從糖尿病指南修訂看新知

2013年國(guó)內(nèi)外均更新了糖尿病診療指南http://2糖尿病診療指南更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)低血糖心血管危險(xiǎn)因素新型降糖藥物胰島素治療起始時(shí)機(jī)3國(guó)際指南診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯變化DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.

2012年2013年2014年HbA1c≥6.5%4ADA指南診斷標(biāo)準(zhǔn)DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.HbA1c≥6.5%(NGSP認(rèn)證）

或

空腹血糖≥7.0mmol/L或糖耐量測(cè)試后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L或有高血糖或高血糖危象的典型癥狀的患者,隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP）52013AACE專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)糖尿病前期的診斷EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48IGT（糖耐量受損）IFG（空腹血糖受損）胰島素抵抗綜合征代謝綜合征新流程圖強(qiáng)調(diào)超重/肥胖、糖尿病前期、糖尿病和心血管健康的綜合管理下列任何情況存在均可認(rèn)為患者處于糖尿病前期6國(guó)內(nèi)糖尿病指南仍不以HbA1c為診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)不以HbA1c為診斷標(biāo)準(zhǔn)7普通成人患者糖尿病診療指南更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)從糖尿病診療指南變遷看新知8探索血糖目標(biāo)與并發(fā)癥的重要臨床研究RECORD(N=5447)PROactive(N=5238)20052007PioglitazoneRosiglitazone特定的藥物能否降低大血管并發(fā)癥？1970199020002010UGDP(N=600)1970首次探討“控制血糖能否預(yù)防糖尿病并發(fā)癥？”DCCT(N=1441)1993控制血糖可減少1型糖尿病患者微血管并發(fā)癥UKPDS(N=5012)1998控制血糖可減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥ACCORD(N=10251)VADT(N=1791)2008設(shè)定具體血糖控制目標(biāo)，能否降低大血管并發(fā)癥？ADVANCE(N=11140)特定降糖藥，特定血糖目標(biāo)是否降低大血管并發(fā)癥？2016明確特定藥物治療能否降低糖耐量降低病人心血管相關(guān)事件的發(fā)生率和死亡率NAVIGATOR(N=9306)2010ACE（N=7500?）9血糖控制的趨勢(shì)ADVANCE強(qiáng)化組ACCORD強(qiáng)化組研究HbA1c指南7.06.5ESC/EASD2007IDF餐后血糖管理指南2007AACE2007中國(guó)2型糖尿病防治指南ADA2008UKPDS強(qiáng)化組6.46.57.0DCCT強(qiáng)化組7.26.9VADT強(qiáng)化組越低越好？10一些研究未能證實(shí)強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管病變的療效

研究首要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組代謝控制目標(biāo)結(jié)論2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡HbA1c<6.0%未能證實(shí)強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管病變的療效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡）HbA1c≤6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c<6.0%JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2009;53(3):298-30411ACCORD研究:甚至強(qiáng)化治療組CVD死亡更多P=0.02135人94人12伴心血管疾病患者降糖目標(biāo)值宜更寬松ACCORD.ADVANCE和VADT研究分析NEnglJMed2008;358:2545-59. NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791平均年齡626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基線A1c8.3%7.5%9.4%A1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相對(duì)降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相對(duì)降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)132013ADA糖尿病指南降糖目標(biāo)DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.基于DCCT、EDIC.Kumatomo研究、UKPDS、VADT、ADVANCE等長(zhǎng)期研究及隨訪的結(jié)果分析，對(duì)于非妊娠成人患者，合理的HbA1C目標(biāo)是＜7％142012IDF指南將降糖目標(biāo)定為HbA1c<7%/global-guideline-type-2-diabetes-201215設(shè)定降糖目標(biāo)值要參考的因素AnnInternMed.2011;154:554-559.降糖目標(biāo)值嚴(yán)格降糖目標(biāo)值相對(duì)寬松降糖目標(biāo)值寬松6.0%7.0%8.0%確診的心血管疾病無(wú)心血管疾病晚期的微血管病無(wú)早期的微血管病病程年齡——疾病的進(jìn)展——目標(biāo)設(shè)定162012ADA/EASD聯(lián)合聲明已經(jīng)指出:

