椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與分娩安全

為什么要分娩鎮(zhèn)痛？分娩疼痛劇烈分娩疼痛劇烈對母嬰不利ASA：在沒有醫(yī)學(xué)禁忌癥時，產(chǎn)婦的要求足以構(gòu)成分娩鎮(zhèn)痛指征醫(yī)護之責(zé)，人文關(guān)懷ASAStatementonpainreliefduringlabor,Oct17,2007講課目的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的有效性分娩安全與麻醉嚴重并發(fā)癥椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時機理想的分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦、胎兒無害容易實施與管理起效迅速，有效鎮(zhèn)痛且能持續(xù)致分娩不影響宮縮、產(chǎn)力和產(chǎn)程進展易于轉(zhuǎn)變成手術(shù)麻醉，以避免全麻分娩鎮(zhèn)痛的歷史及現(xiàn)狀非藥物與藥物鎮(zhèn)痛，藥物鎮(zhèn)痛方法1847年，蘇格蘭產(chǎn)科醫(yī)生詹姆斯?楊?辛普森使用乙醚第一次成功地為一位產(chǎn)婦進行了無痛分娩。1853年，英格蘭女王維多利亞在生第八個小孩時吸入氯仿以減緩產(chǎn)痛。1905年，德國化學(xué)家A.Einhorn首次合成了局部麻醉藥普魯卡因；1909年，德國產(chǎn)科醫(yī)生W.Stoeckel使用普魯卡因進行骶管硬膜外阻滯，為產(chǎn)婦實施了分娩鎮(zhèn)痛。

1931年，羅馬尼亞產(chǎn)科醫(yī)生E.B.Aburel率先采用硬膜外置管，為產(chǎn)婦提供可重復(fù)給藥的骶管分娩鎮(zhèn)痛；1947年，古巴麻醉科醫(yī)生P.Curbelo報道了首例腰部硬膜外麻醉置管；直至1960年代，腰部硬膜外阻滯開始應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛；1963年，北大附屬第一醫(yī)院的麻醉醫(yī)生張光波首先開始了中國硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛的有效性非藥物分娩鎮(zhèn)痛比較有效的方法是催眠術(shù)和針灸，但能實施催眠術(shù)的人不多，限制了它的廣泛使用，而且不是每個人都能被誘導(dǎo)催眠的。針灸是國寶，應(yīng)該發(fā)揚，滿足產(chǎn)婦拉梅茲呼吸法仍被用作等待椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛或其操作過程中最常用的“減痛”方法水中分娩存在新生兒安全隱患，美國婦產(chǎn)科學(xué)會只讓待產(chǎn)，不讓分娩導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀沒有被列為有效的鎮(zhèn)痛方式非藥物分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)有上千年的歷史，一直在尋求，但一直沒有突破只要有作用就一定會有副作用，沒有副作用意味著沒有正作用沒有保駕護航、提高產(chǎn)房安全性的作用最有效的分娩鎮(zhèn)痛2..ACOGCommitteeOpinionNo.295.JObstetGynecol,2004；104(1):213-214.1.JonesL.ain.JournalofEvidence‐BasedMedicine.2012；5(2):101-2.藥物鎮(zhèn)痛分娩（不是靜脈分娩鎮(zhèn)痛）2000年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布了分娩鎮(zhèn)痛指南2015年再一次明確椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是最有效的方法美國醫(yī)院產(chǎn)房不能以任何借口拒絕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛要求，包括沒有支付能力的產(chǎn)婦敦促全美各保險公司必須給予報銷椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)作為分娩鎮(zhèn)痛“金標(biāo)準(zhǔn)”ACOG椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛指南

ACOG：Neuraxialanalgesiatechniquesarethemosteffectiveandleastdepressanttreatmentsforlaborpain.TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistspreviouslyrecommendedthatpractitionersdelayinitiatingepiduralanalgesiainnulliparouswomenuntilthecervicaldilationreached4-5cm.However,morerecentstudieshaveshownthatepiduralanalgesiadoesnotincreasetherisksofcesareandelivery.Thechoiceofanalgesictechnique,agent,anddosageisbasedonmanyfactors,includingpatientpreference,medicalstatus,andcontraindications.Thefearofunnecessarycesareandeliveryshouldnotinfluencethemethodofpainreliefthatwomencanchooseduringlabor.譯文：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是最有效分娩鎮(zhèn)痛和對母嬰呼吸抑制最小的鎮(zhèn)痛方法。美國婦產(chǎn)科學(xué)會曾經(jīng)建議過初產(chǎn)婦需要等到宮口達到4－5厘米才開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。然而，最近的研究已經(jīng)顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，藥物，及其劑量取決于很多因素，其中包括患者喜好，臨床情況，和禁忌癥。對于剖宮產(chǎn)不必要的恐懼感不應(yīng)該影響產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”

