由急性心肌梗死引起的室早誘發(fā)

室速、室顫一例

病史主訴：突發(fā)胸骨后悶痛2小時呈壓榨性，伴大汗淋漓，休息后持續(xù)無好轉(zhuǎn)。一般情況：男，55歲，有糖尿病史多年，無高血壓病，有嗜煙史。BMI24kg/m2。查體BP113/62

mmHg。雙肺未聞及干濕性羅音。

HR78次/分，心律欠齊，可聞及早搏，未及雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查2012-5-10入院急診科心電圖提示V2-V5ST段抬高。

我科立即多次床邊心電圖見（如圖）。加速性心室自主節(jié)律本型室速常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇?；颊咭话銦o癥狀，亦不影響預后。通常無需抗心律失常治療。輔助檢查2012-05-1016：50

心肌酶學陰性。生化常規(guī)正常，血鉀K4.04mmol/L。 血漿葡萄糖 GLu 18.75↑mmol/L。

入院診斷1.急性心肌梗死

（廣泛前壁）頻發(fā)室早

Killip1級心功能2級2.

2型糖尿病治療方案

負荷劑量阿司匹林0.3+波立維600mg

硝酸甘油泵阿司匹林0.1q.d

波立維75mgq.d

可定10mgq.d

倍它樂克緩釋片47.5mgq.d

雅施達2mgq.d

曲美他嗪20mgt.i.d

胰島素皮下注射積極準備急診PCI，但患者家屬猶豫。2012-05-10

17:53

患者突然意識不清，口唇、面色紫紺，心電監(jiān)護顯示：心室顫動，立即予心臟電除顫、心肺復蘇。2012-05-10

17：57

患者意識清醒，心電監(jiān)護顯示恢復竇性心律，心率

80次/分，律齊，血壓115/67mmHg,心電圖：竇性心律,

廣泛前壁心肌梗塞，再次與家屬溝通，同意急診PCI手術(shù)，18：40送導冠室。手術(shù):前降支近端閉塞，植入支架一枚。冠脈造影冠脈造影2012-05-1021：10

肌酸激酶同工酶CK-MB35.8↑ng/ml肌紅蛋白Myo>500ng/ml肌鈣蛋白IcTnI16.50↑↑ng/ml。血漿葡萄糖GLu20.21↑mmol/L。生化常規(guī)正常，血鉀K4.58mmol/L。心電圖示：2012-05-1108：18

肌酸激酶同工酶CK-MB 64.6 ↑ng/ml肌紅蛋白Myo239↑↑ng/ml肌鈣蛋白I cTnI21.40↑↑ng/ml

總膽固醇T-Cho7.42↑mmol/L

甘油三脂TG 2.66 ↑mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇HDL0.80mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇LDL5.09↑mmol/L胸片：未見明顯異常。頸動脈彩超：未見明顯異常。腹部B超：輕度脂肪肝。心臟彩超：符合冠心病超聲改變左室收縮舒張功能減退輕度二尖瓣返流。

EF面積法：53%。問題1.該患者入院時可聞及早搏，心電圖示頻發(fā)室早，是否應使用倍他樂克？在使用倍他樂克前提下是否應該立即積極使用抗心律失常藥物（如胺碘酮），為什么？2.患者予支架植入術(shù)開通犯罪血管后出現(xiàn)頻發(fā)室早，加速型自主室性心律時，使用倍他樂克前提下是否應用抗心律失常藥物（如胺碘酮），為什么？3.患者術(shù)前已出現(xiàn)室速、室顫，術(shù)后是否在使用倍他樂克前提下應使用胺碘酮，為什么？文獻復習室性早搏的分類

