生病治療協(xié)議書甲方（患者）：________________

身份證號：________________

住址：________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________

醫(yī)生姓名：________________

醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號：________________

鑒于甲方因生病需要接受治療，甲乙雙方為明確治療過程中雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立以下協(xié)議：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.1甲方有權(quán)了解病情、治療方案及治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自己的病情、病史、過敏史及家族遺傳史等信息。

1.3甲方應(yīng)按照乙方制定的診療方案進(jìn)行治療，并遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4甲方應(yīng)按時(shí)支付治療費(fèi)用。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

2.1乙方應(yīng)按照甲方提供的病情、病史、過敏史等信息，制定合理的診療方案。

2.2乙方應(yīng)盡到告知義務(wù)，向甲方說明病情、治療方案及治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3乙方應(yīng)遵循醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保治療過程中操作規(guī)范、安全。

2.4乙方應(yīng)定期對甲方進(jìn)行治療評估，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。

2.5乙方應(yīng)妥善保管甲方病歷資料，不得泄露甲方隱私。

三、治療費(fèi)用及支付方式

3.1甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付治療費(fèi)用。

3.2甲方支付治療費(fèi)用時(shí)，乙方應(yīng)提供正規(guī)發(fā)票。

3.3甲方如有醫(yī)療保險(xiǎn)，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。

四、協(xié)議變更與解除

4.1本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，有效期為____年。

4.2在協(xié)議有效期內(nèi)，如甲乙雙方同意變更協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面簽署補(bǔ)充協(xié)議。

4.3在協(xié)議有效期內(nèi)，如甲方要求解除協(xié)議，應(yīng)提前____天書面通知乙方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

五、爭議解決

5.1本協(xié)議履行過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

5.2如協(xié)商無果，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

六、其他

6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（患者）：________________

簽名：________________

日期：________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：________________

簽名：________________

日期：________________生病治療協(xié)議書（二）甲方（患者）：____________________

身份證號：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：____________________

鑒于甲方因生病需要接受治療，為確保甲乙雙方的權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議書，共同遵照執(zhí)行：

一、協(xié)議內(nèi)容

1.甲方自愿選擇乙方作為其生病治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方同意為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述病情，提供與病情相關(guān)的全部信息，以便乙方做出正確的診斷和治療。

3.乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和診療常規(guī)，為甲方提供合理的治療方案和醫(yī)療服務(wù)。

4.甲方在治療過程中，應(yīng)遵照乙方的醫(yī)囑，按時(shí)服藥、復(fù)查、復(fù)診，并保持良好的生活習(xí)慣。

5.甲方在治療過程中，如出現(xiàn)病情惡化或并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。

6.甲方同意乙方對其病情進(jìn)行記錄、整理，并按照相關(guān)規(guī)定保存病歷資料。

二、費(fèi)用及支付

1.甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。

2.甲方在治療過程中發(fā)生的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用等，均按照甲方與乙方協(xié)商的支付方式進(jìn)行結(jié)算。

3.如甲方使用醫(yī)保結(jié)算，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定支付個(gè)人自付部分。

三、保密條款

1.乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息和病情資料予以保密，不得泄露給第三方。

2.甲方也應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，不得泄露乙方工作人員的個(gè)人信息。

四、爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

五、協(xié)議的生效、終止和解除

1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.在甲方治療結(jié)束后，本協(xié)議自動(dòng)終止。

3.如甲乙雙方協(xié)商一致，可以提前解除本協(xié)議。

六、其他事項(xiàng)

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（患者）：____________________

簽名/蓋章：____________________

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