癌痛規(guī)范化全程管理CN-NA痛與抗癌同等重要癌痛的全程管理癌痛的全面控制目錄ContentsCN-NA-0910-0520鎮(zhèn)痛與抗癌同等重要1癌癥患者所有階段均可能經(jīng)歷疼痛1.TheBritishPainSociety'sCancerPainManagementAperspectivefromtheBritishPainSociety,supportedbythe1AssociationforPalliativeMedicineandtheRoyalCollegeofGeneralPractitioners2.WHO.InfographicCancerpainexperience./images/default-source/infographics/cancer/cancer-pain-experience.jpg?sfvrsn=1e14ac92_4轉(zhuǎn)移或終末期患者中發(fā)生過癌痛接受癌癥治療患者中發(fā)生過癌痛CN-NA-0910-0520我國(guó)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：超過六成的患者存在中度及以上疼痛患者比例北京11家醫(yī)院477例患者的的癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090)，以了解北京市癌痛控制現(xiàn)狀。對(duì)鎮(zhèn)痛治療結(jié)果分析：0～3分患者占34.18%；4～6分患者占44.09%；7～10分患者占21.73%；中度及以上患者占65.82%王薇,等.北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)——北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090).中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014;20(1):5-17CN-NA-0910-0520鎮(zhèn)痛與抗癌同等重要疼痛是人類的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一;在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用;所有治療癌癥患者的醫(yī)生必須知道如何管理疼痛充分的疼痛評(píng)估與管理對(duì)改善癌癥患者的生活質(zhì)量和健康結(jié)局至關(guān)重要IF=244.5851.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-9442.BethannM.Scarborough，CardinaleB.OptimalPainManagementforPatientsWithCancerintheModernErar.CACancerJClin.30March2018：1-15CN-NA-0910-0520控制癌痛仍面臨挑戰(zhàn)姑息治療的10個(gè)事實(shí)1

August20171-缺乏姑息治療和控制疼痛是全球最嚴(yán)重的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象之一中國(guó)嗎啡消耗量變化(kg)2020年2月INCB公布的數(shù)據(jù)顯示3：中國(guó)S-DDD全球排名第98位（下降3位），亞洲排名第23位（下降1位）S-DDD（defineddailydosesforstatisticalpurposes）:用于統(tǒng)計(jì)的每百萬居民的限定日劑量INCB：國(guó)際麻醉藥品管制局中國(guó)醫(yī)用阿片類藥物消耗量處于世界低水平2WHO.10factsonpalliativecare./news-room/facts-in-pictures/detail/palliative-careInternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdata.By:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2015BerterameS,etal.Useofandbarrierstoaccesstoopioidanalgesics:aworldwide,regional,andnationalstudy.Lancet.2016Apr16;387(10028):1644-56.InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)NarcoticDrugsStupéfiantsEstupefacientes2019CN-NA-0910-0520癌痛的全程管理2CN-NA-0910-0520癌痛的全程管理篩查疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛并確定治療方案再評(píng)估（療效和安全性）調(diào)整治療方案（若需要）再評(píng)估調(diào)整治療方案（若需要）1.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.2.郭政，王國(guó)年.疼痛診療學(xué)第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社3.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version1.2020.04/08/20204.放射治療疼痛全程管理指南（2017版）出院隨訪，持續(xù)評(píng)估應(yīng)該對(duì)癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估疼痛評(píng)估貫穿于疼痛治療的全過程，需遵循常規(guī)、量化、動(dòng)態(tài)、全面原則完整的癌痛診斷應(yīng)包括：癌癥診斷、疼痛強(qiáng)度診斷、疼痛原因、部位和性質(zhì)全程進(jìn)行患者宣教CN-NA-0910-0520遵循綜合治療的原則癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.提高患者生活質(zhì)量降低疼痛和有關(guān)治療帶來的心理負(fù)擔(dān)及早、持續(xù)、有效地消除疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)CN-NA-0910-0520治療方法針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛基本原則

