急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導致嚴重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【臨床主要表現(xiàn)】

1．不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌?/p>

⑴初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛

⑵惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，加重一級至少達CCSC分級Ⅲ級，硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。

⑶靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間相對較長，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑸變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示ST段暫時性抬高。

3．急性心肌梗死：

⑴反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續(xù)病理過程，冠脈血管內(nèi)斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓或閉塞性紅色血栓病理改變，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下壞死（無Q波形成）和心臟透壁性壞死（有（Q波形成）。

⑵先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸不不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為多見，部分病人癥狀不明顯。

⑶疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天不緩解，硝酸甘油療效差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。

⑷全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細胞增加等

【輔助檢查】

1．心電圖：

⑴不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移≥0.1mv，發(fā)作緩解后即恢復；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正?；?/p>

⑵非ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天以上，并伴有ST-T逐漸恢復的動態(tài)改變，無Q波的形成。

⑶ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導聯(lián)R波遞增不良或消失，出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波”。部分病人發(fā)作后出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預激綜合征圖形。

2．心肌標記物：

⑴肌紅蛋白：發(fā)病后1-4小時即可升高達高峰，但特異性較低。

⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI發(fā)生后4-8小時內(nèi)超過正常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2-3天內(nèi)恢復正常，有較高特異性和敏感性；

⑵心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnI）：發(fā)病3小時后即可升高，cTnI可持續(xù)升高7-10天，而cTnT則可持續(xù)升高達10-14天，具有高度的特異性和敏感性。

3．心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運動消失或矛盾運動、心臟大小及功能測定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。

4．核素心肌顯像（ECT）和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可估計梗死面積、側(cè)支循環(huán)血流量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。

5．冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性斑塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為嚴重病變或多支病變，約10%的患者為正常結(jié)果。

【診斷和鑒別診斷】

1．診斷：

⑴有缺血性胸痛的發(fā)作

⑵心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化

⑶同時伴有心肌標記物升高和降低

2．鑒別診斷：

⑴急性心包炎

⑵急性肺栓塞

⑶急腹癥

⑷急性主動脈夾層

【治療】

1．監(jiān)護和一般治療

⑴疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護室，立即作12-18導聯(lián)心電圖和心肌標記物、嚼服阿司匹林162-300mg，建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。

⑵休息：急性期臥床休息1周

⑶吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧

⑷護理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當室內(nèi)、室外活動。

⑸解除疼痛：

①硝酸甘油0.3-0.6mg，疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油10~20μg/min持續(xù)滴注或微泵注射，若血壓偏高，可逐漸加量(每3~5分增加5μg~10μg/min)至收縮壓降低10~20mmHg（但仍>90mmHg）、心率下降>10次/min為止。

②嗎啡3~5mg緩慢iv，5~10分鐘可重復應(yīng)用，總量不超過10~15mg。也可選擇皮下注射3~5mg/次。

2．不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：

⑴危險分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學指標進行危險分層：

①低危組：無合并癥、血流動力學穩(wěn)定、不伴有反復缺血發(fā)作者。

②中危組：伴有持續(xù)胸痛或反復發(fā)作心絞痛者。

③高危組：并發(fā)心源性休克、急肺水腫過持續(xù)性低血壓。

⑵抗血栓治療：

①阿司匹林：一旦出現(xiàn)癥狀立即首選阿司匹林150-300mg/d，3天后改為50-100mg維持治療。介入治療前2-3天即開始使用150-300mg/d，持續(xù)用至介入支架置入1月后改為100mg/d長期服用。

②氯吡格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯吡格雷首劑300mg，后改為75mg/d維持治療。擬行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，首劑300mg，后改為75mg/d維持治療至少3月，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細胞或血小板減少應(yīng)立即停藥。

③血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準備行介入治療或介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使用替羅非班(tirofiban)0.4ug/kg/min，iv.drip30min，隨后0.1ug/kg/min，iv.drip2-5天；同時普通肝素5000IU，iv，隨后1000IU/hiv.drip。調(diào)整肝素劑量，使APTT控制在正常水平的1.5-2倍。

