腫瘤的內科治療

一、抗腫瘤藥物的分類

二、非小細胞肺癌的治療

一、抗腫瘤藥物的分類細胞毒類藥物；激素類藥物：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑）；雌激素（乙烯雌酚）和抗雌激素（三苯氧胺）；雄激素（丙酸睪丸酮）；孕激素（甲地孕酮）；腫瘤分子靶向（表皮生長因子受體抑制劑：吉非替尼、厄洛替尼）；生物治療（干擾素、左旋咪唑、胸腺肽等)。細胞毒類藥物作用于DNA化學結構的藥物影響核酸合成的藥物作用于核酸轉錄的藥物作用于DNA復制的拓撲異構酶抑制劑主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物 （一）作用于DNA化學結構的藥物本類藥物的作用靶部位為細胞DNA，因此可對多種生長活躍的正常組織和重要器官產生明顯毒性。常見不良反應包括：骨髓抑制、消化道反應、心臟毒性、皮膚粘膜毒性、脫發(fā)、神經毒性、肺毒性及肝腎功能損傷等。在臨床應用過程中，應權衡利弊、合理選擇，必要時酌情減量甚至停藥。烷化劑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等。適應證：惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌等。注意事項：使用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺時應鼓勵患者多飲水，大劑量給藥時應水化利尿，給予保護劑美司鈉。鉑類順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等。適應證：肺癌、卵巢癌、頭頸部鱗癌、結直腸癌、食管癌。注意事項：1、順鉑特別注意水化，避免腎毒性或耳毒性疊加的藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、頭孢噻吩等；有程度不同的惡心、嘔吐。2、卡鉑骨髓抑制較明顯；出血性腫瘤者禁用。3、奧沙利鉑神經系統(tǒng)毒性反應較明顯，治療停止后通常可以改善。抗生素類絲裂霉素、博萊霉素、平陽霉素等。適應證：惡性淋巴瘤、肺癌、頭頸部腫瘤、消化道腫瘤。注意事項：1、博萊霉素用藥過程中出現(xiàn)肺炎樣癥狀，胸部X-光片出現(xiàn)異常，應停止給藥，可給予甾體激素和適當?shù)目股亍?、平陽霉素給藥后發(fā)熱，可給予退熱藥，高熱患者在以后減劑，縮短給藥時間，并在給藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。蒽環(huán)類多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。適應癥：惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤、頭頸部惡性腫瘤等。注意事項：1、骨髓抑制及心臟毒性最重要的副作用，心動過緩，室上性心動過緩和心電圖改變，與累積劑量相關，在累積劑量很高時，心力衰竭可隨時發(fā)生，而心電圖預先無任何改變。2、柔紅霉素、表柔比星可迅速溶解腫瘤細胞而致血中尿素和尿酸升高，必要時給予充足的液體和別嘌醇，以避免尿酸性腎病。（二）影響核酸合成的藥物本類藥物又稱抗代謝藥，是模擬正常代謝物質，如葉酸、嘌呤堿、嘧啶堿等的化學結構所合成的類似物，與有關代謝物質發(fā)生特異性的拮抗作用，從而干擾核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止腫瘤細胞的分裂繁殖。它們是細胞周期特異性藥物，主要作用于細胞周期的S期。二氫葉酸還原酶抑制劑甲氨蝶呤、培美曲塞等。適應證：甲氨蝶呤主要用于治療急性淋巴細胞性白血病，惡性葡萄胎，絨毛膜上皮癌，乳腺癌，惡性淋巴瘤，頭頸部癌，肺癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可聯(lián)合順鉑用于治療無法手術的惡性胸膜間皮瘤。注意事項：培美曲塞治療前需預服皮質類固醇和維生素等藥物。胸腺核苷合成酶抑制劑卡培他濱、氟尿嘧啶、替吉奧等。適應癥：主要用于消化道腫瘤、乳腺癌；替吉奧主要用于治療晚期胃癌。注意事項：1、卡培他濱禁用于已知二氫嘧啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者；卡培他濱可引起手足綜合癥（手掌-足底感覺遲鈍或化療引起的肢端紅斑）。2、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹，以及衰弱患者禁用氟尿嘧啶。DNA多聚酶抑制劑吉西他濱、阿糖胞苷等。適應證：吉西他濱主要用于治療局部晚期或已轉移的非小細胞肺癌、局部晚期或已轉移的胰腺癌。注意事項：吉西他濱滴注時間延長和增加用藥頻率可增加其毒性。0.9%氯化鈉注射液推薦為唯一溶劑。（三）作用于核酸轉錄的藥物本類藥物通過影響細胞核酸轉錄發(fā)揮抗腫瘤作用。主要有放線菌素D、阿克拉霉素等。常見不良反應包括骨髓抑制、胃腸道反應等。適應癥：放線菌素D主要用于治療霍奇金?。℉D）及神經母細胞瘤、無轉移的絨癌、睪丸癌、兒童腎母細胞瘤、尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治療肺癌、乳腺癌、消化道癌。logo作用于DNA復制的拓撲異構酶抑制劑本類藥物通過抑制拓撲異構酶而發(fā)揮細胞毒作用，使DNA不能復制，造成不可逆的DNA鏈破壞，從而導致腫瘤細胞死亡。