在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握：肝活檢術(shù)、肝囊腫引流術(shù)、食管狹窄支架植入術(shù)和TIPS的適應(yīng)證。2、熟悉：PTCD、布加綜合征介入治療、TIPS主要操作步驟。3、了解：脾臟栓塞術(shù)后并發(fā)癥；消化道出血的DSA表現(xiàn)。定義適應(yīng)證及禁忌證操作方法并發(fā)癥第一節(jié)超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)在超聲儀器實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下對(duì)活體組織進(jìn)行穿刺，以取得細(xì)胞及病理診斷的方法定義：超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控；2、安全,簡(jiǎn)便,準(zhǔn)確性高,并發(fā)癥少；3、操作靈活、快速、完整切割、無輻射損傷。超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)適應(yīng)證：1、慢性肝炎、肝硬化；2、肝臟良惡性占位性病變的診斷和鑒別診斷；3、原因不明的肝功能異常及黃疸；4、藥物性肝??；5、感染性、代謝性疾??；6、器官移植。超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)禁忌證：1、有嚴(yán)重出血傾向者；2、重度黃疸、大量腹水、凝血功能障礙者；3、充血性肝腫大；4、右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥；5、血友病患者；6、不能配合手術(shù)的患者。超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間；2、測(cè)量血壓、心率、監(jiān)測(cè)基本生命體征；3、告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、簽訂手術(shù)知情同意書、訓(xùn)練患者數(shù)次呼吸后屏氣；4、手術(shù)用品準(zhǔn)備。超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)操作步驟：1、左側(cè)臥位，雙手置于頭后，確定最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑；2、常規(guī)消毒局部皮膚，消毒鋪巾；3、超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至肝包膜外，囑患者屏氣，活檢針刺入目標(biāo)區(qū)域；4、激發(fā)活檢槍后退針；5、取出穿刺組織，送檢病理；6、拔針后按壓止血，高彈力腹帶束緊。超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)并發(fā)癥：1、疼痛；2、出血；3、感染；4、其他。超聲引導(dǎo)下肝活檢術(shù)注意事項(xiàng)：1、仔細(xì)選擇進(jìn)針路徑；2、操作熟練，進(jìn)針時(shí)屏氣減少肝臟移動(dòng)；3、活檢次數(shù)不易過多，盡量不要超過3次。定義適應(yīng)證及禁忌證操作方法并發(fā)癥第二節(jié)超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)1、直徑大于3~5cm的單發(fā)或多發(fā)的單純性有臨床癥狀的肝囊腫；2、肝囊腫合并囊內(nèi)出血或感染者；3、不適合手術(shù)的肝囊腫患者；4、多囊肝壓迫周圍臟器所致的腹痛、腹脹等癥狀，以及膽道和胃腸道的梗阻；5、巨大肝囊腫或多房分割肝囊腫常需置管引流并硬化治療。適應(yīng)證：超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)禁忌證：1、有嚴(yán)重心、肺疾病或嚴(yán)重出血傾向者；2、乙醇過敏者，不宜行無水乙醇硬化治療；3、囊腫與膽道有交通者；4、疑為囊性腫瘤者或囊腫性質(zhì)不明者；5、肝棘球蚴病性囊腫。超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間；2、術(shù)前測(cè)量血壓、心率，了解患者基礎(chǔ)生命體征；3、告知穿刺目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)證，簽訂手術(shù)知情同意書；4、手術(shù)用品準(zhǔn)備；5、硬化劑準(zhǔn)備。超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)操作步驟：1、選擇合適體位，確定穿刺點(diǎn)；2、麻醉與穿刺；3、注入無水乙醇。超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)并發(fā)證：1、囊內(nèi)出血；2、酒精吸收反應(yīng)；3、感染；4、發(fā)熱；5、腹部疼痛；6、膽管損傷。定義適應(yīng)證禁忌證并發(fā)癥的防治第三節(jié)食管狹窄支架植入術(shù)操作步驟食管狹窄支架植入術(shù)食管狹窄支架植入術(shù)通過口腔-咽-食管這一自然通道，送入食管內(nèi)支架輸送器，在X線透視下定位病變的位置，釋放支架的一種無創(chuàng)介入手術(shù)。定義：食管狹窄支架植入術(shù)1、有嚴(yán)重吞咽困難的食管癌患者；2、食管癌并發(fā)食管氣管瘺、食管縱膈瘺者；3、食管癌術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)、吻合口狹窄或瘺；4、食管良性狹窄反復(fù)球囊擴(kuò)張治療效果不佳者；5、縱膈腫瘤壓迫食管致吞咽障礙者。適應(yīng)證：食管狹窄支架植入術(shù)禁忌證：1、難以糾正的凝血機(jī)制障礙；2、嚴(yán)重惡病質(zhì)狀態(tài)；3、高位狹窄，病變上端距環(huán)狀軟骨較近；4、重度食管胃底靜脈曲張患者支架植入術(shù)后有引起出血可能。