④抗凝血酶治療：

a.對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U，再以1000U/h靜滴24-48h后，改為低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。

b.低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射3-5天。

c.介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素7500-10000IU，手術(shù)每延長1小時應(yīng)補加肝素2000IU，保持ACT≥300s。介入術(shù)后繼續(xù)1000U/h靜滴24-48h后，改為低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。

⑶介入治療：

①低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療

②中、高危患者、心絞痛反復發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學異常者應(yīng)考慮緊急介入性治療或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。

3．ST段抬高心肌梗死

⑴溶栓治療：

①溶栓適應(yīng)癥：

a.持續(xù)胸痛≥半小時，含硝酸甘油不緩解

b.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)＞0.1Mv、胸導＞0.2mV

c.發(fā)病≤6小時

d.若發(fā)病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓61

e.年齡＜75歲

②溶栓禁忌癥：

a.兩周內(nèi)有活動性出血（胃腸潰瘍病、咯血？）近期內(nèi)臟手術(shù)和不能壓迫的血管穿刺

史、有創(chuàng)性心肺復蘇和外傷史。

b.溶栓前經(jīng)治療的血壓仍≥180/110mmHg

c.高度懷疑主動脈夾層者

d.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件

e.有出血性視網(wǎng)膜病史

f.各種血液病、出血性疾病或出血傾向者

g.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤

③溶栓步驟：

a.即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg，3-5日后改為50-100mg長期服用。

b.溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標記物和18導聯(lián)心電圖

c.藥物選擇：

尿激酶（UK）：150萬IU加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip，30min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。

重組鏈激酶（rSK）：150萬U加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip，60min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。

重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：先給普通肝素5000U靜脈滴注，同時給予（下列一種方法）：

國際習用法：15mg，iv，隨后≤50mg在30min內(nèi)iv.drip，余下≤35mg在60min內(nèi)iv.drip，總量≤100mg。

國內(nèi)試用法：8mg，iv，42mg于90min內(nèi)iv.drip。總量50mg。

rt-PA用完后即應(yīng)用普通肝素700-1000U，iv.drip，48h，以后再改為皮下低分子肝素q12h，3-5天

④監(jiān)測項目：

a.癥狀和體征

b.心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復查一次心電圖，并胸壁導聯(lián)定點固定標記

c.發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。

d.用肝素者定期復查PT、APTT

⑤評價冠脈再通的指征：

直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達Ⅱ、Ⅲ級者表面血管再通。

間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上（第b和c組合不能判斷砸通），可臨床考慮血管再通：

a.胸痛在突然減輕或消失；

b.上抬的ST段迅速（30分鐘內(nèi)）回降>50%，甚至回到等電位線；

c.出現(xiàn)再灌注心律失常；

d.CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。

⑥溶栓的并發(fā)癥：

a.輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等。62

b.再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學異常、一過性低血壓或過敏反應(yīng)

⑵介入治療（PCI）：

①直接PCI適應(yīng)癥：

a.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯

b.ST段心肌梗死伴有心源性休克

c.適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者

應(yīng)注意：a.發(fā)病12小時以上不宜行PCI

c.不宜對非梗死相關(guān)的動脈行PCI

d.要由有經(jīng)驗的者施行PCI手術(shù)

②補救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。

③擇期PCI適應(yīng)癥：溶栓成功者病情穩(wěn)定7-10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留狹窄病變者可行PCI治療。

⑶β受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用β受體阻滯劑或現(xiàn)服β受體阻滯劑劑量不足者均應(yīng)使用足量的β受體阻滯劑。

⑷鈣拮抗劑：足量β受體阻滯劑使用后仍有癥狀者或不能耐受β受體阻滯劑者可加用鈣拮抗劑。

4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或AT1受體拮抗劑（ARB）：在無禁忌癥的情況下