01/27/2025危重癥病情判斷1/27/2025本講內(nèi)容概念評(píng)判性思維的應(yīng)用危重癥病情監(jiān)測(cè)危重患者的評(píng)估與觀察記錄一、概念1/27/20251/27/2025危重癥：一般是指病〔傷〕情嚴(yán)重、短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病癥一個(gè)或多個(gè)器官〔特別是呼吸和心血管系統(tǒng)〕功能不全或衰竭1/27/2025潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆?jiàn)一些病人，外表上看病情不是很重，但假設(shè)不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速開(kāi)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱(chēng)之為“潛在危重病〞。1/27/2025全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare):英國(guó)于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)效勞的提供給基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)效勞不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。二、評(píng)判性思維的應(yīng)用1/27/20251/27/2025評(píng)判性思維的開(kāi)展評(píng)判性思維〔CriticalThinking〕，也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來(lái)源于希臘詞：“kritikos〞，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)明〔thenationalLeagueforNursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。1/27/2025評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力決策：“相信什么〞和“做什么〞1/27/2025為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的平安。1/27/2025提高護(hù)士的評(píng)判性思維提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么〞1/27/2025提高護(hù)士的評(píng)判性思維1.主動(dòng)的思考活動(dòng)：評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威〞性說(shuō)法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽(tīng)候指示，而是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。1/27/2025提高護(hù)士的評(píng)判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過(guò)程不斷提出問(wèn)題——產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過(guò)程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。

1/27/20253.審慎開(kāi)放，博采眾長(zhǎng)：對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過(guò)理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開(kāi)放性，注意聽(tīng)取不同的意見(jiàn)，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的局部。4.具有創(chuàng)造性思維的特性：利用已有的概念、規(guī)律和原那么產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見(jiàn)解。提高護(hù)士的評(píng)判性思維三、危重癥病情監(jiān)測(cè)1/27/20251/27/2025危重病人共同特征生命體征及病情變化快病情重、身體虛弱、臥床時(shí)間長(zhǎng)因食欲不振或不能進(jìn)食、多有營(yíng)養(yǎng)不良多有不同程度的器官或系統(tǒng)功能障礙隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)1/27/2025瀕死病癥：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸〔﹤6次和﹥45次/分〕，血壓0/0，只有SBP無(wú)DBP，無(wú)P，無(wú)心音，室性自搏心率危重病癥：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓危重病情的病癥1/27/2025氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光消失<80%即刻致命指征1/27/2025致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說(shuō)話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升〔<35℃〕或超高〔>40.5〕意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)1/27/2025病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。1/27/2025不少病情突變－源于我們的疏忽不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評(píng)判性思維病情突變1/27/2025不少人和單位等待事故的發(fā)生…少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇捌桨波暦矫嬉呀?jīng)很努力了但是…依然…你做的怎么樣？病情突變1/27/2025一些事件的組合引起了事故病情突變1/27/2025追本溯源-可能存在的問(wèn)題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹根本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴〞病情突變1/27/2025從日常工作中梳理出……1/27/2025警惕以下患者---高?；颊?/27/2025處理原那么先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原那么危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治1/27/2025觀察工程生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等1/27/2025生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無(wú)光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征1/27/2025生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的工程之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。觀察工程----生命體征1/27/2025體溫〔bodytemperature〕正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：〔熱程、程度、熱型〕把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？過(guò)高：煩躁，譫妄，幻覺(jué)，驚厥過(guò)低：寒戰(zhàn)，心律失常〔AVB,室顫〕降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切觀察循環(huán)功能

觀察工程----生命體征1/27/2025脈搏〔pulse〕脈率、脈律〔正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等〕、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min觀察工程----生命體征1/27/2025呼吸〔respiration〕觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。觀察工程----生命體征1/27/2025血壓〔Bloodpressure〕血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)〞。警惕交感興奮所致的血壓“正常〞。觀察工程----生命體征1/27/2025休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%休克指數(shù)1/27/2025多功能監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度1/27/2025心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性心電監(jiān)測(cè)1/27/2025

持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T涉及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能心電監(jiān)測(cè)----意義1/27/2025心電監(jiān)護(hù)：起源、節(jié)律、頻率、

P-R間期、P波與R波關(guān)系、

QRS波形態(tài)、ST段、T波

心電監(jiān)測(cè)----觀察要點(diǎn)1/27/2025常見(jiàn)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩早搏〔房性、室性、結(jié)性〕心房顫抖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫抖心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心電監(jiān)測(cè)----觀察要點(diǎn)1/27/2025竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60~100次/分P-R間期：秒1/27/2025竇性心動(dòng)過(guò)速竇性P波心率>100次/分P-R間期≥0.12秒1/27/2025竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊1/27/2025成對(duì)室早1/27/2025心房顫抖各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)那么的f波QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大f波的頻率一般在350～600次/分之間1/27/2025室顫1/27/2025監(jiān)測(cè)的意義:反響患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)1/27/2025心電監(jiān)護(hù)使用本卷須知電極安放時(shí)：①避開(kāi)聽(tīng)診和除顫及做心電圖的位置；②防止貼在易摩擦和經(jīng)常活動(dòng)的部位；③一旦定好位置，不要隨意變動(dòng)。保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)那么的波動(dòng)呃逆和呼吸可使膈肌運(yùn)動(dòng)增加，基線不穩(wěn)只用于監(jiān)測(cè)，不能診斷1/27/2025心電監(jiān)護(hù)的意義持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T涉及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能1/27/2025神志正常神志清楚、對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無(wú)睜眼反響〕、中度昏迷〔無(wú)應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無(wú)肢體反響〕三種程度。神志1/27/2025瞳孔瞳孔1/27/2025尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。尿量1/27/2025皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。皮膚黏膜1/27/2025常見(jiàn)病癥出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁——恐懼常見(jiàn)病癥1/27/2025常見(jiàn)病癥－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性病癥。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害1/27/2025心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長(zhǎng)時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中突發(fā)常見(jiàn)病癥－缺血性疾患1/27/2025常見(jiàn)病癥－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。1/27/2025低氧血癥低氧血癥〔Hypoxemia〕PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜751/27/2025常見(jiàn)病癥－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)還是利？1/27/2025常見(jiàn)病癥－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用1/27/2025常見(jiàn)臨床表現(xiàn)－煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎1/27/2025四、危重患者的評(píng)估與觀察記錄1/27/20251/27/20251/27/2025危重患者的病情記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