精神科住院知情同意書姓名:

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一、醫(yī)方聲明患者因患精神異常需入院治療，院方本著對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)態(tài)度對(duì)其進(jìn)行治療和護(hù)理，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī)，向患者及其承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)責(zé)任的監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)護(hù)人）作以下說明：（一）我院是精神病專科醫(yī)院，醫(yī)院本著對(duì)患者極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，全心全意為住院患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。根據(jù)我國(guó)的法律規(guī)定，醫(yī)院不是病員住院期間的監(jiān)護(hù)人，只履行基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作責(zé)任，與近親屬和病員之間基于侵權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上的監(jiān)護(hù)責(zé)任具有本質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)院與患者之間的關(guān)系是治療與委托治療之間的關(guān)系。（二）我院提供的住院設(shè)施、診療手段等符合國(guó)家對(duì)精神病醫(yī)院應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，使各項(xiàng)治療工作和服務(wù)質(zhì)量達(dá)到規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。（三）由于精神疾病的特點(diǎn)，患者人院初期或病情需要可能要暫時(shí)入住監(jiān)護(hù)病房；病情需要時(shí)要進(jìn)行保護(hù)性約束，或／和需家屬陪護(hù)，需要家屬理解與配合。在保護(hù)性約束過程中患者的身體某部位可能會(huì)發(fā)生損傷或其他意外情況。（四）住院期間，患者在精神病病態(tài)的支配下，可能發(fā)生難以預(yù)防和制止的自傷、自殺、傷人、逃跑、毀物等行為，可能會(huì)受到其他住院精神病人在病態(tài)支配下攻擊而致傷害。（五）由于患者無自知力，不安心住院，住院期間可能擅離醫(yī)院和在出走過程中可能會(huì)發(fā)生危及自身或他人的安全問題，由此產(chǎn)生的問題雙方按照該協(xié)議和法律程序進(jìn)行協(xié)商。如患者返回家中或家屬知其下落，家屬應(yīng)有責(zé)任通知醫(yī)院并協(xié)助送回或辦理出院手續(xù)。（六）由于某些檢查和治療要離開病區(qū)到有關(guān)部門進(jìn)行，在此期間患者在病態(tài)支配下可能會(huì)發(fā)生上述的意外事件或其他問題。有家屬陪同的病人在進(jìn)行檢查特別是貴重儀器的檢查時(shí)，陪同的家屬應(yīng)承擔(dān)看護(hù)責(zé)任，侵犯到他人利益或損壞他人和醫(yī)院的財(cái)物時(shí)，親屬應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（七）精神科藥物本身的藥物副作用可能會(huì)出現(xiàn)下列情況：所有的藥物都可能存在不良的副反應(yīng)，由于已知或無法預(yù)見的原因，無法保障其結(jié)果和療效，加之每個(gè)病員對(duì)藥物的耐受性或敏感性程度不一、個(gè)體差異很大，在正常治療期間，抗精神病藥及精神藥物或其它藥品均有可能發(fā)生不良反應(yīng)，如白細(xì)胞減少或缺乏、5-羥色胺綜合征、咽反射減弱導(dǎo)致進(jìn)食嗆咳甚至呼吸窒息死亡、惡性綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、心臟驟停、跌倒、癲癇樣發(fā)作、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等，有些甚至是不可預(yù)料或難以避免的嚴(yán)重副反應(yīng)。長(zhǎng)期服用還可能出現(xiàn)肥胖、糖尿病等。有時(shí)精神癥狀會(huì)掩蓋軀體疾病或者病人不能敘述而影響軀體疾病的診療等等。家屬應(yīng)對(duì)上述情況予以充分了解并不追究相關(guān)責(zé)任。（八）因控制病情急需作MECT（無抽搐電休克治療）或CT、MRI等檢查而無法及時(shí)通知監(jiān)護(hù)人時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意后有權(quán)做出決定。（九）家屬探視患者請(qǐng)按照我院規(guī)定執(zhí)行。特別提醒探視人不準(zhǔn)攜帶刀具、繩子、布條、火種、玻璃器皿等可能帶來安全隱患的物品。（十）患方有權(quán)同意或拒絕已擬定的治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。當(dāng)病員病情發(fā)生變化，不適合繼續(xù)住院時(shí)，親屬應(yīng)配合院方辦理轉(zhuǎn)院或出院手續(xù)。（十一）由于精神疾病治療的特殊性，某些藥物、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、康復(fù)項(xiàng)目不屬于公費(fèi)醫(yī)療或省、市醫(yī)保醫(yī)療范圍，需要自費(fèi)的，須簽署知情同意書。患者住院期間需要使用“一次性醫(yī)用耗材”，單件300元及以下的“一次性醫(yī)用耗材”院方有權(quán)使用，在此先行告知。

（十二）住院期間，精神科藥物使用的監(jiān)測(cè)、精神科量表評(píng)定及相關(guān)護(hù)理監(jiān)護(hù)記錄、心理治療、康復(fù)治療等自費(fèi)項(xiàng)目是臨床處理的重要措施，醫(yī)師有權(quán)酌情做出選擇。二、患方聲明（一）以下簽字人的簽名已經(jīng)表達(dá)患方的真實(shí)意愿?；挤揭炎屑?xì)閱讀并理解了以上內(nèi)容的全部意思，獲得了充分的知情同意權(quán)；（二）醫(yī)方已經(jīng)履行了基本的說明義務(wù)；（三）同意履行自己應(yīng)盡的義務(wù)以及相關(guān)法律責(zé)任。（四）如因上述原因而發(fā)生任何意外和事故，院方不承擔(dān)本協(xié)議之外的法律責(zé)任。如發(fā)生上述事項(xiàng)以外的其他醫(yī)患糾紛將依據(jù)中華人民共和國(guó)現(xiàn)行法律解決。住院期間如需要更改交費(fèi)性質(zhì)到院方辦理相關(guān)手續(xù)，此前所發(fā)生費(fèi)用交費(fèi)性質(zhì)不變。法定監(jiān)護(hù)人/送診人簽名：與患者關(guān)系：

日期：

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日醫(yī)師簽名：