精細(xì)化護(hù)理在ICU人工氣道患者高壓氧治療中的應(yīng)用摘要】目的探討將精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于ICU人工氣道患者高壓氧治療護(hù)理中，使患者在高壓氧治療過程中得到更安全細(xì)致的護(hù)理。方法采用國產(chǎn)寧波大型高壓氧艙，對ICU2013年3月-2015年5月收治的需進(jìn)行高壓氧治療的人工氣道患者13例，采用精細(xì)化的護(hù)理措施，包括陪艙醫(yī)護(hù)人員的選擇，高壓氧治療前、中、后以及運(yùn)送途中的護(hù)理等。結(jié)果治療后3例患者意識(shí)漸恢復(fù)至完全清醒，7例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例無好轉(zhuǎn)，1例自動(dòng)放棄治療。結(jié)論精細(xì)化的護(hù)理為ICU人工氣道危重患者行高壓氧治療提供更安全可靠的保障，使高壓氧的特殊護(hù)理更完善。

【關(guān)鍵詞】精細(xì)化護(hù)理；人工氣道患者；高壓氧治療；應(yīng)用效果

ApplicationoffinenursingcaretopatientswithartificialairwayinICUreceivinghyperbaricoxygentherapy

[中圖分類號]R722+.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號]1672-5018（2016）02-264-02

高壓氧治療是將患者置于高于一個(gè)大氣壓的封閉的高壓氧艙內(nèi)，吸醫(yī)用純氧以達(dá)到搶救及治療目的的治療方法。是配合臨床治療，促進(jìn)患者康復(fù)的有效治療方法，更給廣大危重病人帶來康復(fù)的希望。高壓氧治療作為一種特殊的治療手段，盡早進(jìn)行高壓氧（hyperbaricoxygen，HBO）吸氧治療能減輕中樞神經(jīng)的缺氧性損傷，有效地降低病死率、致殘率，且越早施行高壓氧治療，促醒率愈高［1］。但是高壓氧治療時(shí)間長，特別是危重、昏迷同時(shí)伴有氣管切開或氣管插管的患者易發(fā)生痰液堵塞及病情突然變化需要緊急處理等情況，需要醫(yī)護(hù)人員全程陪伴，這無疑給護(hù)理工作帶來難度。我科對2013年3月-2015年5月收治的需進(jìn)行高壓氧治療的攜帶人工氣道的危重患者13例，經(jīng)采用精細(xì)化的護(hù)理措施，收到較好效果，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

13例中男5例、女8例，年齡19～85歲，平均57.3歲。藥物中毒1例，腦出血5例，嚴(yán)重顱腦損傷4例，麻醉意外2例，心臟驟停1例。4例為氣管插管患者，9例為氣管切開患者，均有不同程度意識(shí)障礙。其中8例治療過程中需使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助通氣，2例治療中需維持輸液。

1.2方法

將患者安全放置在轉(zhuǎn)運(yùn)車上推入大型高壓氧艙內(nèi)，所有患者均使用國產(chǎn)寧波大型空氣加壓艙進(jìn)行治療，升壓20min，穩(wěn)壓吸氧40min，壓力0.2MPa，中間休息10min，減壓20min，每日一次，10次一療程，一般連續(xù)治療2～4個(gè)療程。

1.3結(jié)果

13例患者無一例因護(hù)理原因?qū)е轮袛嘀委?。通過高壓氧治療過程中精細(xì)化護(hù)理，無一例出現(xiàn)氣管移位、滑脫，氣道粘膜損傷及內(nèi)球囊破裂現(xiàn)象。其中3例患者意識(shí)漸恢復(fù)至完全清醒，7例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例無好轉(zhuǎn)，1例自動(dòng)放棄治療。

2護(hù)理

2.1進(jìn)艙前準(zhǔn)備及護(hù)理

2.1.1

心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)耐心地向首次進(jìn)行高壓氧治療的病人及家屬介紹高壓氧治療的有關(guān)知識(shí)、原理、治療程序，告知其氧艙設(shè)備的安全性、可靠性及高壓氧治療的積極意義，使其消除顧慮，更好地配合治療。高壓氧治療往往短時(shí)間內(nèi)效果不明顯，尤其是重癥病人，必須經(jīng)過多個(gè)療程后才能見效，因此家屬的配合是治療成功的關(guān)鍵，并且簽署高壓氧治療告知同意書后方可進(jìn)艙。

