膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義

主要內(nèi)容一、膿毒癥定義的演變二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過程四、的定義及評估標(biāo)準(zhǔn)五、膿毒癥休克定義的演變六、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念七、膿毒癥和膿毒性休克的識別流程八、新版定義爭議和局限性

一、膿毒癥定義的演變到來1、1991年SCCM/ACCP共識首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓

2、Sepsis與SIRS的關(guān)系3、的不足

首先，SIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS?；赟IRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性。其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。再者，基于感染和SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。4、2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識：基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥:指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克:指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。器官功能障礙指標(biāo):

低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h)肌酐增加≥5mg/L凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血激酶時(shí)間>60s)腹脹(腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)高膽紅素血癥(總膽紅素>40mg/L或70mmol/L)5、的不足診斷過于復(fù)雜，臨床很少應(yīng)用，對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不高SIRS太過敏感，缺乏特異性缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis1.0標(biāo)準(zhǔn)。

二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性到來以前的定義的局限性包括過度關(guān)注炎癥反應(yīng)、認(rèn)為膿毒癥遵循一個(gè)從嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展至休克的連續(xù)性誤導(dǎo)模式、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性與敏感性不足，不能對膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷。多個(gè)術(shù)語用于膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義，導(dǎo)致在報(bào)告發(fā)生率與觀察死亡率時(shí)出現(xiàn)差異。1、以前定義的局限性2、修改定義的必要性

考慮到膿毒癥病理學(xué)（器官功能、形態(tài)學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)以及循環(huán)的變化）、管理以及流行病方面已經(jīng)取得的進(jìn)展，因此需要對該定義進(jìn)行復(fù)審。公眾在這方面的意識較差。加之臨床表現(xiàn)的多樣導(dǎo)致診斷困難，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也是如此。因此，公眾需要了解膿毒癥的定義，而衛(wèi)生保健從業(yè)者需要改進(jìn)臨床提示和診斷方法，使人們對膿毒癥早期的認(rèn)識及準(zhǔn)確量化變得簡單。2002年巴塞羅那宣言：呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯?，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較

1960年–2000年膿毒癥10%20%30%40%50%急性心梗死亡率理想情況下，這些臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)可識別膿毒癥所有因素（感染、宿主反應(yīng)和器官功能障礙），并容易獲得，及時(shí)利用，并在一個(gè)合理的成本或支出范圍內(nèi)。測試?yán)么笮团R床數(shù)據(jù)庫得出的標(biāo)準(zhǔn)的效度應(yīng)該成為可能，最終都是前瞻性的。臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該提供給院外醫(yī)生、急診科醫(yī)生、和有更好能力確定疑似感染，并有可能進(jìn)展到危及患者生命的病房醫(yī)生。這樣的早期識別尤為重要，因?yàn)槟摱景Y患者得到及時(shí)的救治可改善患者預(yù)后。3、Sepsis定義的修訂應(yīng)考慮的因素：在各地研究中更可靠對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis4、Sepsis定義的修訂主要基于三方面考慮：三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過程到來1、病歷來源美國賓夕法尼亞州西南地區(qū)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心附屬醫(yī)院和12家社區(qū)醫(yī)院的130萬例患者的電子病歷數(shù)據(jù)。有148907例可疑存在感染的患者，經(jīng)確認(rèn)均進(jìn)行了體液培養(yǎng)及接受抗生素治療。通過了4個(gè)美國外部或非美國的數(shù)據(jù)庫的驗(yàn)證，數(shù)據(jù)庫包括了超過700000例來自社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的患者（在社區(qū)和三級護(hù)理機(jī)構(gòu)中治療的患者）。2、評估方法通過查詢大量假設(shè)存在感染的住院患者的病歷來進(jìn)行，評估現(xiàn)行的炎癥反應(yīng)評分（SIRS）或器官功能障礙評分（如SOFA，LODS）之間的一致性（構(gòu)想效度）以及描述它們與隨之而來的臨床結(jié)果之間的相關(guān)性（預(yù)測效度）2001的工作組還提出了應(yīng)用多變量回歸來分析21條床旁和實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況兩種臨床預(yù)后（住院病死率和死亡率，住ICU時(shí)間≥3天，或二者同時(shí)使用）常用于評估總體預(yù)測效度及由年齡、性別和合并癥所確定的基線風(fēng)險(xiǎn)十分位區(qū)間的預(yù)測效度。3、SOFA評分系統(tǒng)4、結(jié)論在匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)庫中，存在可疑感染的ICU患者，其住院死亡率的差別，使用SOFA評分（AUROC=0.74;95%CI,0.73-0.76）和LODS評分（AUROC=0.75;95%CI,0.72-0.76）優(yōu)于使用SIRS評分（AUROC=0.64;95%CI,0.62-0.66）。在SOFA評分≥2分的變化上，預(yù)測效度是相似的（AUROC=0.72;95%CI,0.70-0.73）。對于ICU外可疑存在感染的患者，其住院病死率的差別，使用SOFA評分（AUROC=0.79;95%CI,0.78-0.80）或SOFA評分變化（AUROC=0.79;95%CI,0.78-0.79）與SIRS評分相似（AUROC=0.76;95%CI,0.75-0.77）。4、結(jié)論SOFA評分較LODS評分有著更好的知曉率及更簡單的操作工作組推薦使用SOFA評分較基線改變≥2分作為器官功能障礙表現(xiàn)（框3）。SOFA評分的基線一般認(rèn)為是0分，除非患者在發(fā)生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障礙。SOFA評分≥2分的患者，其總體死亡率風(fēng)險(xiǎn)大約為全部住院可疑存在感染患者的10%。這個(gè)比例高于ST段抬高型心肌梗死（被社區(qū)醫(yī)生或臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)為威肋生命的疾病狀況）的總體死亡率8.1%。根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)基線水平，SOFA評分≥2分者與SOFA評分<2分者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2-25倍。