椎管內(nèi)麻醉能達到無痛分娩，有效率>90%為圍產(chǎn)領(lǐng)域內(nèi)諸多反復(fù)無常、危害母嬰的各種安全隱患和很多不可預(yù)測性突發(fā)情況提供了安全保障措施為產(chǎn)科麻醉的發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)美國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率，1981年21%，2008年的61%，2010年76%。BucklinBA，etal.Anesth,2005；103(3):645-653.OstermanMJetal,2008.NatlVitalStatRep，2011；59(5):1-13.D’AngeloR,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.2014;120(6):1505-12.分娩鎮(zhèn)痛的安全性19,938例石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院自然臨床試驗?zāi)笅虢Y(jié)局：

剖宮產(chǎn)率下降

側(cè)切率下降

產(chǎn)后輸血率下降

阿氏評分改善7天新生兒死亡率下降

產(chǎn)鉗率不變SOAP：10,414例溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自然臨床試驗新生兒結(jié)局NICU入住率↓7天死亡率↓氣管插管率↓抗生素使用率↓產(chǎn)鉗率↓側(cè)切率不變中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率↓滿意度↑側(cè)切率↓剖宮產(chǎn)率↓NICU入住率↓中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率↓19,577例河北威縣人民醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛自然臨床試驗?zāi)笅虢Y(jié)局分娩鎮(zhèn)痛-產(chǎn)科麻醉-現(xiàn)代產(chǎn)房的必要性小結(jié)：必須發(fā)展產(chǎn)科麻醉，發(fā)展現(xiàn)代產(chǎn)房發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一個重要組成部分醫(yī)學(xué)作為“非自然”介入，延長了人們的生命以團隊醫(yī)療為特征的現(xiàn)代產(chǎn)房，更能顯示醫(yī)學(xué)的作用：

1.新生兒死亡率

2.產(chǎn)婦死亡率

3.平均估算壽命與麻醉有關(guān)的嚴重并發(fā)癥（1）RobertD’Angelo,etal.Anesthesiology2014;120:1506-122014年發(fā)表30家醫(yī)院歷時5年25萬7千的數(shù)據(jù)統(tǒng)計：157例嚴重產(chǎn)科+麻醉并發(fā)癥85例與麻醉有關(guān)麻醉嚴重并發(fā)癥率：1/3000折算成中國年分娩量一萬、30%剖宮產(chǎn)率、50%分娩鎮(zhèn)痛率，按美國標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院：發(fā)生頻率：3+例/年全部可以預(yù)防，沒有后遺癥與麻醉有關(guān)的嚴重并發(fā)癥（2）10-插管失敗58-高位/全脊麻00-過敏性休克,死亡，誤吸25-呼吸停止14-蛛網(wǎng)膜下腔誤置管（總共157嚴重并發(fā)癥）