2.1.2陪艙醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備①安排好陪艙醫(yī)護(hù)人員，陪艙人員為我科患者的管床醫(yī)生及護(hù)士，對患者病情掌握較為熟悉，有利于對患者突然出現(xiàn)的病情變化做出積極有效的治療。陪艙醫(yī)護(hù)人員均有提前受過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉氧艙內(nèi)環(huán)境并可熟練使用其設(shè)備。②根據(jù)每例病人的治療特點(diǎn)與高壓氧室協(xié)商安排單獨(dú)治療，盡可能不影響其他治療，選擇合適時(shí)段，避開病房治療高峰期。治療前做好空氣消毒，防止交互感染。認(rèn)真分析在搬運(yùn)和護(hù)送過程中可能發(fā)生的情況，準(zhǔn)備好相應(yīng)的應(yīng)急措施。③備齊艙內(nèi)所需搶救物品、藥品，重點(diǎn)檢查負(fù)壓吸引裝置是否完好備用。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)，確保氧氣筒有充足的氧氣保證運(yùn)送途中安全使用。監(jiān)護(hù)儀儲(chǔ)電裝置正常，并已提前充滿電量。備用1套急救呼吸氣囊需，接好氧氣袋接頭。④提前告知患者家屬進(jìn)艙時(shí)間，確保按時(shí)接受治療。⑤患者被推送前，需以升起轉(zhuǎn)運(yùn)車擋板防止墜傷，運(yùn)送時(shí)多加人手看護(hù)，合理分工，應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)時(shí)，一人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)及人工氣道，兩人推床并負(fù)責(zé)生命體征的監(jiān)護(hù)等，確保步調(diào)一致，運(yùn)送安全。

2.1.3病人準(zhǔn)備①確保患者生命體征平穩(wěn)，血管活性藥物可減至最低劑量或減停。如需輸液，盡量使用塑料輸液瓶，以避免和減少因艙內(nèi)壓力變化而產(chǎn)生的影響，并且必須插入大號針頭直達(dá)液平面以上，以溝通瓶內(nèi)外氣壓。②可脫機(jī)患者予以人工氣道接人工鼻，研究證實(shí)人工鼻可提高吸入氧氣的溫度與濕度，替代上呼吸道的加溫濕化和過濾作用，預(yù)防呼吸道水分丟失，防止痰痂堵管，保持氣道通暢[2]，保證治療效果，并能杜絕氧氣泄露，提高氧艙的安全系數(shù)，且方便吸痰。③進(jìn)艙前檢查各引流管是否通暢。對留置胃管的病人進(jìn)艙前1h～2h勿注入食物，以防食物反流注入氣管，增加窒息的危險(xiǎn)及吸痰次數(shù)，影響吸氧效果。深靜脈置管的處理，人工氣道病人往往留置有深靜脈導(dǎo)管，應(yīng)予嚴(yán)格密封后方可進(jìn)艙，檢查并旋緊導(dǎo)管各個(gè)接口。尤其是三通閥者，外周靜脈留置導(dǎo)管者處理相同，應(yīng)兩人確認(rèn)無誤后方可進(jìn)艙，高度警惕空氣栓塞的發(fā)生。④人工氣道處理。進(jìn)艙前氣管切開處換藥，切口處敷料通常采用中間剪開的Y型切口紗，但其缺點(diǎn)是剪口處的紗布線頭易堆在切口處或掉入氣道內(nèi)，引起嗆咳或造成感染。我科采用自制剪開的Y型泡沫輔料代替切口紗，美觀整潔，吸收滲液性能好，可隔天更換一次，滲液過多時(shí)隨時(shí)更換。認(rèn)真檢查氣管插管及套管固定是否牢固，固定編帶要系死結(jié)，松緊度以固定帶與皮膚間能伸進(jìn)一指為宜。入艙前抽出氣囊內(nèi)氣體，注入5ml～10ml生理鹽水，注入時(shí)邊擠壓，邊注入，擠壓力道溫柔，注入速度緩慢，使氣管外套管與周圍氣管壁間無縫隙。氣囊內(nèi)注入生理鹽水是因?yàn)樗哂胁豢蓧嚎s性，加減壓時(shí)無壓縮或膨脹引起氣囊破裂或壓迫氣管之慮。⑤進(jìn)艙前半小時(shí)予霧化吸入，予以吸痰徹底清除呼吸道分泌物。為避免高壓氧刺激呼吸道引起分泌物增多，可肌肉注射阿托品0.5mg［3］，或在常規(guī)霧化吸入液中加入納洛酮0.4mg、阿托品0.5mg［4］，能有效減少呼吸道分泌物，解除氣道痙攣，減輕呼吸抑制，保證足量氧氣吸入。⑥體位。予患者頭偏一側(cè)，利于痰液排出，肢體置于功能位，避免發(fā)生肢體被動(dòng)受力及腹部受壓，使病人舒適，躁動(dòng)病人需約束，防止自行拔管，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑，可使病人在治療中保持安靜狀態(tài)，增強(qiáng)吸氧效果，降低機(jī)體耗氧量。⑦進(jìn)艙前予病人更換衣物，穿全棉服裝，鋪全棉床單，蓋全棉被套。另可用1%麻黃堿滴鼻液滴入患者鼻腔內(nèi)，以收縮患者鼻黏膜血管，通暢耳咽鼓管。