降糖目標(biāo)和降糖方案的制定應(yīng)個(gè)體化對(duì)2型糖尿病患者的個(gè)體化治療提出了7點(diǎn)建議，其中第1條就指出:必須根據(jù)患者具體特點(diǎn)制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)和降糖方案172013AACE指南對(duì)降糖目標(biāo)進(jìn)行分層EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48既往AACE只建議大多數(shù)患者HbA1c≤6.5%，基于包括UKPDS、ACCORD、VADT、ADVANCE、STENO-2及其他一些研究結(jié)果的綜合考慮而該指南將HbA1c控制目標(biāo)分為2個(gè)對(duì)于有合并疾病且有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的人群，HbA1c>6.5%

對(duì)于健康、無(wú)合并疾病以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的人群，HbA1c≤6.5%182014ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)以患者為中心制定降糖目標(biāo)DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.新診斷患者推薦HbA1c＜7.0%無(wú)低血糖的推薦HbA1c＜6.5%有嚴(yán)重低血糖的患者推薦HbA1c<8.0%192013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病診療指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.一般HbA1c≤7.0%病程短、期望值高且無(wú)CVD,在不增加低血糖癥或其他副作用的情況下,可制定更嚴(yán)格的目標(biāo)如6.0~6.5%202013新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(20):1524-1526.遵循2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南的控制目標(biāo)空腹血糖3.9~7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L21普通成人患者糖尿病診療指南更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)從糖尿病診療指南變遷看新知222013AACE專(zhuān)家共識(shí):糖尿病前期的干預(yù)EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48在全程生活方式干預(yù)(包括藥物輔助降低體重)基礎(chǔ)上,可采用其他三種干預(yù)方式:抗高血糖治療抗肥胖治療管理其他心血管危險(xiǎn)因素23糖尿病診療指南年度修訂要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)低血糖242013ADA和ENDO聯(lián)合發(fā)布低血糖和糖尿病共識(shí)報(bào)告——低血糖定義和分類(lèi)DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.嚴(yán)重的低血糖癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖可能的癥狀性低血糖假性低血糖低血糖血糖水平≤3.9mmol/L252013ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

