如何判斷水腫是心源性水腫，你需要這篇文章！1基礎(chǔ)知識(shí)1.容量?jī)?nèi)穩(wěn)態(tài)(FluidHomeostasis)很重要一個(gè)健康人：●

身體總體液比例正常，不多不少(女~55%，男~60%）●

分布正常-細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外，組織間隙、血管內(nèi)●

不咸不淡—

滲透壓：280～320mOsm/kgH2O—

鈉：135~145mmol/L—

其它電解質(zhì)含量正?！?/p>

不酸不堿：—

血液正常pH值:7.35—7.452.心衰是體液潴留的主要原因●

嘔吐●

腹瀉●

攝入不足●

失血過(guò)多●

中樞性●

特發(fā)性心衰晚期更多水份在細(xì)胞內(nèi)2心源性水腫1.心源性水腫定義●

各種原因引起的心臟疾病，發(fā)生心力衰竭時(shí)所出現(xiàn)的水腫；●

可以呈現(xiàn)全身性或局限性的水腫。2.心源性水腫的特點(diǎn)●

水腫逐漸形成，尿量減少，體重增加，乏力，納差等●

水腫常從身體下垂部分開(kāi)始，活動(dòng)后明顯，呈凹陷性，踝部最明顯，可以遍及全身；●

左心衰竭時(shí)：肺循環(huán)淤血，可以出現(xiàn)心悸、胸悶、氣喘、不同程度的呼吸困難，肺部啰音，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生肺水腫；●

右心衰竭時(shí)：體循環(huán)淤血，可以出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝頸反流癥，肝大，腹脹，胸腔積液，腹水等。3.心源性水腫的病因●

各種導(dǎo)致充血性心力衰竭的疾病，均可發(fā)生心源性水腫；●

心包疾?。甭孕陌?、大量心包積液、心包縮窄）；●

甲狀腺功能亢進(jìn)；●

其他。心衰的病因識(shí)別心衰的病因是心衰診斷的重要部分，從而盡早采取特異性或針對(duì)性的治療。4.心源性水腫的發(fā)生機(jī)制●

鈉水儲(chǔ)留●

毛細(xì)血管流體靜壓升高●

其他因素◆

鈉水潴留1.心衰時(shí)心輸出量（CO）下降，腎血流量下降，GFR下降，繼發(fā)RAAS系統(tǒng)興奮，入球小動(dòng)脈收縮，腎血流量及GFR進(jìn)一步下降；2.近端腎小管重吸收鈉水增多，與CO下降、ANP分泌減少、腎小球?yàn)V過(guò)率下降相關(guān)；3.遠(yuǎn)端腎小管、集合管重吸收鈉水增加，與RAAS激活及ADH分泌增加相關(guān)。?

心衰的病理生理學(xué)變化HF激活下述神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng):

—

交感神經(jīng)—

血管緊張素系統(tǒng)—

醛固酮系統(tǒng)—

AVP(血管加壓素也稱(chēng)抗利尿激素)?

心衰時(shí)體液負(fù)荷增加機(jī)制?

液體潴留鈉起主導(dǎo)作用?

心衰既有鈉潴留也有水潴留◆

毛細(xì)血管流體靜壓升高充血性心衰時(shí)，靜脈淤血，交感神經(jīng)興奮，血管收縮，使靜脈壓增高，從而毛細(xì)血管流體靜壓升高，組織液生成增多，導(dǎo)致心源性水腫◆

其他因素1.血漿膠體滲透壓下降，低蛋白血癥，組織液生成增多2.淋巴回流減少，體靜脈壓增高，使淋巴排入靜脈系統(tǒng)遇阻充血：從血液動(dòng)力學(xué)至癥狀性3容量超負(fù)荷臨床評(píng)估方法◆

第1步，根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)1.