2.2

治療過程中的護(hù)理

2.2.1

入艙后護(hù)理

①再次檢查艙內(nèi)物品，重點(diǎn)檢查負(fù)壓吸引裝置和吸氧裝置。②連接艙內(nèi)氧源，保證供氧需求。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)氧管可直接連接高壓氧艙內(nèi)供氧接口。③合理擺放急救物品，取用方便，有利于護(hù)士實(shí)施搶救等操作。④醫(yī)生、護(hù)士各置于患者兩側(cè)，便于觀察病情變化。⑤試聽艙內(nèi)與艙外語音通話設(shè)備，保證其處于正?？捎脿顟B(tài)，便于有效溝通。

2.2.2

升壓時(shí)的護(hù)理

①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。將監(jiān)護(hù)儀血壓監(jiān)測報(bào)警間隔調(diào)至5min一次，待升壓完成平穩(wěn)后再調(diào)回。注意各儀器的報(bào)警，并及時(shí)處理。②升壓過程中隨著艙內(nèi)壓力的逐漸升高，氣體密度逐漸增加，病人呼吸阻力增大，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀及患者的面部表情，如患者出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套管中噴出等情況，應(yīng)立即停止加壓，等患者完全適應(yīng)后癥狀會(huì)自行緩解，可繼續(xù)緩慢加壓。③觀察靜脈輸液，特別是氧艙升壓和減壓過程中，莫菲氏滴管的液面和輸液速度會(huì)隨壓力的變化而改變，注意及時(shí)調(diào)整液面和滴速，防止氣體進(jìn)入輸液管內(nèi)。④夾閉所有的引流管，并將引流袋放置低于身體位置，避免因壓力過大造成反流。

2.2.3

氣道護(hù)理

呼吸道通暢是保證高壓氧治療的前提。人工氣道的患者往往呼吸道分泌物較多，及時(shí)吸痰尤為重要。按需吸痰可減少氣管黏膜損傷，降低肺部感染發(fā)生率，提升病人舒適度，保證足夠的高壓氧治療效果。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸不暢聽診有痰鳴音時(shí)要及時(shí)吸痰。吸痰時(shí)將負(fù)壓調(diào)到適宜大小壓力，嚴(yán)格遵循無菌原則，動(dòng)作要輕柔敏捷，吸痰管不能插入太深，以免引起劇烈咳嗽，不要在某停留時(shí)間過長造成過度負(fù)壓，損傷氣管黏膜導(dǎo)致出血。邊退邊吸，旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時(shí)間不超過15s。遵循先氣道、后口腔、鼻腔的原則，每次吸痰完畢需更換吸痰管。評估患者痰液性狀，如濕化不夠，可用艙內(nèi)霧化濕化裝置予以濕化，防止黏膜干燥，分泌物滯留，導(dǎo)致細(xì)菌浸入。