主要包括①拓撲異構酶Ⅰ抑制劑，如伊立替康；②拓撲異構酶Ⅱ抑制劑，如依托泊苷等。常見不良反應有骨髓抑制、胃腸道反應。適應證：伊立替康用于治療晚期結直腸癌。依托泊苷用于治療惡性淋巴瘤、白血病、消化道腫瘤、肺癌，依托泊苷對惡性生殖細胞瘤、神經母細胞瘤、卵巢癌有效。注意事項：1、伊立替康毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā)生）和中性粒細胞減少。出現(xiàn)嚴重腹瀉的患者，在下個周期用藥應減量。2、依托泊苷不宜靜脈推注，靜滴時速度過快，易引起低血壓、喉痙攣等過敏反應。本類藥物主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成，通過干擾有絲分裂中紡錘體的形成，使細胞停止于有絲分裂中期。如紫杉類、長春堿類等。（五）主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物紫杉類紫杉醇、多西他賽等。適應癥：乳腺癌、非小細胞肺癌、卵巢癌、頭頸部癌等。注意事項：禁用于基線中性粒細胞計數(shù)<1500個/mm3的患者。紫杉醇的劑量限制性毒性是骨髓抑制，具有劑量和時間依賴性，可逆轉且不蓄積；為預防紫杉醇發(fā)生過敏反應治療前須預防給藥。多西他賽由于可能發(fā)生較嚴重的過敏反應，應具備相應的急救設施，注射期間密切監(jiān)測主要功能指標。長春堿類長春新堿、長春地辛、長春瑞濱等。適應癥：肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。注意事項：1、長春新堿的劑量限制性毒性是神經系統(tǒng)毒性，主要引起外周神經癥狀，如手指、足趾麻木，腱反射遲鈍或消失，外周神經炎；運動神經、感覺神經和腦神經也可受到破壞。2、長春地辛最常見的為白細胞降低，并成為劑量限制性因素。3、長春瑞濱的外周神經毒性一般限于深腱反射消失；血液系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為粒細胞減少和中度貧血，粒細胞減少屬局限性毒性。二、非小細胞肺癌的治療非小細胞肺癌：包括鱗癌、腺癌和大細胞癌等。早期非小細胞肺癌的治療以手術為主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手段。晚期患者的治療以內科治療為主，放療作為輔助。（一）、藥物治療原則添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題抗腫瘤藥物治療期間應定期評估療效，并重視不良反應的監(jiān)測和處理。晚期患者的一線治療推薦4-6個周期，部分患者行維持治療有益。二線和三線化療時應充分考慮患者的耐受性。表皮生長因子受體EGFR突變型的效果好。對于Ⅲ期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應較重。建議在有經驗的中心進行，并需重視不良反應的處理?？鼓[瘤藥物治療前需取得明確的病理學或細胞學診斷。（二）、適用范圍和治療目標姑息性藥物治療；添加標題輔助化療；添加標題新輔助化療；添加標題同步化放療；添加標題序貫化放療。添加標題1、姑息性藥物治療用于ⅢB期和IV期患者的初始治療，以及化療后復發(fā)的患者?？梢詼p輕患者的癥狀，改善生活質量，延長生存期。細胞毒類藥物和分子靶向藥物均可用于姑息治療。接受細胞毒類藥物治療的患者ECOG評分應為0-2。對于化療4-6周期后近期療效評價為緩解或穩(wěn)定的患者，維持治療有益。1、姑息性藥物治療01一線治療02維持治療03二線治療04三線治療（1）一線治療化療采用含鉑兩藥方案靜脈注射。鉑類可以采用順鉑或卡鉑，與鉑類聯(lián)合的常用藥物包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱和長春瑞濱等，其他如伊立替康、依托泊苷和長春花堿等也可使用。對于不能耐受含鉑方案的患者，不含鉑的兩藥化療方案可作為備選方案。對于表皮生長因子受體突變陽性的患者，給予厄洛替尼、吉非替尼；對于非鱗癌的患者，給予培美曲塞聯(lián)合順鉑。（2）維持治療對于經4個周期以鉑類為基礎的一線化療后未出現(xiàn)進展的局部晚期或轉移性的非鱗狀細胞型非小細胞肺癌患者，可采用培美曲塞維持治療。（3）二線治療可采用多西他賽單藥靜脈注射或吉非替尼單藥口服，對于非鱗狀細胞型非小細胞肺癌亦可培美曲塞單藥靜脈注射。我國批準吉非替尼治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌，既往化學治療主要是指鉑劑和多西紫杉醇治療。（4）三線治療我國批準的厄洛替尼適應證是：用于兩個或兩個以上化療方案失敗的局部晚期或轉移的非小細胞肺癌的治療。對于未用過表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的患者，吉非替尼可作為三線治療藥物。2、輔助化療可消滅可能存在的微小轉移灶，提高治愈率和生存率。適用于Ⅱ期和ⅢA期患者，也用于有選擇的Ⅰ期患者和經手術治療的少數(shù)ⅢB期患者。長春瑞濱/順鉑方案是輔助化療中證據(jù)較為充分的方案，也可采用順鉑聯(lián)合依托泊苷。其他可接受的方案包括：吉西他濱/順鉑、多西他賽/順鉑、以及限于非鱗癌患者的培美曲塞/順鉑。存在其他合并癥或不能耐受順鉑患者可采用紫杉醇/卡鉑方案。