多發(fā)性骨髓瘤

(multiplemyeloma，MM)骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外骨髓瘤、漿細胞性白血?。辉l(fā)性巨球蛋白血癥；重鏈?。é?、α及μ）；123654意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥。后者除有M蛋白外并無臨床表現(xiàn)。病情可能是良性的，也有個別多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥（macroglobulinemia）。反應(yīng)性單株免疫球蛋白質(zhì)增多癥，可繼發(fā)于慢性炎癥，自體免疫性疾病和腫瘤；原發(fā)性淀粉樣變性；漿細胞病27歲男性，主訴納差乏力3個月，夜尿增多1月余入院?；颊?月前無明顯誘因自覺食欲不佳，伴心慌乏力。1月余來夜尿增多，3-4次/夜。超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強，膀胱壁毛糙。為進一步診治入住我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，體重3月來降低8公斤。既往史、個人史及家族史：無特殊。入院查體：腹軟無壓痛，肝臟肋下3指可及，質(zhì)軟無觸痛。病例分析血常規(guī)：WBC17.39×109/L，Hb64g/L，PLT384×109/L，網(wǎng)織紅細胞1.58%。尿常規(guī)：比重1.015，BLD80/uL，PRO1g/L，LEU70/uL，PH6.0。尿沉渣：異型RBC30%，WBC344/uL；肝功：正常；腎功：K＋4.94mmol/L，P2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN24.60mmol/L，Glu3.5mmol/L；血脂：TCHO3.72mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血氣分析：PH7.37，PO296mmHg，PCO234mmHg，HCO319.7mmol/L,SO297%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG4.47g/L，IgA0.275g/L，IgM0.174g/L；血輕鏈：KAP312mg/dL，LAM2180mg/dL；血蛋白電泳：α16.3%，α211.3%，β28.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片：未見明顯異常。入院以后行骨髓穿刺涂片檢查：骨髓增生活躍，G=56%，E=1%，G/E=56：1。骨髓瘤細胞占32.5%。胞體大，核圓或橢圓，偏位，染色質(zhì)均勻，核仁多為1個，胞漿量多，初漿區(qū)消失。粒系無明顯異常。紅系各階段比例明顯減少，紅細胞呈緡錢狀排列。淋巴細胞比例，形態(tài)大致正常。顱骨片：提示顱骨穿鑿樣改變。010302【概述】多發(fā)性骨髓瘤(MM)是骨髓內(nèi)一種漿細胞株克隆惡性增生的惡性腫瘤發(fā)病率:我國1/10萬,美國白人4/10萬,美國黑人9/10萬MM發(fā)病年齡大多在50-60歲之間,40歲以下少見,男女之比約為2:1發(fā)病情況：

MM占所有癌癥比例1%,而在血液系腫瘤中占10%左右0100002000040000300005000060000病例數(shù)1999年美國東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL現(xiàn)認為白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生長因子,它促進骨髓瘤細胞增生,抑制骨髓瘤細胞凋亡?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】◆電離輻射和化學(xué)制品◆遺傳學(xué)突變◆細胞因子◆人類皰疹病毒8（HHV-8）◆腫瘤血管形成01骨髓被惡性漿細胞取代02骨質(zhì)被破壞、異常免疫球蛋白大量生成03通過多種機制產(chǎn)生臨床癥狀與體征【MM特征】【臨床表現(xiàn)】早期無癥狀01瘤細胞達0.2×1012個（200g）02每天分泌M蛋白2~6g03癥狀明顯時04瘤細胞達1×1012個（1000g）05每天分泌M蛋白10~60g06晚期07M蛋白>80g/L08多見于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。多發(fā)性骨髓瘤浸潤形成的局部腫塊01020304骨髓浸潤而引起的癥狀骨骼疼痛骨骼腫塊病理性骨折瘤細胞分泌副蛋白引起的癥狀感染瘤細胞分泌副蛋白引起的癥狀1腎功能不全2瘤細胞分泌副蛋白引起的癥狀高粘滯血癥綜合癥出血傾向2019貧血012020繼發(fā)漿細胞白血病022021高鈣血癥032022中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀04漿細胞惡性增生引起的癥狀血象【檢驗】正細胞、正色素性貧血成熟紅細胞呈緡錢狀排列白細胞正?；蚱?/p>

淋巴細胞相對增高，可見到瘤細胞，多＜5%

若瘤細胞絕對值≥2×109/L,診斷為漿細胞白血病血小板正?；驕p少12骨髓瘤細胞占有核細胞總數(shù)10%-15%以上瘤細胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布需要多次多部位特別是疼痛部位的穿刺才能協(xié)助診斷。二、骨髓象彌漫性分布灶性、斑片狀分布瘤細胞形態(tài)特點

