血糖波動(dòng)的臨床管理處方L.CN.MKT.GM.02.2017.6555目錄1血糖波動(dòng)管理的重要性2血糖波動(dòng)管理的臨床監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)3阿卡波糖針對(duì)血糖波動(dòng)的臨床管理實(shí)踐血糖波動(dòng)是糖尿病患者血糖管理中重要一環(huán)血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，控制血糖波動(dòng)應(yīng)該是糖尿病治療策略的一個(gè)重要內(nèi)容康怡,陸菊明.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2009,29(3):193-196.糖尿病“血糖代謝紊亂”血糖波動(dòng)特征異常餐后血糖升高空腹血糖升高側(cè)重慢性持續(xù)性高血糖狀態(tài)側(cè)重血糖水平的急性改變餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因周健,賈偉平.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3):261-264.中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)血糖波動(dòng)指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)《中國(guó)T2DM患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》指出，餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，其中餐后血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的最主要原因24小時(shí)血糖波動(dòng)示例血糖目標(biāo)范圍時(shí)間餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖血糖波動(dòng)激活多種不良代謝過程

參與糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展血糖波動(dòng)通過活化氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂、激活凝血系統(tǒng)和炎性反應(yīng)等多種過程參與糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)展短期和長(zhǎng)期血糖波動(dòng)造成的糖脂毒性可導(dǎo)致內(nèi)皮功能的進(jìn)一步惡化血糖升高短期血糖波動(dòng)長(zhǎng)期血糖波動(dòng)低血糖血糖高峰糖毒性氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能障礙表觀遺傳改變主要評(píng)估指標(biāo)為：HbA1c主要評(píng)估指標(biāo)包括：標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)和平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、1,5脫水葡萄糖醇(1,5-AG)等游離脂肪酸脂毒性微血管病變大血管病變?krhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.血糖波動(dòng)與多種糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)1.GongSu,etal.CardiovascularDiabetology2011:10-19

2.HirakawaY,etal.DiabetesCare.2014Aug;37(8):2359-653.TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥血糖波動(dòng)與糖尿病周圍神經(jīng)病變顯著相關(guān)OR2.18(1.47–3.24)，P<0.001XuFetal，20146血糖波動(dòng)與eGFR增加及GHF風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)XinguoHouetal.20144血糖波動(dòng)是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素陳玉靈，20145血糖波動(dòng)增大顯著增加大血管事件風(fēng)險(xiǎn)HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02ADVANCE研究，20142血糖波動(dòng)與HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.01)TangXetal，20163血糖波動(dòng)是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素OR2.612(1.413,4.831),P=0.002GongSuetal，201114.XinguoHou,etal.PLoSOne.2014Oct31;9(10):e111173.5.陳玉靈.中國(guó)老年學(xué)雜志.2014;34(14):3824-3825.6.XuF,etal.DiabetolMetabSyndr.2014Dec15;6(1):139.目錄1血糖波動(dòng)管理的重要性2血糖波動(dòng)管理的臨床監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)3阿卡波糖針對(duì)血糖波動(dòng)的臨床管理實(shí)踐血糖波動(dòng)的概念包括時(shí)間和幅度兩個(gè)維度BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.血糖波動(dòng)指血糖水平在高值和低值間變化動(dòng)蕩的非穩(wěn)定狀態(tài)其過程包含時(shí)間和幅度兩個(gè)維度，可通過血糖監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行評(píng)估時(shí)間BG幅度(mg/dl)幅度時(shí)間(h)時(shí)間高于、等于、低于目標(biāo)范圍(70-180mg/dl)高于等于低于度幅不同血糖監(jiān)測(cè)方法對(duì)血糖波動(dòng)結(jié)果觀察的

“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)通過對(duì)每日幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可獲取日內(nèi)的血糖波動(dòng)變化動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)通過連續(xù)葡萄糖水平監(jiān)測(cè)，獲取的血糖波動(dòng)結(jié)果可精確到“分鐘”糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)反映過去數(shù)月內(nèi)平均血糖水平糖化血紅蛋白(HbA1c)監(jiān)測(cè)不能很好反映

患者的血糖波動(dòng)特征中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)HbA1c反映既往2-3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo),臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)臨床上用于評(píng)估糖尿病患者的血糖控制情況和糖尿病的診斷，不能很好反映患者的血糖波動(dòng)特征糖化血紅蛋白(HbA1c)監(jiān)測(cè)相同HbA1c，血糖波動(dòng)差異大BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.時(shí)間(天)BG水平(mg/dl)BG水平(mg/dl)患者1：HbA1c=8.0%患者2：HbA1c=8.0%平均血糖兩名HbA1c水平相同（8.0%）受試者15天的血糖變化情況，體現(xiàn)出不同的血糖波動(dòng)特征與血糖波動(dòng)小的患者（2）相比，血糖波動(dòng)大的患者（1）經(jīng)歷更多次高血糖和低血糖不同血糖監(jiān)測(cè)方法對(duì)血糖波動(dòng)結(jié)果觀察的

