危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)01常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑03腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理04營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)1概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越

‘‘提供能量’’、“正氮平衡”，代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，發(fā)揮著“藥理營(yíng)養(yǎng)”重要作用，現(xiàn)代危重病治療的重要組成。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)不良在危重患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在危重患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在危重患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunitpatients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率營(yíng)養(yǎng)不良的危害大營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能下降呼吸肌衰弱HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.

組織、器官水腫器官功能損傷腸道菌群失調(diào)、腸道細(xì)菌易位。呼吸衰竭9營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo):維持肌肉組織、防止蛋白分解為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)

蛋白合成

蛋白分解

免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力

心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存)

改善炎癥反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：

腸外營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)為什么提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？胃腸道不僅是消化吸收的器官，也是免疫器官1.腸粘膜屏障功能可以減少細(xì)菌和毒素的移位2.預(yù)防膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展胃腸道功能的正常依賴于正常的飲食活動(dòng)或正確的經(jīng)腸飲食最符合生理的營(yíng)養(yǎng)途徑,營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)胃腸道消化吸收,經(jīng)門靜脈輸送到肝臟,有利于內(nèi)臟蛋白合成與人體新陳代謝調(diào)節(jié)

保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版為什么提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN的影響（胃腸道保護(hù)——“四屏障學(xué)說(shuō)”）有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA《2016ASPEN/SCCM重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南》也更傾向于“以EN為核心，PN為補(bǔ)充”和“早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療”的營(yíng)養(yǎng)治療策略！ENvsPN

對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN（B級(jí))營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)推薦不能進(jìn)食的重癥患者在24~48小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）

只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)最符合生理的途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑21要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑2非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑3組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑4特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類和特點(diǎn)分類名稱特點(diǎn)1.要素型制劑氨基酸為氮源：愛倫多、維沃短肽為氮源：百普力、百普素營(yíng)養(yǎng)全面，無(wú)需消化直接或接近直接吸收無(wú)渣膳食，，用于胃腸功能不全的病人2.非要素型制劑1.勻漿制劑2.整蛋白為氮源的非要素制劑：（1）平衡型（balanced）：一般營(yíng)養(yǎng)型（包括含膳食纖維、不含膳食纖維）（2）疾病導(dǎo)向型（DiseaseOrientated）：糖尿病型、腫瘤型等1.采用天然食物經(jīng)高速搗碎并攪拌后成其成分需經(jīng)胃腸道消化后才能被人體吸收和利用，殘?jiān)枯^大適用于腸道功能較好的患者；2.滲透壓接近等滲（300～400mOsm/L），口感較好，適于口服，也可管飼使用方便，耐受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)適用于胃腸功能正常的病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類和特點(diǎn)分類名稱特點(diǎn)3.組件型制劑蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），也稱不完全制劑，是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；用于補(bǔ)充完全膳食對(duì)個(gè)體差異的不同。4.特殊應(yīng)用型制劑嬰兒專用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺病用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑如能全特、谷氨酰胺、精氨酸等特殊需要制劑

腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的糖類。重新利用體內(nèi)分解的尿素氮來(lái)合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質(zhì)。

創(chuàng)傷用制劑：蛋白質(zhì)、能量密度及支鏈氨基酸的含量均較一般要素制劑高。糖尿病專用制劑百普系列-----預(yù)消化配方

67%33%

小分子的二肽和三肽極具活性，比游離氨基酸更易吸收，

正常人體中的吸收形式主要為

短肽

(67%)

生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸百普系列同時(shí)含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方充分利用雙通道，無(wú)需消化直接吸收

2.非要素制劑

（1）勻漿制劑（成品、自制）：勻漿制劑，混合奶。（2）整蛋白為氮源的非要素制劑

*整蛋白－－氮是以完整蛋白質(zhì)形式提供要求腸道具有較好的消化功能

不含膳食纖維：能全素、瑞素、安素

含膳食纖維：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高

疾病特異型：瑞素、瑞代、瑞能、瑞高（百普系列）

營(yíng)養(yǎng)液選擇能全力——1.5kcal/1.0kcal、0.75kcal/ml瑞能－－腫瘤瑞代－－糖尿病瑞素－－早期，腸道準(zhǔn)備瑞高－－燒傷，心功能不全胃腸道功能完整與否

——選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)如何選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑？ASPEN推薦營(yíng)養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑）逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維(尤其是含可溶性膳食纖維)的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.2006指南推薦：危重患者應(yīng)根據(jù)胃腸道功能選擇序貫營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑3EN的途徑