四、的定義及評估標(biāo)準(zhǔn)

到來1、定義：膿毒癥是一種由感染引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)對機(jī)體組織和器官本身造成損害而導(dǎo)致的致命性疾病。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識別和干預(yù)。Sepsis3.0=感染+SOFA≥2體現(xiàn)了一個(gè)最新的病理生理學(xué)觀點(diǎn)，尤其是考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無并發(fā)癥的感染。Sepsis應(yīng)以器官功能障礙為核心，使流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)的結(jié)果與臨床實(shí)際更加一致，便于快速識別和更及時(shí)地救治膿毒癥患者或有可能進(jìn)展為膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。2、SOFA評分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)雖然這些標(biāo)準(zhǔn)不能包括全部，但它們易于使用，為臨床醫(yī)生，研究者、管理人員以及資助者提供了一致的術(shù)語。SOFA評分所需要的生理和生化試驗(yàn)經(jīng)常包括在病人的常規(guī)檢查中，而且得分可以回顧獲得。SOFA評分的要點(diǎn)（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，因此可能在個(gè)別器官系統(tǒng)不能及時(shí)地獲得器官功能障礙的信息。其它要點(diǎn)，(如:心血管的評分)可受到醫(yī)療干預(yù)的影響。此外，變量及臨界值的選擇是由共識產(chǎn)生的，而在急救護(hù)理社區(qū)以外，SOFA并不是廣為人知的。3、SOFA評分系統(tǒng)的局限性QuickSOFA（qSOFA）：呼吸頻率RR、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）一種簡約的臨床模型4、QuickSOFA評分系統(tǒng)對qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪個(gè)指標(biāo)更能精確預(yù)測患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，并且在重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲得，能夠提供預(yù)測價(jià)值（曲線下面積，95%可信區(qū)間），近似于ICU外的全SOFA評分，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。對于ICU內(nèi)可能感染的患者，SOFA評分對感染準(zhǔn)確性的預(yù)測價(jià)值（曲線下面積，95%可信工作間）要優(yōu)于這個(gè)模型（曲線下面積，95%可信區(qū)間），這有可能反映了干預(yù)措施（例如血管加壓素，鎮(zhèn)靜劑，機(jī)械通氣）的修正效應(yīng)。5、QuickSOFA評分系統(tǒng)的特點(diǎn)盡管在ICU內(nèi)，qSOFA沒有SOFA≥2準(zhǔn)確，但它不需要實(shí)驗(yàn)室檢測，且能迅速評估，可重復(fù)性好。積極的qSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)也可能增加目前認(rèn)為無感染患者的感染識別?？捎糜谔崾九R床醫(yī)師進(jìn)一步檢查臟器功能障礙，恰當(dāng)?shù)亻_始或加強(qiáng)治療，考慮患者轉(zhuǎn)診到重癥監(jiān)測或增加監(jiān)護(hù)。在院外、急診科以及醫(yī)院普通病房，作為更可能存在預(yù)后不良的典型膿毒癥患者可被快速識別，積極給予醫(yī)療干預(yù)，改善預(yù)后。5、QuickSOFA評分系統(tǒng)特點(diǎn)

