病例分享

病例介紹患者馮某某，86歲，男性；主訴：言語(yǔ)不利伴左側(cè)肢體麻木44分鐘?，F(xiàn)病史：患者及家屬訴患者44分鐘無(wú)明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)言語(yǔ)不利伴左側(cè)肢體麻木。不伴頭痛頭昏及惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)改變及抽搐，無(wú)大小便失禁等其他明顯不適，休息后持續(xù)不緩解。急送我院急診科診治，立即查CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。既往史：否認(rèn)有“高血壓”、“糖尿病”病史；

查體體格檢查：T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：153/89mmHg；神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，心律齊，心音有力，未聞及各瓣膜雜音，腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。中上腹輕度壓痛、無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)未及壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：NIHSS評(píng)分：5分，ESSEN評(píng)分：1分。洼田飲水實(shí)驗(yàn)：1級(jí)，mRS評(píng)分：4分。言語(yǔ)不利，構(gòu)音困難，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力IV-級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。

輔助檢查

輔助檢查

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝五項(xiàng)正常。測(cè)末梢血糖：5.52mmou/L

診

斷定位診斷：患者言語(yǔ)不利、構(gòu)音困難，受損部位定位于右側(cè)皮質(zhì)腦干束；左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，受損部位定位于右側(cè)脊髓丘腦束；左側(cè)肢體肌力下降，受損部位定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束；定性診斷：老年男性，急性起病，入院查末梢血糖提示正常，心電圖大致正常，頭顱CT排除出血及占位，首先需要考慮急性缺血性腦血管病可能，其次需排除感染、中毒、代謝紊亂及精神疾病等可能。目前診斷考慮：腦梗死。

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管學(xué)組

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施考慮患者腦梗死時(shí)間<4.5小時(shí)，有溶栓指征，無(wú)禁忌癥，建議患者及家屬溶栓治療，家屬考慮后同意溶栓治療，使用阿替普酶總量54mg（標(biāo)準(zhǔn)使用量0.9mg/Kg）,首先給予阿替普5.4mg（總量的10%）靜推，其余48.6mg（總量的90%）以90ml/小時(shí)泵入。

溶栓治療

診療經(jīng)過(guò)

17：1417：2117：2917：32

16：30患者發(fā)病時(shí)間患者達(dá)到醫(yī)院時(shí)間患者完成CT等檢查時(shí)間卒中團(tuán)隊(duì)會(huì)診靜脈溶栓開(kāi)始談話時(shí)間DNT時(shí)間：43分鐘17：55靜脈溶栓家屬簽字時(shí)間17：57患者開(kāi)始溶栓時(shí)間患者溶栓結(jié)束時(shí)間18：57NIHSS評(píng)分變化時(shí)間NIHSS評(píng)分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變?nèi)芩ㄇ?分言語(yǔ)不利，構(gòu)音困難，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力IV-級(jí)溶栓15min5分言語(yǔ)不利，構(gòu)音困難，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力IV-級(jí)溶栓30min4分言語(yǔ)含糊、不能被理解，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力V-級(jí)溶栓45min3分言語(yǔ)稍含糊、左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力V-級(jí)溶栓1H2分言語(yǔ)利，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力V-級(jí)

溶栓結(jié)束后收住神經(jīng)內(nèi)科病房

入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查

相關(guān)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果同型半胱氨酸血癥17.84umol/L升高總膽固醇(CHOL)4.48mmol/L正常甘油三酯(TG)1.49mmol/L正常低密度脂蛋白3.02mmol/L升高血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝五項(xiàng)、空腹血糖及糖化血紅蛋白正常。

診斷及治療入院診斷修正為：1、右側(cè)放射冠區(qū)腦梗死(急性期)；2、腔隙性腦梗死3、高同型半胱氨酸血癥；

治療：入院后24小時(shí)復(fù)查頭顱MRI未見(jiàn)出血，提示腦梗死，治療上予以硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、丁苯酞改善側(cè)枝循環(huán)及加強(qiáng)肢體功能鍛煉等治療。

出院及轉(zhuǎn)歸

患者言語(yǔ)清，左側(cè)肢體有時(shí)稍感麻木，可自主活動(dòng)，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，大小便正常。體格檢查：BP：135/88mmHg；NIHSS評(píng)分3分，言語(yǔ)清，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力IV-級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。