醫(yī)院感染管理質(zhì)控九月份小結(jié)2025年9月醫(yī)院感染管理科對(duì)臨床科室本季度醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、侵襲性操作及導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)、ＩＣＵ（目前ＮＩＣＵ？ＣＣＵ未開科）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、細(xì)菌耐藥性及感染病例監(jiān)測(cè)，全院重點(diǎn)部門及部分臨床科室的生物等監(jiān)測(cè)，及對(duì)重點(diǎn)部門臨床科室質(zhì)量督導(dǎo)與評(píng)價(jià)存在問(wèn)題進(jìn)行反饋（手衛(wèi)生、空氣和消毒物品等）進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，內(nèi)容如下：一、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：依照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中相關(guān)規(guī)定，對(duì)本月總住院患者446人進(jìn)行全面前瞻性監(jiān)測(cè)。其中醫(yī)院感染病例共計(jì)4例，醫(yī)院感染發(fā)病率0.89%，分別為下呼吸道感染2例、（、）泌尿系感染1例（）、血流感染1例（）；手術(shù)切口專率監(jiān)測(cè)：本月共手術(shù)例數(shù)為108例，其中Ⅰ類切口56例（占51.85％），Ⅱ類切口41例（占37.96%），Ⅲ類切口1例（占0.92%），0類切口10例（占9.25%）；無(wú)手術(shù)切口感染病例。詳見(jiàn)表19月全院醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè)及Ⅰ類切口醫(yī)院感染率統(tǒng)計(jì)表附表1科室住院人數(shù)（人）感染部位感染人數(shù)（人）感染率（%）Ⅰ類手術(shù)切口（人）上呼吸道感染（人）下呼吸道感染（人）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（人）呼吸機(jī)相關(guān)血流感染（人）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（人）綜合外科41110000000呼吸、消化內(nèi)科7000000000骨科45290000000兒科5500000000神經(jīng)外科2920100126.89腸道一區(qū)400000000產(chǎn)科3500000000心血管內(nèi)科5690000000神經(jīng)內(nèi)一7100100010ICU3000100133.33綜合病區(qū)200000000婦科3250000000合計(jì)446560210140.89結(jié)合上表分析：本月感染部位依次是：下呼吸道2例、血流1例、泌尿系1例。原因分析：下呼吸道感染病例居首位，主要原因是老年患者病情較重，基礎(chǔ)疾病多，抵抗力差，以及在住院期間各種侵入性診療操作。采取措施：1)要求并監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，以及置管后常規(guī)護(hù)理，降低感染率；2)按照手衛(wèi)生洗手流程，對(duì)科室進(jìn)行盲查、抽查，督促規(guī)范洗手的執(zhí)行；3)器械消毒滅菌嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，有效控制器械相關(guān)性院內(nèi)感染發(fā)生；4)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其熟練掌握無(wú)菌操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)。侵入性操作例數(shù)及監(jiān)測(cè)情況：統(tǒng)計(jì)全院446人中侵入性操作類型及例數(shù)分別是：胃管插管總6例（占1.79%）；留置導(dǎo)尿管總70例，占15.69%；其他引流操作11例（占2.46%），分別是膽管引流1例、腹腔引流5例、心包引流1例、胸穿引流1例、硬膜下引流2例、腰穿引流1例）；深靜脈置管總9例（占2.20%）；在所有侵入性操作中，神經(jīng)外科病區(qū)導(dǎo)尿管插管感染1例，醫(yī)院感染率0.22%；ICU病區(qū)深靜脈置管感染1例，醫(yī)院感染率0.22%；其他侵入性操作未發(fā)生醫(yī)院感染。詳見(jiàn)表2侵入性操作引起醫(yī)院感染匯總表附表2科室住院人數(shù)（人）胃管插管（人）氣管插管（人）使用呼吸機(jī)（人）深靜脈置管（人)PICC(人）其他引流管（人）留置導(dǎo)尿管（人）感染人數(shù)（人）感染率（%）神經(jīng)內(nèi)一71100100100呼吸、消化內(nèi)科62100100100產(chǎn)科350001003000骨科45000102700婦科320000001000腸道一區(qū)4000000000神經(jīng)外科292002021013.44兒科55000000000綜合外科41100004500綜合病區(qū)二2000000000心血管內(nèi)科56100002300ICU32113013133.33結(jié)合上表分析：侵入性操作院內(nèi)感染共2例，分別是留置導(dǎo)尿管1例、深靜脈置管1例。