RobertD’Angelo,etal.Anesthesiology2014;120:1506-12與麻醉有關(guān)的嚴重并發(fā)癥（3）JoannaM.Davies,etal.Anesthesiology2009;110:131-9和1990年前相比，新生兒死亡/腦損傷的賠償金額減少，但仍舊是一個主要部分主要問題是麻醉反應(yīng)慢學(xué)科間的交流不暢它山之石，可以攻玉走在后面的人的最大優(yōu)勢是能夠看到前面人走過的腳印，了解美國這方面的歷史，可以幫助大家了解產(chǎn)科麻醉發(fā)展過程中可能遇到的問題，從而少走彎路。美國人花了半個世紀(jì)得來的教訓(xùn)，有所借鑒如何做到麻醉零死亡，降低嚴重并發(fā)癥八字方針：預(yù)見-預(yù)防-預(yù)警-應(yīng)急麻醉一周七天，每天24小時，進駐產(chǎn)房寧可進駐產(chǎn)房，而不住手術(shù)室——產(chǎn)房比手術(shù)室更緊急！中國行高級產(chǎn)科麻醉計劃中國行高級產(chǎn)科麻醉123計劃兩大應(yīng)急機制：即刻剖宮產(chǎn)機制產(chǎn)后大出血預(yù)見（預(yù)測）－預(yù)防－預(yù)警－應(yīng)急機制產(chǎn)痛的痛覺感應(yīng)機理(1)第一產(chǎn)程：胸10~腰1主要是子宮收縮與宮口擴張，痛覺通過交感神經(jīng)纖維（交感神經(jīng)鏈的腹下上叢），經(jīng)過胸10~腰1脊神經(jīng)進入脊髓傳入大腦；產(chǎn)痛的痛覺感應(yīng)機理(2)第二產(chǎn)程：骶2～骶4盆底和會陰組織受壓或牽拉，或伴陰道和會陰組織裂傷，經(jīng)陰部神經(jīng)（骶2～骶4）傳入。第二產(chǎn)程涉及內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)，疼痛比第一產(chǎn)程嚴重。而且，由于陰部神經(jīng)粗大，低濃度小劑量局麻藥的鎮(zhèn)痛難度增大。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（一）腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛CSE（推薦）(單純）硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜穿刺鎮(zhèn)痛單純蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛骶管硬膜外鎮(zhèn)痛胸腰雙管硬膜外鎮(zhèn)痛按給藥區(qū)域椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（二）給藥種類局麻－阿片混合藥物鎮(zhèn)痛（推薦）單純局麻藥物鎮(zhèn)痛其他混合藥物鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（三）局麻藥濃度超低濃度鎮(zhèn)痛（推薦）低濃度鎮(zhèn)痛高濃度鎮(zhèn)痛相當(dāng)于布比卡因0.0625%的藥液稱為超低濃度。低濃度為0.125%。高于0.125%為高濃度。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（四）給藥容量大容量(推薦）(10～20mL/次，<40mL／h）小容量目前能夠達到完全無痛的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均采用大容量，常規(guī)8～10mL/h，總?cè)萘?lt;40mL/h。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（五）給藥方式脈沖微泵病人自控(Programmedintermittentepiduralbolus，PIEB）(推薦）連續(xù)微泵病人自控(Patientcontrolepiduralanalgesia，PCEA）連續(xù)微泵(Contineousinfusion）定時(手工)推注椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（五）有無理想的鎮(zhèn)痛方法？選擇性地感覺神經(jīng)阻滯，保留運動神經(jīng)功能？椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)（六）局麻藥物選擇：羅哌卡因或布比卡因，以減少對運動神經(jīng)纖維的阻滯[7]。降低局麻藥濃度，減少對運動神經(jīng)纖維的阻滯，將布比卡因濃度稀釋到0.0625%～0.125%，解決高濃度局麻藥所造成的第二產(chǎn)程延長機制問題[8]

。合用其他藥物加強鎮(zhèn)痛效果，比如合用阿片類藥物芬太尼或舒芬太尼已成為常規(guī)。正在逐漸發(fā)展的是α2受體激動劑，如可樂定、右美托咪定等。通過脈沖泵改變局麻藥分布不均勻的狀況。在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)單純使用阿片類藥物，包括芬太尼/舒芬太尼，或嗎啡/氫嗎啡酮[6]。雖然不能達到完全鎮(zhèn)痛的目的，但對于缺醫(yī)少藥、沒有足夠麻醉醫(yī)生的地區(qū)，部分減輕產(chǎn)痛，也是一個進步[9]。7.PolleyLS,etal.Anesthesiology。1998;89:626–32.8.KaminskiHM,etal.Obstetrics&Gynecology.1987;69(5):770-3.9.OlufolabiAJ,etal.Anesthesia&Analgesia.2015;120(6):1317-22.6.ChestnutDH,etal.Chestnut'sobstetricanesthesia:principlesandpractice.ElsevierHealthSciences;2014.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求就是適應(yīng)癥！疼痛是第五生命體征，產(chǎn)痛被反復(fù)證實對母嬰都有害，和異常的血壓、體溫、心率、呼吸一樣，需要及時處理。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥（1）1，感染穿刺部位的感染全身性感染，沒有有效抗生素控制(單純血白細胞增高或單純體溫增高不是禁忌)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥（2）2，出凝血障礙各種原發(fā)／繼發(fā)性血小板減少癥。

血小板75×109/L和50×109/L分別是絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生可接受的做硬

