腎小球腎炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五章2024年4月李平教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)關(guān)愛(ài)患者，細(xì)心耐心。知識(shí)目標(biāo)掌握腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。能力目標(biāo)按照護(hù)理程序?qū)δI小球腎炎患者進(jìn)行護(hù)理。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)腎小球腎炎患者的治療措施腎小球腎炎患者的護(hù)理措施難點(diǎn)腎小球腎炎患者的臨床表現(xiàn)腎小球腎炎患者的治療原則病人，男性，67歲。32年前，張大爺因感冒后出現(xiàn)雙眼瞼輕度水腫，伴腰酸、乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，紅細(xì)胞(-)，診斷為“腎炎”，給予抗炎等對(duì)癥治療，癥狀未見(jiàn)緩解。其后間斷服用中、西藥治療，效果不顯著，尿蛋白(+～++)，檢查腎功能，Cr163μmol/L，一直未予徹底治療。半個(gè)月前因感冒勞累，病情加重，并出現(xiàn)頭暈、頭痛，視物模糊，收人腎內(nèi)科病房。請(qǐng)思考：1.根據(jù)病人目前的病情，最主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題是什么？2.應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？腎小球腎炎病人的護(hù)理定義腎小球腎炎、腎炎綜合征、腎炎由于各種不同原因，發(fā)生于雙側(cè)腎臟腎小球的，臨床表現(xiàn)為一組癥候群的疾病；臨床表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、血尿、高血壓，尿量減少或無(wú)尿，腎功能正常或下降。臨床分類急性、慢性和急進(jìn)性腎炎綜合征、隱匿性腎炎（無(wú)癥狀血尿和/或蛋白尿）；一般所稱腎小球腎炎如不加說(shuō)明，常指原發(fā)性慢性腎炎。誘發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制抗原種植于腎小球后通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球鏈球菌的胞漿或分泌蛋白的某些成分在結(jié)合循環(huán)中的特異性抗體形成原位免疫復(fù)合物腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)腎小球?yàn)V過(guò)膜受損損傷修復(fù)：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生GFR下降水鈉潴留組織疏松的部位：眼瞼、面部出現(xiàn)血尿急性腎小球腎炎病人的護(hù)理病因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎流行病學(xué)好發(fā)于兒童，5~14歲高發(fā)，男性多見(jiàn)；通常于前驅(qū)感染（常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎等）后經(jīng)1~3周無(wú)癥狀潛伏期而急性起病。臨床表現(xiàn)水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受損水腫：最常見(jiàn)的癥狀。初僅累及眼瞼及頻面，晨起重；重者波及全身，呈非凹陷性，少數(shù)可伴胸、腹腔積液。血尿：腎小球源性血尿，鏡下血尿?yàn)橹?；肉眼血尿時(shí)尿色可呈洗肉水樣。通常肉眼血尿1~2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)3~4周高血壓：一般輕或中度增高，水鈉潴留→血容量增加所致。其他：乏力、惡心、嘔吐、頭暈。并發(fā)癥：充血性心力衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭（主要死亡原因）輔助檢查尿液檢查鏡下檢查，尿中紅細(xì)胞多為變形紅細(xì)胞，可見(jiàn)紅細(xì)胞管型（急性腎炎的重要特點(diǎn)）尿沉渣常見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、大量透明和顆粒管型尿蛋白通常為（+）~（++）血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，血沉增快，2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常腎功能檢查GFR呈不同程度下降，臨床常見(jiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥。血中尿素氮、肌酐增高血補(bǔ)體測(cè)定早期血總補(bǔ)體及C3均明顯下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常治療原則及措施自限性疾病，無(wú)特異治療，主要以臥床休息和對(duì)癥治療為主臥床休息：急性期臥床休息，待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常，水腫消退即可逐步增加室內(nèi)適動(dòng)量。3個(gè)月內(nèi)宜避免劇烈體力活動(dòng)；對(duì)癥治療：宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入，利尿、降壓治療；控制感染病灶，使用青霉素，療程10~14天；透析治療：發(fā)生急性腎衰竭且有透析指征者,應(yīng)及時(shí)給予短期透析治療，以度過(guò)危險(xiǎn)期；一般起病2~3周應(yīng)臥床休息待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步1~2個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正常可上學(xué)，但須可免體育活動(dòng)尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與鈉、水潴留，血壓升高有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭護(hù)理措施水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可在室內(nèi)輕度適動(dòng)。