五、膿毒癥休克定義的演變

到來1、既往SepticShock定義1991年定義：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓。2001年定義：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，強(qiáng)調(diào)一種急性循環(huán)衰竭的狀態(tài)。這已經(jīng)認(rèn)識到膿毒癥休克應(yīng)該較單純的膿毒癥更能反映疾病的嚴(yán)重性和更高死亡風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)識到細(xì)胞異常情況的重要性。2、SepticShock定義修改的必要性感染性休克雖定義為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓，但在臨床實(shí)際中組織低灌注和低血壓等評價(jià)指標(biāo)均缺乏統(tǒng)一的診斷操作標(biāo)準(zhǔn)。不同研究診斷采用的血壓標(biāo)準(zhǔn)、乳酸水平、血管活性藥物和液體復(fù)蘇量及目標(biāo)等均有差異，因而導(dǎo)致研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性，不利于對感染性休克的深入認(rèn)識和探討。感染性休克比膿毒癥對患者預(yù)后的影響等更嚴(yán)重。3、定義為存在循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂，且嚴(yán)重到足以增加死亡率的一種膿毒癥。是膿毒癥的一個(gè)類型，與單獨(dú)的膿毒癥相比，特別是在嚴(yán)重循環(huán)、分子、代謝異常方面與高死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。在臨床上可以通過下情況被識別：在排除低血容量的情況下，需應(yīng)用升壓藥以保持平均動脈壓≥65mmHg，以及在沒有低血容量情況下血乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。4、優(yōu)點(diǎn)更高死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。這一組合既包括細(xì)胞功能障礙還包括了心血管功能損害，且與風(fēng)險(xiǎn)校正后的死亡率顯著升高直接相關(guān)。這個(gè)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷的感染性休克患者相關(guān)的住院死亡率＞40%。5、關(guān)于定義中血乳酸的分歧縱然乳酸水平受到多種因素的影響,如組織供氧不足、有氧呼吸受損、糖酵解加速和肝臟清除減少等。高乳酸血癥是疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)恰當(dāng)?shù)臉?biāo)志物，其水平越高預(yù)測的死亡率也就越高。而“充分的液體復(fù)蘇”或“需要使用升壓藥”用作感染性休克的診斷指標(biāo)并不是很明確，它們高度依賴使用該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的醫(yī)生，不同的監(jiān)測方式和治療的血流動力學(xué)目標(biāo)會產(chǎn)生不同的結(jié)果。而其他方面的治療，如鎮(zhèn)靜和容量狀態(tài)評估，也是低血壓與血管活性藥物關(guān)系潛在的干擾因素。

六、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念

到來

七、膿毒癥和膿毒性休克的識別流程

到來

八、新版定義爭議和局限性

到來膿毒癥是一個(gè)廣義的術(shù)語，用于描述一個(gè)尚未完全認(rèn)知的進(jìn)程，到目前為止，還沒有簡單和清楚的臨床標(biāo)準(zhǔn)或生物、影像、或?qū)嶒?yàn)室特征可以獨(dú)一無二的識別一個(gè)膿毒血癥患者。工作組認(rèn)識到不可能達(dá)到全部的共識，實(shí)用的折中方案還是需要的，所以要把重點(diǎn)放在診斷標(biāo)準(zhǔn)的普遍性和尋找容易測量的標(biāo)識上，這些標(biāo)識能最好能體現(xiàn)膿毒癥當(dāng)前根本機(jī)制的構(gòu)想。qSOFA評分大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于美國的數(shù)據(jù)庫，其穩(wěn)健性和納入下次定義的潛在可能性有待進(jìn)一步研究。更新沒有針對兒童人群的類似概念，目前應(yīng)用的臨床標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到與年齡相關(guān)的，在正常生理范圍和病理生理反應(yīng)的變化。1、局限性當(dāng)前器官功能障礙評分系統(tǒng),預(yù)警得分,正在進(jìn)行的研究和評分路徑的發(fā)展之間存在著矛盾。許多這樣的評分系統(tǒng)和路徑已經(jīng)形成了共識，而當(dāng)前工作的一個(gè)重要方面是數(shù)據(jù)的可靠性，盡管這些數(shù)據(jù)入選了大量的患者并且是回顧性研究。工作組認(rèn)為,標(biāo)準(zhǔn)化的定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的，以確保清晰的交流和膿毒癥預(yù)測的準(zhǔn)確性。另外一個(gè)問題是感染治療開始時(shí)很少經(jīng)過微生物正攝，即使完成了微生物培養(yǎng)試驗(yàn)，培養(yǎng)陽性的“膿毒癥”也只有30%-40%。因此，當(dāng)談到膿毒癥流行病學(xué)的評估和報(bào)道時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程必須包括諸如初始抗菌素或者感染臨床診斷的可能性，將來的流行病學(xué)研究應(yīng)該包括微生物培養(yǎng)陽性的膿毒癥的比例。1、局限性有些人爭論乳酸測