采取措施：1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)深靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管切開或是氣管插管,按規(guī)程做好相應(yīng)的護(hù)理，并加強(qiáng)危重病人管理；2)對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作時(shí),醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，從無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、日常護(hù)理等方面有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生；3)正確評(píng)估侵入性操作的每位患者,盡量避免侵入性操作頻次，根據(jù)病情盡量縮短置管時(shí)間；4)通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的操作技能、不斷提高業(yè)務(wù)水平，有效預(yù)防和減少侵入性操作發(fā)生的醫(yī)院感染。三、多重耐藥、泛耐藥監(jiān)測(cè)及送檢情況：本月統(tǒng)計(jì)全院住院病人的總送檢標(biāo)本共62例,檢出病原菌10株，檢出率16.12%。痰培養(yǎng)共17份，檢出病原菌6株分別是：銅綠假單胞菌4株、肺炎克雷伯菌1株、摩氏摩根氏菌1株；傷口分泌物標(biāo)本4份中檢出沙雷氏菌1株；血標(biāo)本23份中檢出病原菌3株：大腸埃希桿菌1株、糞鏈球菌1株、金黃色葡萄球菌1株（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）?！斠?jiàn)表39月份耐藥監(jiān)測(cè)及送檢情況附表3科室住院人數(shù)送檢總數(shù)痰（份）血液（份）尿液（份）糞便（份）胸水（份）漿膜胸腔積液（份）傷口分泌物（份）病原株數(shù)多重耐藥菌株數(shù)神經(jīng)內(nèi)一716020301010呼吸、消化內(nèi)科628500010010產(chǎn)科350000000000婦科320000000000骨科454000000410兒科551010000000綜合外科411000001000神經(jīng)外科298700001051心血管內(nèi)科567520000010腸道一區(qū)4240170700000ICU33021000010綜合病區(qū)二20000000000合計(jì)446621723110134101依據(jù)上表情況分析：神經(jīng)外科多重耐藥菌一株（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。原因:普通科室未做到掛接觸隔離標(biāo)示，科室內(nèi)對(duì)多重耐藥菌的知曉率上，一半醫(yī)生未能第一時(shí)間關(guān)注多重耐藥菌患者，從而沒(méi)有及時(shí)通知負(fù)責(zé)人或管床護(hù)士采取相關(guān)防控措施和相關(guān)工作。病原菌的感染情況：共檢出病原菌10株,院內(nèi)感染3例（大腸埃希桿菌、糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌）。采取措施：1)科室應(yīng)高度重視感染患者的管理，發(fā)生醫(yī)院感染患者及時(shí)上報(bào)、并取樣送檢,采取有效的隔離措施，防止院內(nèi)交叉感染。2)多重耐藥菌主要通過(guò)接觸方式傳播，要求：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；②依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物；③嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施；④病房的環(huán)境消毒以及終末消毒；⑤強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，在離開病房前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高科室人員手衛(wèi)生依從性。四、全院部門及病區(qū)微生物環(huán)境等監(jiān)測(cè)：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》及我院微生物監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃，感染管理科在9月12日至29日期間對(duì)全院相關(guān)部門進(jìn)行微生物環(huán)境等監(jiān)測(cè)。