詳細(xì)采集臨床癥狀典型心衰淤血癥狀包括左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀【勞力狀態(tài)下呼吸困難(敏感性66%，特異性53%)、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸(敏感性66%，特異性47%)等】和右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀(水腫、腹脹、納差等消化道癥狀)。存在上述任何一種癥狀，均提示容量超負(fù)荷;完全沒(méi)有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常;無(wú)淤血癥狀，同時(shí)皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足。2.有針對(duì)性進(jìn)行體格檢查，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估如下體征◆

第2步，根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)心衰患者需要完善的檢查診斷流程：有利于早期診斷心衰特殊價(jià)檢查推薦：CMR:1.

復(fù)雜性先心病（Ⅰ/C）2.

擴(kuò)張型心肌?。á騛/C）3.

疑似心肌炎、淀粉樣變

結(jié)節(jié)病、Fabry病、血色病等（Ⅰ/C）

CAG、CTA、負(fù)荷UCG、核素、基因檢測(cè)

6min步行試驗(yàn)1.生物學(xué)標(biāo)志物●

BNP或NT-proBNP

—

心衰篩查（Ⅱa，B）：心衰高危人群（心衰A期）—

診斷和鑒別診斷（I，A）急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/ml、NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/ml、NT-proBNP125pg/ml—判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后（I，A）出院前利鈉肽水平測(cè)定有助于評(píng)估出院后結(jié)局（I，B）—

注意排除其他原因的影響—

急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml50歲以上；NT-proBNP＞900pg/ml75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml●

經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無(wú)下降者預(yù)后差血漿利鈉肽影響因素體液潴留導(dǎo)致多個(gè)器官功能損害4全身性水腫的鑒別診斷?

急性肺水腫—

為急性左心衰竭嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)—

突然嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、恐懼感—

呼吸頻率可達(dá)30-50次/分、咳嗽并喀出粉紅色泡沫狀痰—

心率增快、可聞及奔馬律、兩肺滿布濕羅音、哮鳴音?

心源性與非心源性水腫的鑒別?

水腫病因——腎源性心源性水腫與腎源性水腫的區(qū)別?

水腫病因——肝源性?

水腫病因——營(yíng)養(yǎng)不良性?其他原因水腫局限性水腫的鑒別診斷●

靜脈梗阻性水腫：血栓性靜脈炎，下肢靜脈曲張等●

淋巴梗阻性水腫：絲蟲(chóng)病等●

炎癥性水腫：丹毒、蜂窩組織炎等●

變態(tài)反應(yīng)性水腫：血管神經(jīng)性水腫、激素性皮炎等5治療1.心衰時(shí)體液潴留的治療目標(biāo)●

能快速消除器官淤血—

更多排除水腫細(xì)胞內(nèi)液●

不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化●

改善腎功能●

不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌2.容量管理的措施生活方式管理利尿劑治療其他藥物治療血液超濾治療3.指南推薦2018中國(guó)心衰診斷與治療指南—急性心衰治療流程慢性HFrEF患者的治療流程(2018)急性右心衰處理流程——今日直播安排——●主題1：案例課|

天網(wǎng)恢恢疏而不漏--抓捕脫落的左心耳封堵器講師：陳維首播時(shí)間：18:00●主題2：冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥處理講師：孔令秋首播時(shí)間：19:30-20:30●主題3：室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床診斷和處理講師：李劍直播時(shí)間：20:00-21:00作者介紹：沈璐華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院1958年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系（現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），畢業(yè)后一直在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)科工作，先后任住院醫(yī)師，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，并兼任副教授、教授。從事心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的工作已40年，擔(dān)任醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。先后參加風(fēng)濕熱、冠心病、心力衰竭及高血壓的臨床科研工作。參加多項(xiàng)心血管藥物的臨床試驗(yàn)（包括國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)）。參加國(guó)家八五、九五有關(guān)冠心病項(xiàng)目課題的協(xié)作研究工作。曾二次出國(guó)進(jìn)修心導(dǎo)管檢查及心血管疾病的介入治療?，F(xiàn)為碩士研究生及博士研究生導(dǎo)師，培養(yǎng)研究生30余名。曾任心內(nèi)科主任，現(xiàn)