膜外置管和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的閾值。凝血性疾病使用抗凝藥物1212.HorlockerTT,etal.Regionalanesthesiaandpainmedicine.2010;35(1):64-101.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥（3）3，顱腦高壓顱腦高壓是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的禁忌，以避免腦疝。13.BauchatJR,etal.Anesthesia&Analgesia.2012;115(2):348-53.神經(jīng)系統(tǒng)疾患是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥嗎？大多數(shù)與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的，包括慢性腰痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾患，只要使用硬膜外鎮(zhèn)痛時能達到安全有效的鎮(zhèn)痛，并不是禁忌癥13。高于胸5以上的截癱伴有植物神經(jīng)反射亢進(Autonomicdysreflexia)的產(chǎn)婦，最好用椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯預(yù)防高血壓危象的發(fā)生。13.BauchatJR,etal.Anesthesia&Analgesia.2012;115(2):348-53.分娩鎮(zhèn)痛時機（一）第一產(chǎn)程早期椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛受限于宮頸口擴張程度嗎？增加陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率嗎？14-1614.WongCA,etal.NewEnglandJournalofMedicine.2005;352(7):655-65.15.OhelG,etal.Americanjournalofobstetricsandgynecology.2006;194(3):600-5.16.WangF,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.2009;111(4):871-80.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會延長第一產(chǎn)程嗎？產(chǎn)程新舊產(chǎn)程圖對比

新舊產(chǎn)程圖對比

Zhang產(chǎn)程圖

Friedman產(chǎn)程圖第一產(chǎn)程 潛伏期 延長不作為手術(shù)指征

延長作為手術(shù)指征

初/經(jīng)產(chǎn)婦20/14Hr 16Hr

活躍期 6cm為起始點 3/4cm為起始點

活躍期停滯>=4/6Hr 活躍期停滯>4Hr

活躍期延長>8Hr第二產(chǎn)程 鎮(zhèn)痛 初/經(jīng)產(chǎn)婦4/3Hr 初/經(jīng)產(chǎn)婦3/2Hr

無鎮(zhèn)痛 初/經(jīng)產(chǎn)婦3/2Hr 初/經(jīng)產(chǎn)婦2/1Hr

分娩鎮(zhèn)痛時機（二）超前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

1,轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)可能性比較大的孕產(chǎn)婦(如肥胖、妊娠晚期有產(chǎn)科或／和內(nèi)科并發(fā)癥需要引產(chǎn))。2,可能出現(xiàn)即刻剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦(如瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的子宮破裂、巨大兒試產(chǎn)可能的肩難產(chǎn)、雙／多胎妊娠陰道試產(chǎn)等)。3,因為疾病進展，凝血功能變得越來越差，如HELLP綜合征患者血小板計數(shù)進行性下降，在到達不能使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的閾值前，實施硬膜外置管，為分娩鎮(zhèn)痛或可能出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)麻醉提供機遇。超前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛同時被美國產(chǎn)科界和麻醉界所推薦[18]。18.ACOGcommitteeopinionNo.433:ObstetricAnesthesiaDigest.2010;30(2):78.為什么超前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

1）剖宮產(chǎn)全身麻醉比椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥與死亡率高[19]；2）全麻藥物對胎兒影響比椎管內(nèi)麻醉藥物大而多[20]；3）現(xiàn)有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)為椎管內(nèi)手術(shù)麻醉簡單，降低了可能應(yīng)對孕產(chǎn)婦困難氣道的潛在風(fēng)險。19.RucklidgeM,etal,criticalcare&pain.2012:mkr060.20.CambicCR,etal.Britishjournalofanaesthesia.2010;105(suppl1):150-60.第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程時間的影響第二產(chǎn)程是否還需要椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對母嬰臨床結(jié)局的影響：產(chǎn)科角度，產(chǎn)科麻醉角度，母嬰安全的整體角度如何改善第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛（1）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程時間的影響1）回顧性總結(jié):

采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)程較長[25]，但要求鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦人群產(chǎn)痛更明顯，這解釋了自我選擇分組出現(xiàn)分組誤差的原因[26,27]。21.Anim-SomuahM,etal.Cochranedatabasesystrev.2011;12.25.ChengYW,etal.Obstetrics&Gynecology.2014;123(3):527-35.26.HessPE,etal.Anesthesia&Analgesia.2000;90(4):881-6.27.HessPE,etal.Anesthesia&Analgesia.2001;93(2):414-8.第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛（1）2）Cochrane薈萃分析:

隨著歷史推移，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程影響的時間有變短的趨向，1999年16分鐘[28],2011年13.55分鐘[21]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程時間的影響28.HowellCJ.Etal.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews1999;3.21.Anim-SomuahM,etal.Cochranedatabasesystrev.2011;12.第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛（3）實際工作中，如果持續(xù)使用第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，按新產(chǎn)程定義，第二產(chǎn)程正常產(chǎn)時增加1個小時。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會對此也明確指出，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，特別是產(chǎn)程還在進展?fàn)顟B(tài)時，不能單獨使用時間來確定是否采用器械助產(chǎn)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩[30]。30.ACOGPracticeBulletinNo.49,December2003O