目的是區(qū)分病理性室早（器質(zhì)性室早）和非病理性室早（非器質(zhì)性室早）室性早搏的分級具有一定共識的室早分類法（一）Lown分級法，見表5

有人把1—2級為簡單型室早，3級或3級以上為復雜性室早，RonT系室速、室顫的先兆、警報性心律失常。

5.Schamaroth室早分類法指出Lown級別高的室早不一定為病理；它沒有考慮到室早本身的形態(tài)特點（表1）

根據(jù)頻率及形態(tài)分類；Ⅰ、Ⅱ級屬低頻率室早，Ⅲ、Ⅳ級高頻率室早、干預性治療。

6.Myerburg的室早分類法，表2

按形態(tài)分A級屬低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要臨床價值的室早7.Moss室早的分級法簡單的分為2級：（1）低危級：指遲發(fā)性、單源性，2年病死率10%；（2）高危級：指早發(fā)或多形性室早，2年病死率20%（病死率均屬回顧性統(tǒng)計）8.Surawicz按心律失常預后分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級（表3）9.Bigger等按照危險程序分級按照心臟病、心律失常的危險程序及其預后，將室早分為良性、潛在惡性惡性（表4）10.判定室早臨床意義的指數(shù)（1）室性早搏指數(shù)=（R-R’）/QT<0.85時易引起室速或室顫。（R-R’為早搏聯(lián)律間期，QT間期為前一個心搏的QT間期）。（2）易顫指數(shù)=（R-R’）×QT間期/R-R’在1.1—1.4時易發(fā)生短陣室速；>1.4時易發(fā)生室顫1、對Lown分級的評價與爭論認為分級越高，預后越差，猝死機會越多，也有很多研究認為不足之處：（1）將室早的頻率指標（0—2級）和復雜指標（3—5級）混在一起進行分級，如以室早的最高級別為其結(jié)果時，又容易低估頻率對預后的影響。（2）對30次/小時的頻率。Mukharji對AMI后猝死危險因素2年隨訪結(jié)果室早≥10次/小時是AMI患者猝死的獨立預測因素。（3）過分強調(diào)了RonT室早的預后價值。Bigger等人認為成對室早和室速比RonT型室早與猝死的相關(guān)性更大。（4）長程心電監(jiān)護中，室早的發(fā)生頻率及復雜性方面有較大的自然變異。但盡管Lown分級尚有許多不足，但臨床證實頻發(fā)、復雜的室早、短陣室速仍是AMI發(fā)生心性猝死的獨立預測指標。（5）現(xiàn)認為Lown對AMI、急性冠脈綜合征室早的危險分層實用價值；對擴張性心臟病、心衰患者室早的危險分層雖有研究，但尚缺乏共識。對正常人的室早沒有預測價值。不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級對室早進行危險分層顯然是錯誤的。[治療]一、室早的治療目的（一）減輕室早產(chǎn)生的癥狀（二）改善室早患者的生存（三）對藥物治療室早的評價1、Holter2、藥物電生理3、其它方法二、室早的治療對策1、無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥。解釋清楚。2、無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。3、有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病。不必用針對室早的藥物。如室早引起明顯癥狀者則參與2條用藥。4、有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。5、AMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。無效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，可參考第3、4條用藥，宜首選胺碘酮或β受體阻滯。6、室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時，應先積極治療上述病因。7、曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時的室早，（尤其是RonT型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應選用曾對室速治療有效的藥物（或相應的藥物）治療。

無論何種早搏，有特點病因者在去除病因后早搏?？上?。不宜盲目應用抗心律失常藥。對較頑固的室早，不宜以早搏完全消失為終點。只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失、預后好轉(zhuǎn)即可以。三、室早治療具體用藥方法（一）需要緊急處理的室早1、確定需要緊急治療的指征（1）發(fā)生于急性缺血（AMI、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛）時的室早，特別是頻發(fā)、多源、極短聯(lián)律間期、成對、成串、RonT、RonP型室早。（2）心肺復蘇后存在的室早（3）正處于持續(xù)性室速、頻繁發(fā)作時期的室早（4）處于心功能急劇惡化時的室早（5）各種原因造成的QT間期處長時的室早：如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等。（6）其它急性情況如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等。2、緊急治療的方法（1）胺碘胴（2）利多卡因（3）β受體阻滯劑（4）維拉帕米（5）苯妥英鈉（二）不需要緊急處理的室早1、良性室早的治療2、潛在惡性室早的治療3、對伴有器質(zhì)性心臟病的室早治療4、藥物的選擇（1）β受體阻滯劑（2）鈣拮抗劑（3）慢心律（4）普羅帕酮（心律平）（5）胺碘酮四、射頻導管消融治療室性心動過速室性心動過速的治療有兩個方面，即終止室速的發(fā)作及預防復發(fā)。首要問題是決定應對哪些病人給予治療。除了β阻滯劑外，目前尚未能證實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率。室性心動過速對于室速的治療，一般遵循的原則是1、無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療；2、持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應給予治療；3、有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應考慮治療。加速性心室自主節(jié)律

加速性心室自主節(jié)律亦稱緩慢型室速，其發(fā)生機制與自律性增加有關(guān)。心率常為60～110次/分。心動過速的開始與終止呈漸進性，跟隨于一個室性期前收縮之后，或當心室起搏點加速至超過竇性頻率時發(fā)生。由于心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時，心室奪獲亦很常見。加速性心室自主節(jié)律本型室速常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇?；颊咭话銦o癥狀，亦不影響預后。