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李宜14護理文書32ICU護理記錄單CCU護理記錄單目錄1新生兒患者護理記錄單2024/12/1714護理文書如何填寫新生兒科護理記錄單2024/12/1714護理文書新生兒患者護理記錄單適用于新生兒科的全部患兒，若需要呼吸支持及記出入量（遵醫(yī)囑）的患兒，加用新生兒患者特別護理記錄單。2024/12/1714護理文書

2024/12/1714護理文書

2024/12/1714護理文書新生兒患者護理記錄單填表描述：

反應(yīng)：好／差；哭聲：尖叫∕強∕弱／呻吟；吸吮力：強／中∕弱；膚色（面色、肢端）：紅潤/蒼白/青灰/青紫/黃染/花斑；呼吸節(jié)律：規(guī)則/不規(guī)則/暫停。三凹征。2024/12/1714護理文書新生兒患者護理記錄單填表描述：驚厥、腹脹、嘔吐：有（√）或無（—）肢端溫或涼以（√）表示沐浴或擦澡執(zhí)行后打（√）口眼臍臀護理：常規(guī)護理執(zhí)行后打（√）特殊情況在措施效果中記錄護理級別在□內(nèi)打（√）表內(nèi)未涵蓋的內(nèi)容在觀察、措施及效果欄內(nèi)補充。2024/12/1714護理文書新生兒科護理記錄單填寫說明一、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時，應(yīng)選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護理記錄單。二、科別：如果新生兒科有2個以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒Ⅰ”或“新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。三、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項。

2024/12/1714護理文書四、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2及血糖”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7、HR120、R40、BP60/45、SpO298及血糖4.5。五、溫箱、輻射臺：在相應(yīng)欄內(nèi)寫溫度數(shù)值。新生兒科護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

六、呼吸支持：

（一）呼吸機模式：記錄患兒使用呼吸機時調(diào)節(jié)的模式。（二）呼吸頻率：記錄呼吸機設(shè)置的呼吸頻率。（三）FiO2：指呼吸機上設(shè)定的給氧濃度。插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（四）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書七、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量；

出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目（未列出的觀察項目)指患兒、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于次日

07：00時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

八、其他欄：未列出的觀察項目。（特殊病情變化及處理措施等記錄在護理記錄單觀察、措施、效果欄內(nèi)，）。新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

九、新生兒科患兒護理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確。因搶救急危患兒未能及時書寫護理記錄，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

十、病情觀察經(jīng)評估選擇相應(yīng)內(nèi)容填寫：反應(yīng)：好／差；哭聲：尖叫∕強∕弱／呻吟；吸吮力：強／中∕弱；膚色（面色、肢端）：紅潤/蒼白/青灰/青紫/黃染/花斑；呼吸節(jié)律：規(guī)則/不規(guī)則/暫停、新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

三凹征、驚厥、腹脹、嘔吐：有（√）或無（-）肢端溫或涼以（√）表示護理項目執(zhí)行以（√）表示十一、口眼臍臀護理：常規(guī)護理執(zhí)行后打（√）特殊情況在措施效果中記錄。新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

十二、對于進行呼吸支持及需要記錄24小時出入量(根據(jù)醫(yī)囑)的危重患兒，加用新生兒患者特別記錄單，按上述要求填寫楣蘭，有計量單位的項目，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。如有與新生兒護理記錄相重復(fù)的項目，只記錄在特別記錄單上，護理記錄單不填寫。新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

藥物名稱一欄須完整填寫所輸入藥物如：10%葡萄糖10mL+維生素k15mgivgtt或po或iv;

每日晨07:00統(tǒng)計出入液量，用紅筆在已填寫完整的最后記錄欄后畫雙橫線，在雙橫線內(nèi)填寫統(tǒng)計數(shù)值，如：24小時入量235ml出量240ml或18小時入量120ml出量125ml。

新生兒科特別護理記錄單填寫說明2024/12/1714護理文書

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2024/12/1714護理文書新生兒科住院患兒護理評估單填寫說明

一、新生兒住院患兒首次護理評估單是指患兒入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時內(nèi)完成。二、凡欄目前面有“口”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。三、姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。2024/12/1714護理文書

四、日齡：指患兒出生后的實足天數(shù)，不足1天者按小時記錄。五、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。六、門（急）診診斷：指患兒在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。新生兒科住院患兒護理評估單填寫說明

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七、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。八、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時在橫線上作具體描述。九、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項填寫。十、其他：指在“新生兒科住院患兒首次護理評估單”中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。新生兒科住院患兒護理評估單填寫說明

2024/12/1714護理文書ICU、CCU護理記錄單“ICU護理記錄單”適用于ICU重癥監(jiān)護室的患者，“CCU護理記錄單”適用于冠心病重癥監(jiān)護室患者。“ICU護理記錄單”、“CCU護理記錄單”作為三級醫(yī)院重癥病人加強護理的基本記錄要求，二級醫(yī)院推薦使用。2024/12/1714護理文書ICU、CCU護理記錄單其它?？浦匕Y監(jiān)護記錄單由各醫(yī)院根據(jù)以上記錄單填寫內(nèi)容，結(jié)合各?？铺攸c自行制定，并報同級衛(wèi)生行政部門備案。2024/12/1714護理文書如何填寫ICU護理記錄單2024/12/1714護理文書

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E淺昏迷、F深昏迷痰液性狀：稀痰Ⅰ度、中度粘痰Ⅱ度、重度粘痰Ⅲ度痰量：＋少量（＜2ml）、＋＋中量（2~5ml、＋＋＋大量（＞5ml）

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（主動脈球囊反搏）2024/12