“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)通過對(duì)每日幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可獲取日內(nèi)的血糖波動(dòng)變化動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)通過連續(xù)葡萄糖水平監(jiān)測(cè)，獲取的血糖波動(dòng)結(jié)果可精確到“分鐘”糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)反映過去數(shù)月內(nèi)平均血糖水平SMBG在糖尿病日常管理中具有重要價(jià)值SMBG為醫(yī)生制定用藥方案作參考發(fā)現(xiàn)低血糖提高治療的依從性有助于醫(yī)生為患者制定個(gè)體化生活方式干預(yù)方案優(yōu)化藥物干預(yù)方案提高治療的有效性和安全性反映實(shí)時(shí)血糖水平評(píng)估餐前和餐后高血糖、生活事件(鍛煉、用餐、運(yùn)動(dòng)及情緒應(yīng)激等)和降糖藥物對(duì)血糖的影響發(fā)現(xiàn)低血糖幫助糖尿病患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)為患者提供一種積極參與糖尿病管理、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)、及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢的手段，從而提高治療的依從性中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版).中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21.SMBG是血糖波動(dòng)評(píng)估的主要方式之一SMBG通過對(duì)三餐前后、睡前及夜間等時(shí)間點(diǎn)的血糖值監(jiān)測(cè)，可反映出血糖波動(dòng)的情況血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)血糖變異系數(shù)(CV)最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)四分位血糖波動(dòng)范圍(IQR)平均日風(fēng)險(xiǎn)范圍(ADRR)FrontoniS,etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2)86-95.BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)502-510.評(píng)估血糖波動(dòng)的常用指標(biāo)反映平均血糖偏離程度反映平均血糖偏離程度反映患者長(zhǎng)期血糖波動(dòng)幅度周健,賈偉平.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3)261-264反映三餐前后平均血糖偏離程度反映平均血糖波動(dòng)程度大小，不受兩端極大或極小值影響反映一天內(nèi)血糖變化最大幅度SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)指標(biāo)的計(jì)算方法及舉例評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法舉例血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)1日內(nèi)多點(diǎn)血糖的標(biāo)準(zhǔn)差例如：患者監(jiān)測(cè)日內(nèi)7點(diǎn)血糖水平分別為6、10、7、14、8、16、6mmol/l，則SDBG=(6-9.57）2+（10-9.57）2+（7-9.57）2+（14-9.57）2+（8-9.57）2+（16-9.57）2+（6-9.57）2)/（7－1），再開方。注9.57為平均數(shù)血糖變異系數(shù)(CV)血糖標(biāo)準(zhǔn)差于平均血糖相比所得百分?jǐn)?shù)例如：患者SDBG為3.99mmol/l，平均血糖為9.57mmol/l，則CV=3.99/9.57=41.7%四分位血糖波動(dòng)范圍(IQR)血糖波動(dòng)范圍內(nèi)第三四分位數(shù)和第一四分位數(shù)的差例如：患者日內(nèi)7點(diǎn)血糖值為6、10、7、14、8、16、6mmol/l，四分位數(shù)分別為6.5、9、15、16，則IQR=15-6.5=8.5餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)三餐后2h的血糖與其相應(yīng)餐前血糖差值絕對(duì)值的平均值例如：患者三餐后血糖值分別15、17、21mmol/l，相應(yīng)的餐前血糖水平為7、8、9mmol/l，則PPGE=[(15-7)+(17-8)+(21-8)]/3=10mmol/l最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)日內(nèi)最大和最小血糖值之差例如：患者日內(nèi)最大血糖值為17mmol/l，最小血糖值為5mmol/l，則LAGE=17-5=12mmol/l平均日風(fēng)險(xiǎn)范圍(ADRR)評(píng)估患者長(zhǎng)期血糖波動(dòng)的幅度M為監(jiān)測(cè)天數(shù)，LRj=max(rl(x1),...rl(xk))和

HRj=max(rh(x1),...rh(xk))是第j天最低和最高血糖最大危險(xiǎn)值，j=1,2,…,M.周健,賈偉平.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3)261-264不同血糖監(jiān)測(cè)方法對(duì)血糖波動(dòng)結(jié)果觀察的

