主動脈夾層的急救護(hù)理急診科曾秋鳳定義與病因分型臨床癥狀護(hù)理措施主動脈夾層教學(xué)目標(biāo)主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一。主動脈夾層的定義病因1、高血壓：多見于中老年人，約有70%的病人有高血壓病史。這可能是由于高血壓使主動脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，中膜發(fā)生退行性變所致。2、遺傳因素：常有家族聚集傾向、結(jié)締組織遺傳性疾病。3、主動脈內(nèi)膜損傷：嚴(yán)重外傷和重體力勞動也是常見原因，如高處墜落、突然剎車或撞車等。4、其他：妊娠、梅毒性主動脈炎、心內(nèi)膜炎等等分型A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型。B型：夾層起源于降主動脈且末累及升主動脈者稱為B型。主動脈夾層的臨床癥狀心血管癥狀疼痛高血壓壓迫癥狀神經(jīng)癥狀

臨床表現(xiàn)1:疼痛突發(fā)的、劇烈90%以上的病人發(fā)生難以控制的高血壓心衰、暈厥

疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑撕裂樣疼痛不能耐受突然死亡臨床表現(xiàn)2：血壓變化休克、虛脫與血壓變化

血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。血壓變化：發(fā)病時血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上;近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低血壓;如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起臨床表現(xiàn)4：

其他系統(tǒng)損害

由于夾層血腫的擴展可壓迫鄰近組織或波及主動脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。

破入支氣管可致咯血破入心包，可引起心包填塞破入食道，出現(xiàn)嘔血破入胸腔，引起血胸破入縱隔，引起縱隔血腫破入后腹膜，可致腹膜后血腫夾層外膜破裂輔助檢查2.食管超聲心動圖3.CT4.MRI

5、血管內(nèi)超聲1.主動脈造影CT是目前最常用的影象學(xué)評估方法輔助檢查2.食管超聲心動圖3.CT4.MRI

5、血管內(nèi)超聲1.主動脈造影CT是目前最常用的影象學(xué)評估方法治療要點用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.降壓（硝普鈉）3.補充血容量2.控制心率1.DebakeyⅠ型人工血管置換術(shù)＋改良支架象鼻手術(shù)StanfordA型患者止痛（嗎啡）2.ＤebakeyⅡ型行升主動脈人工血管置換術(shù)控制血壓穩(wěn)準(zhǔn)狠常用硝普鈉降壓SBP：100-120mmHg控制心率快速、不反彈β受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物目標(biāo)心率60-70次/分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛嗎啡10mg肌肉注射，安全有效主動脈夾層的護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征.2、嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，避免血壓過高過低，SBP維持在100~~120mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。測健側(cè)肢體的血壓。主動脈夾層的護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征.2、嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，避免血壓過高過低，SBP維持在100~~120mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。測健側(cè)肢體的血壓。主動脈夾層的護(hù)理措施3、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強心理護(hù)理，及時與患者溝通。4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。主動脈夾層的護(hù)理措施5、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。使用硝普鈉治療期間的護(hù)理：①硝普鈉(50mg/支)遇光易變質(zhì),配制時注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，

超過6h應(yīng)重新配制②使用硝普鈉靜滴時，注意藥物濃度輸液速度③注意低血壓反應(yīng)的發(fā)生,懸掛限速警示標(biāo)志，告知患者及家屬勿隨意調(diào)速一旦診斷主動脈夾層，究竟應(yīng)如何處理？迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減輕對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施。。急救流程突發(fā)的撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛和(或)背痛,或腰腹痛，患者急性痛苦貌,面色赤紅,大汗淋漓,呼吸急促可疑主動脈夾層患者心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物血尿淀粉酶排除急性心肌梗死可能排除急性胰腺炎可能↓→→↓↓↓搶救措施10分鐘內(nèi)完成1.快速分診，平車推入搶救室（減少搬動）

2.監(jiān)測維持生命征3.吸氧、建立靜脈通道4.做12導(dǎo)聯(lián)心電圖（動態(tài)監(jiān)測）5.測量患者四肢血壓及動脈搏動情況↓30分鐘內(nèi)常規(guī)處理

1.吸氧4L/min，SpO2>90%2.降壓、控制心率硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑（β受體阻滯劑應(yīng)用先于血管擴張劑）血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg，心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射、嗎啡5-10mg皮下注射等鎮(zhèn)痛處理

↓積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救及護(hù)理密切觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩解或加重情況癥狀緩解行CT、MRI檢查確定診斷、病情評估轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療保守治療病情穩(wěn)定后↓↓↓↓→

→總結(jié)發(fā)現(xiàn)夾層不要慌，首先要把血壓降其次是要心率降，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一齊上病情觀察不能忘，疼痛性質(zhì)記心上備用工具&資料積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救及護(hù)理密切觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩解或加重情況癥狀緩解行CT、MRI檢查確定診斷、病情評估轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療保守治療病情穩(wěn)定后↓↓↓↓→

→10分鐘內(nèi)完成1.快速分診，平車推入搶救室（減少搬動）

2.監(jiān)測維持生命征3.吸氧、建立靜脈通道4.做12導(dǎo)聯(lián)心電圖（動態(tài)監(jiān)測）5.測量患者四肢血壓及動脈搏動情況↓主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一。主動脈夾層的定義分型A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型。B型：夾層起源于降主動脈且末累及升主動脈者稱為B型。臨床表現(xiàn)1:疼痛突發(fā)的、劇烈90%以上的病人發(fā)生難以控制的高血壓心衰、暈厥

疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑撕裂樣疼痛不能耐受