共采樣60份，其中空氣17份、物表19份、無(wú)菌器械3份、胃鏡灌洗液1份、消毒附件1份、衛(wèi)生手15份、衛(wèi)生手消毒3份、外科手消毒1份，結(jié)果詳見(jiàn)表19月份微生物環(huán)境效果監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)附表1科室空氣外科手消毒消毒物品灌洗液物表衛(wèi)生手消毒無(wú)菌器械衛(wèi)生手檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%檢測(cè)數(shù)合格數(shù)合格率%神經(jīng)內(nèi)一1110011100100中心手術(shù)部111001110022100計(jì)劃生育手術(shù)部11100100內(nèi)窺鏡診療中心111001110011100兒科門診眼科手術(shù)部11100111001110011100急診科22100口腔科111001110011100消毒供應(yīng)中心1110011100產(chǎn)科病區(qū)111001110011100兒科病區(qū)111001110011100婦科病區(qū)1110011100產(chǎn)房111001110011100ICU11100100綜合病區(qū)二111001110011100骨科病區(qū)111001110022100心血管內(nèi)科1110010011100消化、呼吸內(nèi)科111001110011100DSA1110011100100綜合外科111001110010100神經(jīng)外科病區(qū)111002210011100皮膚科100根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析：①空氣總監(jiān)測(cè)17份，合格17份，合格率為100%；②消毒附件監(jiān)測(cè)1份，合格率為100%;③胃鏡灌洗液1份，合格率100%；④無(wú)菌器械監(jiān)測(cè)1份，合格率為100%；⑤物體表面監(jiān)測(cè)19份，合格18份，合格率94.73%；⑥外科手消毒總監(jiān)測(cè)1份，合格率為100%；⑦衛(wèi)生手消毒總3份，合格3份，合格率100%；⑧衛(wèi)生手總監(jiān)測(cè)15份，合格9份，合格率為60.0%。原因：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格的主要原因是部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，未正確掌握七步洗手法，洗手時(shí)間不足、依從性低、正確率低。追溯監(jiān)測(cè)：對(duì)科室監(jiān)測(cè)不合格項(xiàng)目,進(jìn)行1:2追溯，共追溯10份，物體表面及衛(wèi)生手均合格，合格率100%。整改措施：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生的培訓(xùn)并抽查手衛(wèi)生依從性，通過(guò)考核來(lái)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，使其掌握正確的洗手方法和時(shí)機(jī)，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

五、全院醫(yī)院感染管理質(zhì)控情況:根據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)及年度工作計(jì)劃的要求，我院各科室每月進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)控自評(píng)、填寫自評(píng)記錄。醫(yī)院感染管理科7月31日至9月29日抽查并督導(dǎo)各科室醫(yī)院感染質(zhì)控情況，總結(jié)如下：醫(yī)院感染管理科質(zhì)控25個(gè)科室，根據(jù)醫(yī)院感染質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90分以上24個(gè)，僅有一個(gè)科室評(píng)分80分以下。共性問(wèn)題:1、一次性無(wú)菌棉簽、酒精、碘伏未寫開啟日期。2、口罩外包裝開口過(guò)大，儲(chǔ)存過(guò)程中易造成污染。3、消毒物品和無(wú)菌物品未分層擺放，無(wú)菌柜內(nèi)失效無(wú)菌包未及時(shí)處理。4、部分科室每月質(zhì)控自評(píng)未及時(shí)記錄。5、保潔人員處置間物品擺放雜亂，地巾、抹布未做到一桌一巾。6、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員7步洗手法操作流程，存在不規(guī)范現(xiàn)象。個(gè)性問(wèn)題;1、穿外出服裝進(jìn)出限制區(qū)并操作手術(shù)。2、手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員未執(zhí)行外科手消毒。3、藥瓶的橡膠隔膜插有注射器，未一用一更換。4、生活垃圾與醫(yī)療廢物未按規(guī)定分開放置。5、工作區(qū)域物品柜內(nèi)放有飯菜。6、新開封循環(huán)使用的針灸針未進(jìn)行滅菌直接使用。（進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具需滅菌）。7、無(wú)菌包外包布破損（發(fā)現(xiàn)包布破損不可使用-----敷料應(yīng)無(wú)破損、無(wú)毛邊、無(wú)補(bǔ)丁、無(wú)污漬、無(wú)毛絮、無(wú)血垢、無(wú)潮濕）。8、濕化瓶啟用未登記日期。整改措施: