老年股骨粗隆間骨折一、概述二、病因病機(jī)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、并發(fā)癥六、治療方式及康復(fù)概述

定義：股骨粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位的骨折。梨狀肌窩股骨頭大粗隆粗隆間嵴股骨頸小粗隆轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)；

女性多于男性；

粗隆部血運(yùn)豐富，極少發(fā)生骨折不愈合；

高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15℅-20℅，故被稱為老年人最后一次骨折。

股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板，決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。病因病機(jī)

老年人多為機(jī)能老化、四肢協(xié)調(diào)反應(yīng)差而跌倒所致。

主要由間接暴力形成。

臨床表現(xiàn)患肢疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，瘀斑。下肢短縮及外旋畸形明顯。診斷與鑒別診斷1、明顯外傷史2、結(jié)合臨床表現(xiàn)。3、往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，據(jù)此分型，結(jié)合CT及三維重建。其癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無移位（占11.1%）Ⅱ型：小轉(zhuǎn)子骨折輕微，可獲得穩(wěn)定復(fù)位（占17.4%）Ⅲ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定復(fù)位（占45.1%）Ⅳ型：不穩(wěn)定骨折，為Ⅲ型骨折+大轉(zhuǎn)子骨折（占20.1%）Ⅴ型：逆轉(zhuǎn)子骨折（占6.3%）并發(fā)癥：

肺炎

深靜脈血栓

褥瘡

尿路感染

精神錯(cuò)亂、譫妄

髖內(nèi)翻

治療

保守治療適應(yīng)癥：

患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，無法耐受手術(shù)。保守治療方式：

1、骨牽引（牽引重量達(dá)體重的1/7，否則易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。牽引時(shí)間要充分一般在8-12周，12周后可逐漸負(fù)重。）

2、營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)液，充分鎮(zhèn)痛。

3、防治臥床并發(fā)癥。

手術(shù)治療

目的：獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的固定，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正畸形，早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。

老年髖部骨折48小時(shí)“綠色通道”Pedro進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，與傷后48小時(shí)內(nèi)即接受手術(shù)治療的患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，具體并發(fā)癥主要有褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺炎等。

作者還指出雖然延期手術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)的死亡率和康復(fù)情況并沒有明顯的不同。

——PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue11外固定

內(nèi)固定：

1、簡(jiǎn)單固定類：多根空心螺釘?shù)取?/p>

2、髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板等。

3、髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、Intertan等。

4、人工關(guān)節(jié)置換。

解剖型鎖定鋼板PFNA適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉(zhuǎn)子間骨折）及合并骨質(zhì)疏松者。加長(zhǎng)型PFNA：低位轉(zhuǎn)子下骨折、轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折、病理性骨折在牽引床牽引下

在C型臂（X線）引導(dǎo)下

手術(shù)體位：患肢內(nèi)收15°，內(nèi)旋20°，略屈髖關(guān)節(jié)。術(shù)中手法復(fù)位

牽引、外展外旋、內(nèi)收內(nèi)旋人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高及有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）時(shí)，可考慮行人工假體置換。Bogoch報(bào)道認(rèn)為，此類類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者采用固定失敗率高達(dá)24%。手術(shù)創(chuàng)傷較小，但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利。

術(shù)后大腿腫脹明顯，往往有嚴(yán)重的貧血及術(shù)后譫妄。？隱性失血

高度重視

多次查血，動(dòng)態(tài)觀察

必要時(shí)輸血

康復(fù)要點(diǎn)：

1、早期功能鍛煉

2、下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，骨折類型、移位程度來決定。早期活動(dòng)≠早期下地加速康復(fù)中醫(yī)藥治療

1、三期辨證

2、中藥桃紅四物湯等（傷后、術(shù)后）

3、院內(nèi)制劑內(nèi)服+外用

4、針灸

管控內(nèi)科并發(fā)癥

關(guān)注隱性失血，盡早止血、補(bǔ)液

盡快完善檢查，會(huì)診

積極手術(shù)

保守治療

病例

田某，女，86歲

主訴：跌傷致左髖疼痛、活動(dòng)受限1天

現(xiàn)病史：1天前在家中不慎跌倒…急診入院。

既往史：10+年前診斷為“冠心病、慢性阻塞性肺疾病”；5年前因外傷致右髖部骨折，采取保守治療。

查體：左髖部腫脹，無皮膚挫裂傷，無瘀血、瘀斑，無左下肢外旋畸形75°，短縮2cm，可捫及骨擦感。

輔助檢查：

血常規(guī)、生化、凝血、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦納肽、D二聚體；

心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超、雙下肢血管彩超；

頭顱、胸部、全腹CT。

（上述檢查無絕對(duì)手術(shù)禁忌）

入院診斷：1、左股骨粗隆間骨折（EVANSⅣ型）

2、冠心病

3、慢