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療基本原則：口服給藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果病因治療1藥物治療2非藥物治療31.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.2.WorldHealthOrganization.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents.2018CN-NA-0910-0520WHO三階梯的變遷1986年1996年2018年注：鎮(zhèn)痛階梯的原理提供了一個(gè)工具幫助改進(jìn)現(xiàn)有藥物的使用。它并不排斥其他療法?？梢栽诿恳徊娇紤];輔助治療，如手術(shù)、化療和放療。有學(xué)者非正式提出“四階梯”治療自始至終，WHO還是原來的三階梯，并未變成四階梯以證據(jù)為基礎(chǔ)，采用標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量強(qiáng)度保證的方法進(jìn)行證據(jù)評(píng)估和進(jìn)行決策的1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.19862.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief:withaguidetoopioidavailability—2nded.19963.WorldHealthOrganization.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents.20184.GiovambattistaZeppetella.TheWHOAnalgesicLadder:25YearsOn.BrJNursActions.2011Sep22-Oct13;20(17):S4,S65.AssociatePrincipalTranslatorsLinJian,LiWeiyan,WanQi.EssentialsofPainMedicine3rdEdition.Beijing:PekingUniversityMedicalPress,2017:508CN-NA-0910-0520新版WHO指南鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則應(yīng)遵循口服首選按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)1.WorldHealthOrganization.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents.20182.WHO.Administrationofanalgesicmedicineforcancerpatients./images/default-source/infographics/cancer/administration-of-medicine.jpg?sfvrsn=5f8d56f5_6CN-NA-0910-0520口服給藥口服給藥口服方便，也是最常用的給藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief:withaguidetoopioidavailability—2nded.19962.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.19863.李小梅.腫瘤患者最佳止痛藥物及方法癌痛患者可以無痛.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:364.孫燕,顧慰萍主編.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則修訂版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:35.PortenoyRK.TheManagementofCancerPain.Comprehensivetherapy.1990Jan;16(1):53-656.PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10能有效緩解大多數(shù)患者的疼痛1活動(dòng)不受給藥途徑的限制2簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、安全3比較容易調(diào)整劑量3便于病人長(zhǎng)期用藥4與靜脈注射同樣有效5,6口服給藥CN-NA-0910-0520眾多指南推薦盡可能首選口服鎮(zhèn)痛藥物WHOEAPC診療規(guī)范NCCNESMOWHO1：通常盡可能口服阿片類藥物以避免腸胃外給藥的不適，不便和費(fèi)用癌癥疼痛診療規(guī)范2：口服方便，也是最常用的給藥途徑;還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑NCCN成人癌痛指南3：口服為最常用的給藥途徑；但為了最大限度地改善患者的舒適度，如有指征也可考慮其它給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜）維持治療：如適用，將阿片類藥物的給藥途徑由注射給藥轉(zhuǎn)換為口服，包括緩釋或長(zhǎng)效藥物+解救劑量；ESMO癌痛管理指南4：口服給藥為提倡的首選給藥途徑EAPC癌痛的阿片類藥物治療指南5：對(duì)于不能口服或伴有明顯惡心嘔吐、處于疾病終末期因衰弱無法口服藥物的患者,可能需經(jīng)胃腸外給予阿片類藥物1.WorldHealthOrganization.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents.20182.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.3.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version3.2019,06/24/194.M.Fallon,etal.Managementofcancerpaininadultpatients:ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnalsofOncology.2018,29(Supplement4):iv149–iv1745.CaraceniA,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol.2012Feb;13(2):e58-68CN-NA-0910-0520按時(shí)用藥按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。采用以緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理按時(shí)用藥1.GuidelinesforCancerPainManagement(2018Edition)[J].ChineseClinicalOncology,2018,23(10):937-944.2.TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.CN-NA-0910-0520個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案1指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物個(gè)體化給藥1.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.

