA早期診斷的自身抗體128例早期RA的兩種抗體陽性對RA診斷特異性95%APF、AKA、抗Sa和抗RA33測定三種抗體陽性對RA診斷特異性100%01030204STEP3STEP2STEP1疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點—X線檢查OA01AS02RetA03PA04SLE05診斷和鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎OA銀屑病關(guān)節(jié)炎NSAID01DMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療02030405治療類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風(fēng)濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效者局部應(yīng)用使用糖皮質(zhì)激素的指征01抗細胞因子02免疫凈化療法免疫及生物治療01雷公藤02白芍總苷03青藤堿植物藥12年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達木依那西普英夫利昔利妥昔病程:<6個月

起始點疾病活動度

不良預(yù)后特征無LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§

MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征有有無2A非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無論有無預(yù)后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預(yù)后不良病程：6～24個月

疾病活動度

不良預(yù)后特征

低有無起始點LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預(yù)后特征有無MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ非生物DMARD治療▲無論有無預(yù)后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預(yù)后不良#病情高度活動但無預(yù)后不良患者中用非生物DMARD治療2C

疾病活動度

不良預(yù)后特征

低或中有無起始點LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預(yù)后特征有無MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個月生物制劑DMARDs使用的建議病程:≤6個月疾病活動度預(yù)后不良的因素低或中,<6個月高,<3個月無起始點見非生物DMARDs(<6個月)TNF

拮抗劑+MTX費用或保險限制見非生物DMARDs(<6個月)無有有3A高,3～6個月疾病活動度01預(yù)后不良的因素02低03高04起始點05見非生物DMARDs(≥6個月)06TNF拮抗劑07無08中度09有103B11病程≥6個月，初始MTX單藥治療失敗12生物DMARDs使用的建議

疾病活動度不良預(yù)后特征低中或高有起始點見非生物DMARDs(≥6個月)無見非生物DMARDs(≥6個月)或TNF

拮抗劑阿貝西普或TNF

拮抗劑或利妥昔3C病程≥6個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點的臨床試驗EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學(xué)進展放射學(xué)進展預(yù)期放射學(xué)年均進展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點的臨床試驗EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125挪威Kvien報告中位數(shù)25天UA，隨訪2年016個月時，2/3緩解，20%發(fā)展為典型RA03早期MRI有助于診斷和判斷預(yù)后051/3單關(guān)節(jié)炎，1/