高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽飲食；急性期1~2周內(nèi)，控制鈉的攝入，每日1~2g，水腫消退后每日3~5g；水腫嚴(yán)重、尿少、氮質(zhì)血癥者，限制水及蛋白質(zhì)的攝入；水腫消退，血壓恢復(fù)正常后，逐斷由低鹽飲食過(guò)渡到普通飲食。飲食管理休息護(hù)理措施水腫每周測(cè)體重2次，水腫嚴(yán)重者，每天測(cè)體重一次，觀察水腫的變化程度；每周留晨尿2次，進(jìn)行尿常規(guī)檢查；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。血壓每天測(cè)血壓2次，定時(shí)巡視病房，觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐、視物不清等癥狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生觀察病情護(hù)理措施密切觀察病人生命體征的變化水腫嚴(yán)重者如出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、心率增快、不能平臥、雙肺底濕啰音、肝臟增大等，要立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予半臥位和吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑，還可靜滴硝普鈉或酚妥拉明，降低循環(huán)血量，減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)給予洋地黃制劑。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理措施降壓藥：利尿劑、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療；效果不好者，可靜脈輸入硝普鈉作用：使血管平滑肌舒張，迅速達(dá)到降壓效果；擴(kuò)張腎血管，改善腎血流；減輕心臟前后負(fù)荷。（故對(duì)高血壓腦病尤其伴肺水腫者適宜）注意事項(xiàng)：用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓變化，視血壓情況調(diào)整速度。此藥滴注過(guò)程中應(yīng)避光，溶液應(yīng)新鮮配制，如放置>4h或液體變色，不能再用。用藥護(hù)理護(hù)理措施避免鏈球菌感染，徹底清除病灶是預(yù)防本病的關(guān)鍵；平日應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染；如一旦感染則應(yīng)及時(shí)治療；感染后2~3周應(yīng)檢查尿常規(guī)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。健康指導(dǎo)1.關(guān)于急性腎小球腎炎的敘述，正確的是A.女性多見(jiàn)B.大量蛋白尿多見(jiàn)C.鏡下血尿多見(jiàn)D.血壓明顯升高E.常發(fā)生于感染后1周單選題C2.急性腎小球腎炎患兒突然出現(xiàn)血壓升高，劇烈頭痛、嘔吐、驚厥等，提示可能發(fā)生了A.急性心力衰竭B.腦疝C.高血壓腦病D.低血糖E.高鉀血癥單選題C3.引起急性腎小球腎炎的最常見(jiàn)病原體是A.病毒B.支原體C.衣原體D.鏈球菌E.真菌D單選題慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理定義慢性腎小球腎炎一組病情遷延、病變進(jìn)展緩慢，最終發(fā)展成終末期腎衰竭的原發(fā)性腎小球疾??；中青年、男性居多臨床上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功能損害為基本表現(xiàn)。病因致病原因仍不甚清楚，少數(shù)病人由急性腎炎遷延不愈轉(zhuǎn)變而來(lái)大多數(shù)病人隱匿起病發(fā)病的起始因素是免疫介導(dǎo)炎癥，多數(shù)病例腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積。臨床表現(xiàn)基本表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿：出現(xiàn)較早，多為輕度蛋白尿，慢性腎炎必有的表現(xiàn)血尿：一般為鏡下血尿，部分可出現(xiàn)肉眼血尿高血壓：多為持續(xù)性中等度血壓增高，舒張壓增高明顯，可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、迂曲和動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，少數(shù)可見(jiàn)絮狀滲出物或出血水腫：多為眼瞼水腫和（或）下肢凹陷性水腫，一般無(wú)體腔積液特殊表現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、迂曲，動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，甚至出血、滲出、視乳頭水腫急性發(fā)作或使用腎毒性藥物病情急劇惡化者，引起不可逆慢性腎衰竭。輔助檢查尿液檢查蛋白尿