火焰狀細胞是漿細胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。Russell小體是漿細胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細胞(grapecell)或稱mott細胞(桑椹狀細胞)。Russell小體在染色中有時會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡。Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者中見到，以IgA型骨髓瘤較多見原始細胞型01中間或過度型03幼稚細胞型02小漿細胞型04瘤細胞分型原始漿細胞幼稚漿細胞成熟漿細胞三、病理活檢切片檢查間質(zhì)型01簇片－間質(zhì)型02結(jié)節(jié)－間質(zhì)型03結(jié)節(jié)型04塞實型05漿細胞增殖種類四、血清及尿液M蛋白檢驗【病理生理】具有一種抗原性,不是κ即為λ鏈僅有過剩的重鏈片段而無相應(yīng)輕鏈,M蛋白有三種類型：完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈產(chǎn)生“重鏈病”游離的κ或λ鏈，即B-J蛋白血清蛋白電泳1高球蛋白血癥是本病重要特點之一,2是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在電泳的γ區(qū)帶之前(間)或β、α2間可見單峰。3血清蛋白電泳圖正常腎病綜合癥肝硬化β-γ橋肝硬化不典型β-γ橋骨髓瘤IgG型骨髓瘤IgA型多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA型MM。多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，為κ輕鏈型MM。1尿蛋白電泳和免疫電泳2可檢出B-J蛋白和鑒別κ鏈及λ鏈,結(jié)3果與血清蛋白電泳相符.4特點:敏感性高、特異性強，除不分泌型5外，幾乎所有患者均為陽性。IgG型：IgA型:IgD型:IgE型:輕鏈型:雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：不分泌型:血清中無M成分,尿中無B-J蛋白通過免疫電泳可將M成分分為：血清鈣：↑

血清磷：晚期↑

堿性磷酸酶：↑、↓、－01血清乳酸脫氫酶活力：↑可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標(biāo)03β2微球蛋白：↑02五、其他檢驗?zāi)I功能檢驗血液流變學(xué)檢測血清白細胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受體(SIL-6R)123五、其他檢驗聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測用以檢測免疫球蛋白重鏈基因重排,作為單克隆B細胞-漿細胞惡性增生的標(biāo)記血沉:明顯增快五、其他檢驗X線檢查01彌漫性骨質(zhì)疏松穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損病理性骨折02【診斷】1.骨髓中漿細胞＞15%，并有異常漿細胞

(骨髓瘤細胞)或組織活檢證實為漿細胞瘤2.血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白(M蛋白)IgG＞35g/L;IgA＞20g/L;IgD＞2.0g/L;IgE＞2.0g/L;IgM＞15g/L或B-J蛋白尿＞1.0g/24h

少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆3.無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松骨髓瘤國內(nèi)診斷標(biāo)準是什么？多發(fā)性骨髓瘤的WHO診斷標(biāo)準診斷MM要求具有至少1項主要標(biāo)準和1項次要標(biāo)準，或者具有至少3項次要標(biāo)準而且其中必須包括(1)項和(2)項。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準相關(guān)的疾病進展性癥狀主要標(biāo)準(1)骨髓中漿細胞增多(>30％)(2)組織活檢證實有漿細胞瘤(3)M成分血清IgG>3.5g／dl或IgA>2.0/dl，尿本-周蛋白>1g/24h次要標(biāo)準(1)骨髓中漿細胞增多(10％～30％)(2)M成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性病變(4)正常免疫球蛋白減少50％以上：IgG<600mg/dl，IgA<100mg/dl，IgM<50mg/dl在發(fā)生慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病時可有反應(yīng)性漿細胞增多。但在此種情況下其漿細胞一般均小于10％，且多為成熟漿細胞，無形態(tài)學(xué)異常，借此可將此類疾病與骨髓瘤相鑒別。01在炎癥、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病時，患者免疫球蛋白的增加以多克隆為主，呈現(xiàn)為一寬底的峰，常在γ區(qū)內(nèi)。02【鑒別診斷】慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病01漿細胞一般均小于10％，且多為成熟漿細胞，無形態(tài)學(xué)異常。02反應(yīng)性漿細胞增多癥：【鑒別診斷】漿細胞白血?。和庵苎獫{細胞＞20%絕對值≥2.0×109/L1漿細胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來2STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1患者血蛋白電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤細胞占32.5%，伴有骨質(zhì)破壞，已達到多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準。骨髓瘤已累及腎臟，造成腎功能衰竭