2.2.4

穩(wěn)壓過程中的護(hù)理

①嚴(yán)密觀察病人神志變化及呼吸情況，注意有無面部肌肉抽搐、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、呼吸困難等氧中毒癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常立即停止吸氧，改吸艙內(nèi)空氣，并通知醫(yī)生，聽侯處置，必要時(shí)減壓出艙。②持續(xù)輸液病人密切觀察有無空氣栓塞，并保持輸液通暢。③患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，將頭偏向一側(cè)，清理口腔污物；出現(xiàn)抽搐時(shí)，立即遵口頭醫(yī)囑肌肉注射地西泮注射液10mg。④注意艙溫變化，適時(shí)增減蓋被，防止著涼。⑤治療過程中，陪艙護(hù)士適時(shí)給病人按摩肢體，進(jìn)行四肢的屈伸訓(xùn)練，降低病人的肌張力，緩解肌肉痙攣，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)可預(yù)防壓瘡形成。

2.2.5

減壓時(shí)的護(hù)理

①減壓過程中，艙內(nèi)空氣膨脹吸熱，艙溫在一段時(shí)間內(nèi)下降迅速，要注意保暖，②開放各種引流管，保持引流通暢，避免減壓時(shí)空氣膨脹造成危害。③防止發(fā)生減壓病，注意觀察意識(shí)、瞳孔的變化，如出現(xiàn)煩躁不安并有意識(shí)改變，提示病情變化，應(yīng)緩慢減壓出艙。④減壓時(shí)盡量不要吸痰，以免引起劇烈刺激性咳嗽反射，進(jìn)而造成肺氣壓傷等現(xiàn)象。患者需要吸痰時(shí)，先停止減壓動(dòng)作，等到患者吸痰完成后，再進(jìn)行減壓。

2.2.6

出艙護(hù)理①治療結(jié)束后，觀察患者生命體征變化，保證各個(gè)指標(biāo)均在正常范圍。予艙內(nèi)停留觀察15min，觀察有無不良反應(yīng)，無異常情況后再出艙返回病房。②保持氣道通暢，清理呼吸道分泌物。③檢查設(shè)備是否處于備用狀態(tài)，氧氣筒或儲(chǔ)氧袋是否充足。④整理攜帶物品，通知科室準(zhǔn)備接收工作，并安排人員協(xié)助返回。

3小結(jié)

精細(xì)化護(hù)理就是將護(hù)理程序進(jìn)行優(yōu)化及細(xì)致化的處理，不僅僅將每個(gè)護(hù)理程序細(xì)節(jié)化，而且將其進(jìn)一步優(yōu)質(zhì)化處理，從各個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)上優(yōu)化規(guī)范護(hù)理行為，減少護(hù)理過程中的差錯(cuò)事件發(fā)生，綜合提高護(hù)理質(zhì)量，從而減少并發(fā)癥等各種醫(yī)療意外發(fā)生，提高患者的治療效果，促進(jìn)早期康復(fù)[5]。本文在總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用精細(xì)化護(hù)理流程，將高壓氧治療前、中、后以及運(yùn)送途中等每一階段的護(hù)理都細(xì)致化，可操作性強(qiáng)，保證了ICU人工氣道危重患者進(jìn)行高壓氧治療的安全性和有效性。陪艙人員選擇ICU醫(yī)生和護(hù)士，對病人病情掌握更好，避免復(fù)雜病情交接的遺漏。陪艙人員經(jīng)過培訓(xùn)，應(yīng)急處理能力和安全意識(shí)高，責(zé)任心強(qiáng)，準(zhǔn)確掌握高壓氧治療壓力和時(shí)間，治療過程中病情觀察也更到位，反應(yīng)更直接，處理更及時(shí)，使高壓氧的特殊護(hù)理更完善，同時(shí)保證治療及護(hù)理質(zhì)量。管床醫(yī)生和護(hù)士全程陪護(hù)，患者和家屬也更放心，增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心。同時(shí)，減輕了高壓氧室負(fù)擔(dān)，使得與兄弟科室間的協(xié)作更默契更和諧。通過精細(xì)化的護(hù)理實(shí)施，為ICU人工氣道危重患者行高壓氧治療提供更安全可靠的保障，達(dá)到滿意的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

[1]崔曉雯，姜永姍．改良v型管在氣管切開患者高壓氧治療中的應(yīng)用［J］．中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2011，18（4）：220－221．

[2]龍穎，易菁，黃琴鳳，等.人工鼻對高壓氧治