非甾體抗炎藥弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物

±

非甾體抗炎藥

±

輔助藥物（

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）首選強(qiáng)阿片類藥物

±非甾體抗炎藥

±輔助藥物（

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）輕度疼痛中度疼痛重度疼痛在使用阿片類藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)CN-NAHO基本鎮(zhèn)痛給藥原則更新口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化治療注意具體細(xì)節(jié)口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化治療注意具體細(xì)節(jié)早前的WHO疼痛管理指南中曾提出一種疼痛全程管理的三階梯止痛治療原則，目前該三階梯止痛原則已廣泛應(yīng)用于癌癥的鎮(zhèn)痛治療界然而，疼痛管理中的三階梯止痛治療原則僅可用作疼痛全程管理過程中的一個(gè)普遍性指導(dǎo)原則WorldHealthOrganization.WHOguidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents[2018].CN-NA-0910-0520注意具體細(xì)節(jié)應(yīng)告知患者每種藥物可能產(chǎn)生的所有不良反應(yīng)1。及時(shí)采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)，以提高患者的生活質(zhì)量2完整鎮(zhèn)痛治療方案內(nèi)容應(yīng)明確告知患者本人及其家屬，鎮(zhèn)痛治療方案內(nèi)容應(yīng)包含藥物名稱、使用原因、服用劑量以及服藥時(shí)間間隔1鎮(zhèn)痛治療當(dāng)天的第1次和最后1次服藥應(yīng)與患者的醒來時(shí)間和入睡時(shí)間相關(guān)聯(lián)1對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用2注意具體細(xì)節(jié)1.WorldHealthOrganization.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents.20182.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944CN-NA-0910-0520患者和家屬的宣教鼓勵(lì)主動(dòng)及時(shí)報(bào)告疼痛溝通治療目標(biāo)和計(jì)劃解釋阿片藥物作用及不良反應(yīng)正確宣教成癮問題按時(shí)按規(guī)律用藥定期復(fù)診或隨訪使用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛自我管理患者宣教家屬宣教：除患者宣教內(nèi)容還應(yīng)包括對(duì)疼痛患者進(jìn)行心理護(hù)理：安慰和疏導(dǎo)患者的焦慮；正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，樹立信心；為患者創(chuàng)造輕松、溫情的氛圍，鼓勵(lì)患者融入社會(huì)；幫助患者平靜面對(duì)死亡等。放射治療疼痛全程管理指南（2017版）全程進(jìn)行患者宣教CN-NA-0910-0520患者的隨訪隨訪重點(diǎn)：指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的疼痛評(píng)估、遵醫(yī)囑用藥、學(xué)會(huì)處理爆發(fā)痛、學(xué)會(huì)對(duì)藥物毒副作用的預(yù)防和處理等；鼓勵(lì)患者記錄疼痛日記，并按時(shí)或按需復(fù)診。出院后隨訪1周內(nèi)進(jìn)行第1次隨訪疼痛控制不佳每天隨訪疼痛控制良好一周后隨訪門診患者隨訪首次處方鎮(zhèn)痛藥物前3天每天隨訪疼痛控制不佳每天隨訪疼痛控制良好一周后隨訪隨訪應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者離世后結(jié)束放射治療疼痛全程管理指南（2017版）CN-NA-0910-0520癌痛的全面控制3CN-NA-0910-0520癌痛的全面控制滴定期維持期短效/長(zhǎng)效藥物為背景的滴定備用短效藥物，用于解救治療按時(shí)給予長(zhǎng)效藥物，維持治療中重度癌痛-全面的癌痛控制計(jì)劃基礎(chǔ)痛爆發(fā)痛1.GeraldF.Gebhart,RobertF.Schmidt.EncyclopediaofPain.SecondEdition.20132.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944CN-NA-0910-0520劑量滴定定義1：阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。滴定方式1：短效阿片類藥物滴定或長(zhǎng)效阿片類藥物為背景的滴定。1.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.2.RELIEFOFCHRONICNON-MALIGNANTPAINCN-NA-0910-0520短效阿片藥物劑量滴定第1天治療結(jié)束，次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)10-25％，并且重新評(píng)價(jià)病情中重度疼痛的阿片未耐受患者即釋嗎啡片固定劑量5-15mg，口服，Q4h或按需給藥1小時(shí)后評(píng)估，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整劑量NRS4～6NRS2～3增量50%～100%增量≤25％NRS7～10增量25%～50％癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.18版診療規(guī)范僅推薦了口服滴定方案CN-NA-0910-0520NCCN指南重度癌痛/疼痛危象管理重度癌痛/疼痛危象管理給藥途徑優(yōu)選口服BasicResources和CoreResources版本的NCCN癌痛指南中推薦的給藥途徑2.3：口服＞靜脈＞皮下；不推薦PCA（患者自控鎮(zhèn)痛）。1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version1.2020.04/08/20202..NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version3.basicresource.20193.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version3.coreresources.2019CN-NA-0910-0520阿片緩釋制劑用于滴定2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類藥物治療癌痛指南1推薦滴定的藥物包括即釋和緩釋的口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮2018年癌癥疼痛診療規(guī)范2對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥2018年ESMO成人癌痛管理：臨床實(shí)踐指南3即釋和緩釋劑型口服嗎啡劑型均可用于滴定1.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.2.AnnalsofOncology29(Supplement4):iv149–iv174,2018

3.臨床腫瘤學(xué)雜志2018年10月第23卷第10期CN-NA-0910-0520緩釋藥物背景滴定方法梁軍教授：睡眠+爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整劑量，門診滴定21.張力.淺析緩釋藥物為背景的滴定方案.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2014，A10.2.梁軍.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2015張力教授：按疼痛評(píng)分每24h調(diào)量1