新增低血糖管理建議DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.依據(jù)新的研究和ACCORD事后分析當(dāng)患者出現(xiàn)認(rèn)知功能低下或認(rèn)知功能降低時(shí)，臨床醫(yī)生需持續(xù)評(píng)估患者認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者及照顧者都應(yīng)警惕低血糖事件的發(fā)生對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)在其每次就診時(shí)詢問(wèn)覺(jué)察的和未覺(jué)察的低血糖事件的發(fā)生262013ADA和ENDO聯(lián)合發(fā)布低血糖和糖尿病共識(shí)報(bào)告——低血糖的防治DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.患者教育飲食干預(yù)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)調(diào)整藥物臨床監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)27糖尿病診療指南年度修訂要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)低血糖心血管危險(xiǎn)因素282013AACE專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)因素EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48首次將減重、糖尿病前期治療、降糖治療與控制心血管危險(xiǎn)因素整合起來(lái),并且詳細(xì)列出血壓、血脂要達(dá)到的目標(biāo)值和治療方案,更加突出了控制心血管危險(xiǎn)因素的重要地位292013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.心血管并發(fā)癥總的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與累積危險(xiǎn)因素相關(guān),成功的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防取決于對(duì)所有可改變因素的全面檢測(cè)和管理302013ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療指南建議篩查和治療可改變的心血管危險(xiǎn)因素DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.血壓1新的標(biāo)準(zhǔn)較2012標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)從＜130mmHg提高至＜140mmHg2大部分成年糖尿病患者均應(yīng)至少每年進(jìn)行1次空腹血脂檢測(cè)（B）,提高證據(jù)級(jí)別血脂3伴明顯CVD的患者,目標(biāo)是把LDL-C控制在＜100mg/dl（B）,新的指南認(rèn)為首要目標(biāo)是給予他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物31糖尿病診療指南年度更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)低血糖心血管危險(xiǎn)因素新型降糖藥物322013AACE專(zhuān)家共識(shí)與2013ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療指南抗糖尿病新型藥物概述EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48.DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.SGLT2抑制劑可致感染風(fēng)險(xiǎn)增加除利格列汀外,腎功能不全患者應(yīng)用DPP4抑制劑應(yīng)調(diào)整劑量GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑有減肥作用艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30ml/min者非胰島素單藥加至最大耐受劑量超過(guò)3~6月仍未達(dá)到或保持A1C控制目標(biāo),應(yīng)加用第二種口服降糖藥或GLP-1受體激動(dòng)劑33糖尿病診療指南年度更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)低血糖心血管危險(xiǎn)因素新型降糖藥物胰島素治療起始時(shí)機(jī)342013AACE專(zhuān)家共識(shí)建議胰島素起始治療時(shí)機(jī)EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48在新流程圖中,胰島素起始治療作為藥物之一在兩藥或三藥聯(lián)合治療方案中合用,也可作為有癥狀且HbA1c≥9.0%的患者起始治療352013ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66.3~6個(gè)內(nèi),如果非胰島素單藥治療最大劑量仍未達(dá)到或維持HbA1c目標(biāo),建議胰島素治療新診斷有明顯體重減輕或其他嚴(yán)重高血糖癥狀的患者362013新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(20):1524-1526對(duì)HbA1c＞9%或空腹血糖11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者推薦使用短期胰島素強(qiáng)化治療2周~3個(gè)月37普通成人患者糖尿病診療指南更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖目標(biāo)糖尿病前期的干預(yù)低血糖心血管危險(xiǎn)因素新型降糖藥物胰島素治療起始時(shí)機(jī)胰島素的治療選擇382013AACE指南:基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物、預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素起始治療（長(zhǎng)效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo):固定方案:TDD增加2U根據(jù)FPG調(diào)整方案:FBG＞10mmol/L:增加4UFBG7.8-10mmol/L:增加2UFBG6.1-7.7mmol/L:增加1U如發(fā)生低血糖，TDD:BG＜3.9mmol/L:減少10%-20%BG＜2.2mmol/L:減少20%-40%血糖控制不達(dá)標(biāo)****血糖目標(biāo)大部分T2D患者:A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且無(wú)低血糖發(fā)生A1c和FBG目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類(lèi)藥物（基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐時(shí)胰島素TDD:0.3-0.5U/kg50%基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物50%餐時(shí)胰島素類(lèi)似物NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素治療方案不是理想選擇，Lessdesirable每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo):增加基礎(chǔ)胰島素劑量:固定方案:TDD增加2U根據(jù)FPG調(diào)整方案:FBG＞10mmol/L:增加4UFBG7.8-10mmol/L:增加2UFBG6.1-7.7mmol/L:增加1U餐時(shí)胰島素:當(dāng)餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐時(shí)胰島素劑量增加10%預(yù)混胰島素劑量:當(dāng)空腹或餐前血糖＞10mmol/L，預(yù)混胰島素劑量增加10%如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎(chǔ)胰島素用量如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎(chǔ)和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一餐餐前短效/速效胰島素用量強(qiáng)化治療（餐時(shí)控制）NPH、預(yù)混胰島素不是理想選擇基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)于NPH39特殊人群患者糖尿病診療指南更新要點(diǎn)妊娠糖尿病青少年糖尿病老年糖尿病住院高血糖402014ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):妊娠糖尿病篩查DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.對(duì)有危險(xiǎn)因素的孕婦，在首次產(chǎn)前就診時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查未曾診斷的2型DM對(duì)既往未知患DM的孕婦，在妊娠24-28周時(shí)，篩查妊娠DM在產(chǎn)后6-12周，使用OGTT和非妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查GDM婦女的持續(xù)性DM對(duì)有GDM使的婦女，應(yīng)終生篩查DM或DM前期的發(fā)生，至少每3年一次發(fā)現(xiàn)有GDM病史的婦女為糖尿病前期，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病需要進(jìn)一步研究來(lái)建立一種統(tǒng)一的診斷GDM的方法412013糖尿病和妊娠:

美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南JClinEndocrinolMetab,2013;98(11):4227–4249應(yīng)對(duì)既往無(wú)糖尿病的孕婦在其首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)用空腹血糖(FPG)、HbA1c或隨機(jī)血糖全面篩查糖尿病

所有既往無(wú)糖尿病的孕婦應(yīng)在妊娠24-28周時(shí)進(jìn)行口服糖耐量(OGTT)試驗(yàn)

如果生活方式干預(yù)對(duì)控制妊娠期糖尿病無(wú)效,應(yīng)啟動(dòng)降糖藥物治療

422013IDF老年2型糖尿病管理全球指南/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf1臨床醫(yī)生制定適合老年人年齡和身體功能的管理決策2通過(guò)主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查來(lái)減少老年糖尿病患者的各種風(fēng)險(xiǎn)3對(duì)于身體虛弱的老年患者,其糖化血紅蛋白(HbA1c)應(yīng)穩(wěn)定在8.5%左右432013成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)

—診斷標(biāo)準(zhǔn)和血糖控制目標(biāo)分層中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(3):189-195住院患者高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L(E級(jí))血糖控制目標(biāo)分層一般控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后