食管狹窄支架植入術(shù)器材：1、支架；2、導(dǎo)管導(dǎo)絲。

食管狹窄支架植入術(shù)器材：食管狹窄支架植入術(shù)操作步驟：1、患者區(qū)仰臥位或側(cè)臥位，頭后仰，咽喉部噴霧麻醉，放置開口器。2、經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑，造影確定導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi)；3、經(jīng)導(dǎo)管換入加強(qiáng)交換導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管；4、沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；5、釋放支架。食管狹窄支架植入術(shù)操作步驟：食管狹窄支架植入術(shù)術(shù)后處理：1、術(shù)后立即口服對(duì)比劑復(fù)查，觀察支架位置與展開程度以及是否有穿孔。2、注意飲食。3、進(jìn)食取坐位，餐后飲水以清潔滯留在支架上的食物碎屑。4、部分患者體質(zhì)恢復(fù)后可配合放、化療。

食管狹窄支架植入術(shù)并發(fā)癥：1、支架移位；2、支架阻塞；3、出血；4、食管穿孔破裂；5、疼痛；6、反流。病因適應(yīng)證禁忌證所用器材并發(fā)癥第四節(jié)消化道出血的栓塞治療操作方法消化道出血的栓塞治療消化道出血病因：消化道潰瘍；腫瘤；急性胃粘膜病變、消化道憩室、血管畸形、全身性疾病、膽道出血。消化道出血的栓塞治療1、內(nèi)鏡檢查；2、放射性核素掃描；3、血管造影。診斷：治療：1、內(nèi)科保守治療；2、外科手術(shù)治療；3、介入治療。消化道出血的栓塞治療1、內(nèi)科保守治療無效者；2、慢性、間歇性出血者；3、急性出血者，無休克表現(xiàn)，臨床上允許咱不行外科手術(shù)者；4、腫瘤性出血不能或不愿接受手術(shù)治療者；5、需先行栓塞止血圍手術(shù)治療做準(zhǔn)備。適應(yīng)證：消化道出血的栓塞治療禁忌證：1.出現(xiàn)休克的重危患者，需要急診手術(shù)，搶救生命者。2.肝、腎功能衰竭。3.導(dǎo)管通路有血管瘤存在者。注意：血管造影對(duì)消化道出血有重要診斷價(jià)值，但一般只有在活動(dòng)性出血期顯示出陽性征象。消化道出血的栓塞治療1、建立血管通道出血點(diǎn)的確定：

按腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈的順序檢查出血點(diǎn)；

下消化道出血檢查腸系膜上下動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈。

其中十二指腸出血為胃十二指腸動(dòng)脈，膽道出血為肝動(dòng)脈，小腸出血為腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，右半結(jié)腸出血為腸系膜上動(dòng)脈，左半結(jié)腸為腸系膜下動(dòng)脈。操作步驟：消化道出血的栓塞治療2、造影出血的典型DSA表現(xiàn)為對(duì)比劑從動(dòng)脈內(nèi)溢出和聚集。3、確定出血部位，選擇至靶血管栓塞治療4、栓塞后再次行血管造影檢查操作步驟：消化道出血的栓塞治療1、栓塞治療首選明膠海綿；2、對(duì)于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、靜脈曲張及腫瘤引起的大出血，需選用永久性的栓塞材料；3、潰瘍、糜爛、憩室、外傷撕裂所致出血應(yīng)選用暫時(shí)性栓塞材料。4、結(jié)腸動(dòng)脈栓塞時(shí)，避免損害邊緣動(dòng)脈。注意事項(xiàng)：消化道出血的栓塞治療1、疼痛感染；2、腸道缺血壞死；3、意外栓塞并發(fā)癥：定義適應(yīng)證禁忌證操作步驟并發(fā)癥第五節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)術(shù)后處理經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)1、惡性腫瘤壓迫膽管；2、良性病變手術(shù)后造成的狹窄；3、肝吸蟲、蠕蟲阻塞膽道。膽管狹窄病因：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)引流方式：外引流、內(nèi)引流、內(nèi)-外引流。PTCD：1、外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺將引流管置于梗阻部位以上的膽管內(nèi)，使淤積的膽汁引流至體外，解除膽道壓力，減輕黃疸。2、內(nèi)引流：采用膽道內(nèi)涵管，將膽汁引流到十二指腸。已經(jīng)被支架植入術(shù)取代。3、內(nèi)-外引流：在外引流基礎(chǔ)上，將多側(cè)孔導(dǎo)管頭端通過膽道狹窄段進(jìn)入十二指腸，同時(shí)仍有部分導(dǎo)管側(cè)孔段位于狹窄段近端擴(kuò)張的膽管內(nèi)，既作體外引流又可引入十二指腸，減少因膽汁的過多流失造成的消化不良和電解質(zhì)紊亂。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)PTCD：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)在膽道內(nèi)-外引流和膽道球囊擴(kuò)張成形術(shù)的基礎(chǔ)上，將可擴(kuò)張性金屬內(nèi)支架置入狹窄膽道。定義：優(yōu)點(diǎn)：①通過直徑3mm的輸送刀光，時(shí)放入6~12mm直徑的支架，對(duì)患者損傷很小。②內(nèi)支架對(duì)膽管壁起到支撐租用，并可緊貼于膽管內(nèi)壁不易移位或脫落。③膽汁與支架接觸面積少，降低膽汁感染發(fā)生率。④支架間隙大，不會(huì)妨礙膽汁或胰液的排出。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)1、惡性閉塞2、良性狹窄適應(yīng)證：禁忌證：1、不可糾正的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；2、同時(shí)合并胃十二指腸梗阻者；3、大量腹水為相對(duì)禁忌癥。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)操作步驟：1、經(jīng)皮穿刺膽道；2、行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)；3、球囊導(dǎo)管成形術(shù)；4、金屬內(nèi)支架植入；5、植入后再造影。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)并發(fā)證：1、膽道出血；2、逆行性膽道感染；3、再狹窄；4、支架移位和脫落；5、膽管十二指腸瘺。定義適應(yīng)證禁忌證操作步驟并發(fā)癥第六節(jié)部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)注意事項(xiàng)部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管將栓塞物質(zhì)注入脾動(dòng)脈，使之出現(xiàn)人為的部分脾梗死，從而達(dá)到消除脾功能亢進(jìn)目的的治療方法。定義：部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)1、各種原因所致的脾功能亢進(jìn)；2、門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血；3、某些血液??；4、戈謝病、霍奇金病；5、脾臟腫瘤；6、外傷后脾臟破裂出血。適應(yīng)證：部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)1、嚴(yán)重肝功能不全并黃疸、大量腹水為相對(duì)禁忌癥；2、全身衰竭、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；3、全身感染、膿毒血癥為絕對(duì)禁忌癥。禁忌證：部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)1、根據(jù)脾大和脾亢的病因確定預(yù)期栓塞的程度；2、選擇性脾動(dòng)脈造影，了解脾動(dòng)脈及其分支情況和脾臟大小；3、選擇合適的栓塞材料；4、透視下緩慢推注加入對(duì)比劑的明膠海綿顆粒；5、造影復(fù)查評(píng)估栓塞范圍。操作步驟：部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)1、穿刺部位要徹底壓迫止血、加壓包扎；2、術(shù)后臥床24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)；3、抗生素預(yù)防感染、減輕術(shù)后反應(yīng)；4、疼痛對(duì)癥處理；5、注意血象的變化。術(shù)后處理：部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥：1、栓塞后綜合征；2、脾膿腫；3、左下胸腔積液和肺炎；4、誤栓；5、門靜脈血栓。定義分型適應(yīng)證禁忌證第七節(jié)布加綜合征介入治療布加綜合征介入治療定義：是由于肝靜脈和（或）肝段下腔靜脈血流受阻導(dǎo)致肝靜脈和（或）下腔靜脈回流障礙而產(chǎn)生的門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓的一系列臨床癥狀和體征。布加綜合征介入治療1、肝段下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄或閉塞，伴或不伴血栓形成；2、伴肝靜脈阻塞的下腔靜脈膜性或節(jié)段性阻塞，肝靜脈支架成形最佳適應(yīng)證是肝靜脈入口處膜性或小于3cm短段阻塞；3、下腔靜脈癌性、外壓性狹窄或閉塞；適應(yīng)證：布加綜合征介入治療1、術(shù)后穿刺側(cè)肢體保持伸直位制動(dòng)4~6小時(shí)，臥床休息24小時(shí)后方可下床活動(dòng)，以防穿刺處出血；2、術(shù)后回心血量增多，應(yīng)注意觀察呼吸、心率、血壓變化，適當(dāng)限制活動(dòng)，以免心衰發(fā)生；3、適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；4、應(yīng)用抗凝藥物治療，密切監(jiān)測(cè)凝血；5、定期復(fù)查彩超或血管造影。術(shù)后處理：布加綜合征介入治療并發(fā)癥：1、心律失常；2、肺栓塞；3、心臟壓塞；4、支架位置不當(dāng)或脫失；5、再狹窄。定義術(shù)后處理適應(yīng)證禁忌證并發(fā)癥第八節(jié)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)操作步驟經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)定義：TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血的一項(xiàng)介入性治療技術(shù)?；驹恚阂灶i靜脈為穿刺口，將導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈插入肝靜脈，并在DSA導(dǎo)向下由肝靜脈穿刺進(jìn)入肝內(nèi)門靜脈，在擴(kuò)張兩者間肝實(shí)質(zhì)通道后，植入支架在肝靜脈與門靜脈之間建立人工分通道，使門靜脈血流直接分流至下腔靜脈，從而減輕門靜脈壓力，達(dá)到治療靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水等門靜脈高壓癥的目的。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)適應(yīng)證：1、肝硬化門靜脈高壓癥，近期發(fā)生過食管胃底靜脈曲張破裂大出血者；2、患者雖經(jīng)過內(nèi)科治療效果欠佳者；3、多次接受內(nèi)鏡硬化治療無效或外科治療后在出血者；4、有難治性腹水者；5、肝移植前對(duì)消化道出血者做預(yù)防性治療者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)禁忌證：嚴(yán)重的門靜脈狹窄、阻塞性病變。中、重