24h調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量滴定CN-NA-0910-0520緩釋藥物背景滴定方法12h調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量滴定根據(jù)前12h疼痛緩解情況和爆發(fā)痛次數(shù)進(jìn)行調(diào)量放射治療疼痛全程管理指南（2017版）根據(jù)前12h解救藥物總劑量進(jìn)行調(diào)量CN-NA-0910-0520阿片類藥物維持治療的原則對(duì)于持續(xù)性疼痛，應(yīng)定期給予止痛藥物，并在爆發(fā)性疼痛時(shí)給予補(bǔ)充劑量。對(duì)于穩(wěn)定劑量短效阿片類藥物控制良好的慢性持續(xù)性疼痛，添加緩釋或長(zhǎng)效制劑，以提供鎮(zhèn)痛背景。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version1.2020.04/08/2020CN-NA-0910-0520爆發(fā)痛（Breakthroughcancerpain-BTcP)定義目前對(duì)爆發(fā)性疼痛的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一意見，國(guó)際上普遍推薦的是2009年英國(guó)和愛爾蘭姑息治療協(xié)會(huì)（AssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland,APM）提出的定義1：爆發(fā)痛：基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重2。爆發(fā)痛典型臨床特征3：快、短、強(qiáng)、頻1..ChinJClinOncol2019.Vol.46.No.62.DaviesAN,etal.EurJPain.2009;13(4):331-338.3.趙倩倩,等.癌癥患者爆發(fā)痛的管理進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(12):64-68.

CN-NA-0910-0520理想治療爆發(fā)痛的藥物高鎮(zhèn)痛力快速起效半衰期短副作用小易于給藥解救爆發(fā)痛的藥物應(yīng)具備的特征西班牙腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)癌痛管理臨床指南（SEOM2017年版）中建議治療爆發(fā)痛藥物應(yīng)具備以下特征1：1.JaraC,etal.ClinTranslOncol.2018;20(1):97-107.CN-NA-0910-0520指南對(duì)爆發(fā)痛治療藥物推薦NCCNESMO診療規(guī)范EAPC爆發(fā)性疼痛可通過口服即釋阿片類藥物得到有效處理1.

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).AdultCancerPain.Version1.2020.04/08/20202.AnnalsofOncology29(Supplement4):iv149–iv174,20183.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.4.臨床腫瘤學(xué)雜志2018年10月第23卷第10期5.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents,2019,Jan

WHOCN-NA-0910-0520鹽酸羥考酮即釋膠囊-爆發(fā)痛藥物新選擇鹽酸羥考酮膠囊是癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）“常用癌痛治療藥物表”中明確指出的臨床癌痛治療藥物1

。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2018】第734號(hào)2.LugoRA,etal..JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-30.口服即釋羥考酮15min后，疼痛得到緩解，約在1h達(dá)到峰值2，符合處理爆發(fā)痛藥物特征。CN-NA-0910-0520癌痛的全面控制短效即釋阿片藥物與長(zhǎng)效緩釋阿片藥物相結(jié)合，快速完成滴定，優(yōu)化維持治療

按時(shí)給藥理想解救藥物1.GeraldF.Gebhart,RobertF.Schmidt.EncyclopediaofPain.SecondEdition.20132.DaeninckP,etal.CurrOncol.2016;23(2):96-108.加拿大癌性爆發(fā)痛管理建議（2016年版）中建議使用相同的阿片類藥物治療基礎(chǔ)疼痛和爆發(fā)痛2全面控制癌痛新選擇即釋鹽酸羥考酮+緩釋鹽酸羥考酮，同一成分，無需換算，調(diào)量準(zhǔn)確，更易管理不良反應(yīng)。CN-NA-0910-0520規(guī)范化治療可預(yù)防難治性癌痛的發(fā)生早期積極規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療可阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛，有助于病人生活質(zhì)量的提高1。根據(jù)WHO的階梯鎮(zhèn)痛原則進(jìn)行疼痛管理，大部分患者疼痛能得到有效控制，5%-10%患者疼痛控制不滿意3,為難治性癌痛。1.葛峰,倉靜,劉鳳林.晚期胃癌規(guī)范化止痛治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017(37):1127；2.2018WHOguidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents,ISBN978-92-4-155039-0；3.PainMedicine2013;14:478–4862018版WHO關(guān)于成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理指南2不應(yīng)過早的確立“難治性疼痛”診斷，因?yàn)橛行┍砻嫔系摹半y治性疼痛”有時(shí)可能僅僅是由于缺乏最先進(jìn)的疼痛治療手段。當(dāng)遵循疼痛管理指南進(jìn)行臨床診療活動(dòng)時(shí)，往往可能不再需要對(duì)疼痛進(jìn)行例如神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)性干預(yù)。CN-NA-0910-0520常用微創(chuàng)介入治療技術(shù)微創(chuàng)介入治療1鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)神經(jīng)毀損術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)放射性粒子植入術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）1.難治性癌痛專家共識(shí)(2017年版)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2017(16)2.《難治性癌痛診斷與治療》王昆，王杰軍主編；人民衛(wèi)生出版社