鼻胃管

鼻空腸管

胃造瘺

空腸造瘺口服B4D4D4c

基于專家的共識(shí)，我們建議

經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們推薦：改變喂養(yǎng)層級(jí)，放置幽門后喂養(yǎng)通路。D4aEN的途徑《2016ASPEN/SCCM重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南》EN的給予的方式分次注入：200-250ml/次/5-10分鐘4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml/次/1小時(shí)4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)：20-125ml/小時(shí)24小時(shí)

三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

適應(yīng)癥分次注入操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸并發(fā)癥多僅適用于鼻胃管、胃造口病人間隙重力滴注同上胃腸并發(fā)癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注胃腸并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理4EN的護(hù)理心理護(hù)理口腔護(hù)理：2-3次/日臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30-45°監(jiān)測(cè)并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀察患者有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受EN的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過(guò)8小時(shí)粉劑的配置：無(wú)菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營(yíng)養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4℃的冰箱中保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)EN的護(hù)理定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營(yíng)養(yǎng)管根據(jù)材質(zhì)更期換持續(xù)EN每隔4小時(shí)用30ML溫開水脈沖式?jīng)_管，管路輸注完畢時(shí)要嚴(yán)格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時(shí)，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管注意注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的濃度、溫度和速度等容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→營(yíng)養(yǎng)液速度由慢到快首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級(jí)推薦）有條件情況下可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受、血糖值、營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)等確定速度溫度：38-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器）注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的濃度、溫度和速度等機(jī)械性：管道移位、阻塞、脫出、黏膜受損等代謝性:血糖、電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏等并發(fā)癥感染性：營(yíng)養(yǎng)制劑污染、吸入性肺炎胃腸道：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009,33(2):

122-167.藥物治療因素4喂養(yǎng)因素1污染2營(yíng)養(yǎng)液配方3輸注方式不正確、營(yíng)養(yǎng)液輸入溫度過(guò)低、過(guò)量管飼物品不潔凈，應(yīng)每日更換營(yíng)養(yǎng)泵泵管廣泛應(yīng)用抗菌素且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)，遵醫(yī)囑選用抗真菌藥物營(yíng)養(yǎng)液膳食纖維不足、滲透壓過(guò)高、患者乳糖不耐受、吸收不良、胃排空過(guò)，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方毛春英.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(5):6761.腹瀉原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足1.應(yīng)用含纖維配方2.及時(shí)補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動(dòng)4.必要時(shí)予以通便藥物或灌腸

2.便秘膳食纖維-------維護(hù)腸粘膜屏障和腸道功能、減少血糖波動(dòng)（2）整蛋白為氮源的非要素制劑原因預(yù)防和治療1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗

膽堿能藥物可減慢胃排空

1.防止胃潴留a.采取半臥位或床頭抬高30-45°b.放置空腸管,考慮空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高d.改用胃動(dòng)力藥3.胃滁留

D1

我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的危重患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)避免在GRV<500ml且無(wú)其他不耐受表現(xiàn)時(shí)中止EN。D6《2016ASPEN/SCCM重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南》胃殘留量的監(jiān)測(cè)4.惡心嘔吐原因預(yù)防和治療1.快速灌注高滲配方2.配方脂肪成分過(guò)高3.乳糖不耐受4.腸內(nèi)配方的氣味1.灌注速度濃度均需由低到高2.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%3.改用無(wú)乳糖配方4.盡可能用整蛋白配方返流誤吸

一般發(fā)生率1%導(dǎo)致ARDS40%-50%氣管切開或插管3%

5.返流與誤吸誤吸是最嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥之一誤吸原因01胃腸的排空延遲02賁門括約肌功能減弱03喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時(shí)刺激病人咳嗽增加腹壓04返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸05返流與誤吸預(yù)防和處理預(yù)防：

留置幽門后管道如：鼻腸管或空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸。處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保管道位置正確,及時(shí)觀察有無(wú)移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時(shí)；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時(shí)氣囊充氣后再吸痰，吸痰管不宜過(guò)深；喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)或外出檢查6.堵管

持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水脈沖式?jīng)_洗管道營(yíng)養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗持續(xù)滴注高濃度營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)管過(guò)細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎溫開水沖、吸、擠、捏交替，體外雙手交替擠捏1胃管：及時(shí)沖洗，必要時(shí)