腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例分享病情介紹予禁食、解痙、制酸、抗感染等治療第二日患者腹痛緩解T39.3℃，呼吸淺快，30次/分,左肺呼吸音減弱,鼻塞吸氧SpO2＜90%,HR112次/分WBC23.2×109/L，中性粒細(xì)胞91.6%轉(zhuǎn)入ICU病情介紹入ICU第一天全腹、盆腔CT未見異常病情介紹初步診斷：1、肺部感染；2、胸腔積液查因。治療：抗感染、抑酸、對(duì)癥支持?？紤]腹部未見明顯問題，患者饑餓感明顯，予進(jìn)食流質(zhì)飲食病情介紹第二天第三天病情介紹仍然發(fā)熱，呼吸困難，無(wú)嘔吐、腹痛腹部癥狀消失，呼吸困難不改善病情介紹CTPA病情介紹第四天B超：左側(cè)胸腔大量包裹性積液，內(nèi)可見液氣平面穿刺引流，引流液膿樣，胸水常規(guī)示滲出性改變自發(fā)性食管破裂？

病情介紹第五天食道造影：食道下段賁門區(qū)左側(cè)造影劑外漏，瘺口寬2CM，造影劑進(jìn)入左側(cè)胸腔病情介紹明確診斷：自發(fā)性食管破裂確診當(dāng)天：禁食，胃腸減壓，左側(cè)胸腔閉式引流，繼續(xù)抗感染第六天（確診后第二天）：放置鼻腸管，開始營(yíng)養(yǎng)支持病情介紹1-567891011121314PN(KCAL)1100110011001100110011001100EN-BPL進(jìn)食100400500100010001500100010001000EN-NQL50010001000ALB2833.53540.540.6AGI1111111111整個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖水平波動(dòng)于5.2~8.9mmol/L營(yíng)養(yǎng)支持方案病情介紹反復(fù)復(fù)查CT、B超示左側(cè)胸腔包裹性積液，反復(fù)行B超引導(dǎo)下穿刺引流，沖洗左胸腔引流液培養(yǎng)：草綠色鏈球菌，口腔鏈球菌、表皮葡萄球菌、變異鏈球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、氣球菌、臭鼻克雷伯菌，給予莫西沙星、舒普深、萬(wàn)古霉素抗感染治療第25日第25日病情介紹25天34天第45日病情介紹討論自發(fā)性食管破裂它是指健康人非直接創(chuàng)傷、非異物、非食管及鄰近器官疾病引起的食管全層破裂往往有食道壓力的劇烈改變討論幾乎都發(fā)生在食管下1/3段多見于左側(cè)，呈縱向，長(zhǎng)約2cm-8cm空氣、消化液、食物殘?jiān)按罅康募?xì)菌通過食管破口進(jìn)入縱隔，并可穿破縱隔胸膜進(jìn)入胸腔死亡率大于50%討論發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)主張手術(shù)修補(bǔ)抗感染，局部引流、沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮重要作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)面臨的問題什么時(shí)候開始從什么途徑給給什么制劑給多少時(shí)機(jī)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組IntensiveCareMed,2012,38(3):384-394胃腸功能評(píng)估急性胃腸損傷

(acutegastrointestinalinjury,AGI)AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙

AGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGIⅠ級(jí)（有發(fā)生胃腸道功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）時(shí)機(jī)

AGI1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，

盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

AGI2級(jí)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI3級(jí)避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑鼻空腸管鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口誤吸風(fēng)險(xiǎn)鼻胃管有無(wú)時(shí)間長(zhǎng)于6周中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

(2006)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)病人能經(jīng)口進(jìn)食么？胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入么？標(biāo)準(zhǔn)配方高熱卡配方預(yù)消化制劑（短肽）是否有否是無(wú)否是經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

中華外科雜志2006年9月第44卷第19期目標(biāo)量推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）（C級(jí)）第一周EN+PN；第二周達(dá)到目標(biāo)量以后全EN監(jiān)測(cè)胃腸功能：