對(duì)于難治性癌痛患者，阿片藥物治療是基石1微創(chuàng)介入治療前，專家必須明確治療可以獲得可預(yù)知的收益結(jié)果，確定沒有手術(shù)禁忌癥（如白細(xì)胞過低、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）2CN-NA-0910-0520PCA泵及其分類PCA泵靜脈/皮下PCA

硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCAPCIA/PCSA均屬于阿片類藥物的全身給藥范疇，作用于腦干等中樞神經(jīng)神經(jīng)軸索給藥范疇，作用于脊髓外周神經(jīng)給藥范疇，作用于外周神經(jīng)概念患者通過泵入裝置進(jìn)行操控的、按需的、間斷的給藥方式（可以通過靜脈、皮下、硬膜外、外周神經(jīng)等途徑）1。是一個(gè)簡(jiǎn)單反饋環(huán)概念，即病人感到疼痛時(shí)就可以觸發(fā)給予一次按需劑量的鎮(zhèn)痛藥2。1.JeffreyA.Grass,MD，AnesthAnalg2005;101:S44–S612.EvansJM,RosenM,MacCarthyJ,HoggMI..Lancet1976;i:17–83.AUSTRALIANANDNEWZEALANDCOLLEGEOFANAESTHETISTSANDFACULTYOFPAINMEDICINE口服與PCIA/PCSA都屬于全身給藥范疇，鎮(zhèn)痛機(jī)制一致，給藥途徑不同分類3CN-NA-0910-0520口服與PCIA常見不良反應(yīng)發(fā)生率一致中國(guó)腫瘤臨床2015年第42卷第12期.難治性癌痛患者89例口服羥考酮緩釋片組（OHCT,n=47)：口服羥考酮緩釋片60-400mg/d;Q12h

靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA,n=42）：背景量+患者自控給藥；視鎮(zhèn)痛效果調(diào)節(jié)濃度研究結(jié)果顯示，便秘、頭暈和頭痛、嗜睡、出汗、尿潴留等不良反應(yīng)對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05)P=0.019CN-NA-0910-0520PCA使用的不足之處侵入性操作；泵相關(guān)設(shè)備、管路、電源裝置可影響患者活動(dòng)；存在管路堵塞、脫出、程序錯(cuò)誤和給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)；管理過程需要更多的人員及醫(yī)療資源投入；需要醫(yī)務(wù)人員設(shè)置PCA程序；EugeneR.Viscusi,M.D.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,Vol33,No2(March–April),2008:pp146–158CN-NA-0910-0520PCA設(shè)備相關(guān)問題發(fā)生率高2007年一項(xiàng)研究對(duì)2009例個(gè)體化使用PCIA相關(guān)的不良事件分析179.1%是因設(shè)備裝置導(dǎo)致的不良事件1.HankinCS,ScheinJ,ClarkJA,PanchalSAmJHealthSystPharm2007;64:1492-1499.

2.EXPERTOPINIONONDRUGSAFETY,20182018年的一項(xiàng)納入1430例PCA相關(guān)不良事件分析的研究2設(shè)備相關(guān)不良事件占比超過80%；主要包括系統(tǒng)漏洞，設(shè)備缺陷，注藥失敗，管路堵塞，報(bào)警系統(tǒng)錯(cuò)誤，電池故障6個(gè)方面PCA應(yīng)該在院內(nèi)使用，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理CN-NA-0910-0520PCA泵管理嚴(yán)格不良事件管理效果評(píng)價(jià)泵的應(yīng)用泵前教育患者宣教自控鎮(zhèn)痛概念、獲益；疼痛評(píng)估工具介紹；泵使用事項(xiàng)、相關(guān)副作用介紹等；監(jiān)測(cè)及記錄常規(guī)間隔進(jìn)行疼痛，功能活動(dòng)，鎮(zhèn)靜、呼吸頻率等指標(biāo)的評(píng)估；間隔進(jìn)行PCA程序檢測(cè)（如更換儲(chǔ)液器后）；記錄PCA阿片類藥物使用量；鎮(zhèn)痛不足管理按需增加背景輸注；調(diào)整bolus劑量設(shè)定；確?；颊呃斫釶CA的使用原則；輔助藥物治療；設(shè)備裝置不良事件：設(shè)