（+）~（+++），24小時(shí)尿蛋白定量常在1~3g；尿中多形性紅細(xì)胞（+）~（++）、管型尿（顆粒管型、透明管型）等；尿比重多在1.020以下，晚期常固定在1.010。血液檢查血常規(guī)檢查：血紅蛋白下降至中度正色素性貧血；腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。B超檢查：雙腎對(duì)稱性縮小，皮質(zhì)變薄腎活組織檢查：可確定慢性腎炎的病理類型。治療原則及措施防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀、防止嚴(yán)重并發(fā)癥一般治療避免加重腎損害的因素，如勞累、感染、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物（氨基糖苷類抗生素）等；限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入量，減輕腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化。藥物治療血壓控制在130/80mmHg以下，尿蛋白減少至<1g/d。治療原則及措施抗高血壓藥物容量依賴性高血壓，選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪。肌酐清除率<30ml/min時(shí)，噻嗪類無(wú)效，改用袢利尿藥，不宜過(guò)多、長(zhǎng)久使用。腎素依賴性高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑。ACEI除具降壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用?？寡“褰饩鬯幋髣┝侩p嘧達(dá)莫、小劑量阿司匹林等。抑制免疫與炎癥反應(yīng)可選用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、環(huán)孢素等藥物，區(qū)別對(duì)待，一般不主張積極應(yīng)用。卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、雷米普利氯沙坦鉀片、纈沙坦分散片、厄貝沙坦分散片護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多與腎功能受損、腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性病程消耗過(guò)多、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。焦慮與病程長(zhǎng)、治療效果不理想有關(guān)。潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭護(hù)理措施減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少蛋白尿及水腫幫助病人制訂合理的飲食計(jì)劃蛋白質(zhì)的攝入量為每日每千克體重0.6～0.8g，其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1，其余熱量由糖供給。攝鹽每日1~3g，并補(bǔ)充多種維生素。飲食管理休息護(hù)理措施觀察水腫、高血壓及貧血的程度，中度以上的高血壓如控制不佳?？沙霈F(xiàn)腎功能急劇惡化，預(yù)后較差觀察尿液改變和腎功能減退程度。觀察各種征象注意有無(wú)慢性腎衰竭早期征象，如食欲減退、惡心、嘔吐、尿少等；注意有無(wú)心臟損害的征象，如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)；注意有無(wú)高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑朦、抽搐等，須定時(shí)測(cè)血壓。病情觀察護(hù)理措施指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化使用降壓藥時(shí)不宜降壓過(guò)快、過(guò)低避免腎毒性藥物的使用。用藥指導(dǎo)護(hù)理措施指導(dǎo)病人注意生活規(guī)律，避免過(guò)勞，防止受涼，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，以免復(fù)發(fā)；按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，不得自行停藥或減量，避免應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等；女性病人不宜妊娠。健康教育思考1、急性腎小球腎炎的治療措施？2、慢性腎小球腎炎的治療措施？4.慢性腎小球腎炎發(fā)病的起始因素是A.病毒感染B.鏈球菌感染C.免疫介導(dǎo)炎癥D.感染后毒素作用E.代謝產(chǎn)物潴留單選題C5.可確定慢性腎小球腎炎病理類型的檢查是A.尿常規(guī)B.免疫學(xué)檢查C.腎活組織檢查D.腎功能檢查E.病原學(xué)檢查單選題C6.慢性腎小球腎炎治療中可降壓、延緩腎功能減退的措施是A.臥床休息B.低蛋白、低磷飲食C.利尿藥D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑E.抗血小板藥物單選題D7.病人，女性，30歲。7天前受涼后，出現(xiàn)乏力、惡心，顏面水腫，測(cè)血壓160/110mmHg，可見(jiàn)肉眼血尿。應(yīng)采取的主要治療措施是A.免疫抑制劑治療B.激素治療C.休息和對(duì)癥治療D.鼓勵(lì)病人多飲水E.飲食治療單選題C8.病人，男性，35歲。因血尿伴中度水腫2個(gè)月余就診，測(cè)血壓140/95mmHg，診斷為“慢性腎炎”。下列治療措施中錯(cuò)誤的是A.利尿劑B.抗血小板藥物C.糖皮質(zhì)激素D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑E.低蛋白低磷飲食單選題C(9~10題共用題干)病人，男性，55歲。慢性腎小球腎炎10年，1周前受涼后出現(xiàn)食欲減退。惡心、嘔吐晨起最明顯，夜尿增多。內(nèi)生肌酐清除率為30ml/min。9.病人伙食中蛋白質(zhì)的選擇正確的是A.大量動(dòng)物蛋白B.大量植物蛋白C.少量動(dòng)物蛋白D.少量植物蛋白E.禁食蛋白質(zhì)單選題C(9~10題共用題干)病人，男性，55歲。慢性腎小球腎炎10年，1周前受涼后出現(xiàn)食欲減退。惡心、嘔吐晨起最明顯，夜尿增多。內(nèi)生肌酐清除率為30ml/m