“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)通過對(duì)每日幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可獲取日內(nèi)的血糖波動(dòng)變化動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)通過連續(xù)葡萄糖水平監(jiān)測(cè)，獲取的血糖波動(dòng)結(jié)果可精確到“分鐘”糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)反映過去數(shù)月內(nèi)平均血糖水平CGM能全面準(zhǔn)確的反映血糖波動(dòng)特征CGM能從多方面評(píng)估血糖波動(dòng)特征：中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2012年版)FrontoniS,etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2)86-95.BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)502-510.血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)血糖波動(dòng)于某一范圍的時(shí)間百分?jǐn)?shù)或曲線下面積最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)M-值平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)等日內(nèi)血糖波動(dòng)空腹血糖變異系數(shù)日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)等日間血糖波動(dòng)餐后血糖峰值與達(dá)峰時(shí)間餐后血糖波動(dòng)幅度時(shí)間與曲線下面積增值餐后血糖波動(dòng)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖指數(shù)等CGM的優(yōu)劣勢(shì)2015中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南回顧性CGM優(yōu)勢(shì)發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無(wú)癥狀性低血糖劣勢(shì)檢查費(fèi)用較為昂貴實(shí)時(shí)CGM優(yōu)勢(shì)在提供即時(shí)血糖信息的同時(shí)提供高、低血糖報(bào)警、預(yù)警功能，協(xié)助患者進(jìn)行即時(shí)血糖調(diào)節(jié)劣勢(shì)檢查費(fèi)用較為昂貴在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的T2DM患者

仍出現(xiàn)下列情況時(shí)可考慮應(yīng)用CGM12無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖3血糖波動(dòng)大4處于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者2015中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南小結(jié)HbA1c是評(píng)價(jià)血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但其評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的“分辨率”有限，而不能準(zhǔn)確反映患者的血糖波動(dòng)特征SMBG靈活準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單易操作、經(jīng)濟(jì)、可及性高，是臨床上廣泛應(yīng)用的血糖波動(dòng)監(jiān)測(cè)方法CGM反映血糖波動(dòng)特征更全面精確，但價(jià)格昂貴操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于有條件的特定病情患者，可以考慮目錄1血糖波動(dòng)管理的重要性2血糖波動(dòng)管理的臨床監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)3阿卡波糖針對(duì)血糖波動(dòng)的臨床管理實(shí)踐阿卡波糖在血糖波動(dòng)管理中具有三大特色改善血糖波動(dòng)引發(fā)的不良代謝過程及結(jié)局可以改為三點(diǎn)：1和3合并，第一點(diǎn)說明我們阿卡波糖本身藥物的特點(diǎn)第二點(diǎn)說明我們對(duì)血糖波動(dòng)造成的危害有改善，第2點(diǎn)在措辭上可以和第7頁(yè)前后呼應(yīng)一下第三點(diǎn)說明我們可以i改善整個(gè)治療方案的血糖波動(dòng)另外，后面的內(nèi)容在大標(biāo)題上要這一頁(yè)的表述切合，并一一對(duì)應(yīng)阿卡波糖獨(dú)特的“消峰去谷”作用：降低餐后血糖，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)有效改善促泌劑和胰島素相關(guān)的血糖波動(dòng)阿卡波糖獨(dú)特的“消峰去谷”作用改善血糖波動(dòng)SUJian-bin,etal.ChinMedJ2011;124(1):144-147一項(xiàng)納入86例接受預(yù)混胰島素類似物治療的2型糖尿病患者的研究，分為低MAGE組(MAGE<3.4mmol/L，N=41)和高M(jìn)AGE組(MAGE≥3.4mmol/L，N=45)。高M(jìn)AGE組接受進(jìn)一步的阿卡波糖50mgtid，治療2周時(shí)間(小時(shí))108642012高M(jìn)AGE組阿卡波糖治療后高M(jìn)AGE組阿卡波糖治療前061018281420412162422葡萄糖濃度(mmol/L)減少夜間低血糖基于阿卡波糖獨(dú)特的“消峰去谷”作用，

使其在血糖波動(dòng)管理上相比其他OAD更具優(yōu)勢(shì)對(duì)照組阿卡波糖組時(shí)間(小時(shí))平均血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)時(shí)間(小時(shí))DPP-4i3阿卡波糖2正常受試者1平均血糖(mg/dl)時(shí)間(h)進(jìn)餐西格列汀治療前西格列汀治療后糖尿病患者2糖尿病患者31.周健等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,4;86(14):970-5.2.李曉靜,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(2)140-143.3.MoriY,etal.Diabetes

TechnolTher.2011Jul;13(7):699-703.

阿卡波糖在血糖波動(dòng)管理中具有三大特色改善血糖波動(dòng)引發(fā)的不良代謝過程及結(jié)局阿卡波糖獨(dú)特的“消峰去谷”作用：降低餐后血糖，減少低血糖有效改善促泌劑和胰島素相關(guān)的血糖波動(dòng)從微觀到宏觀：

阿卡波糖改善血糖波動(dòng)引發(fā)的不良代謝過程及結(jié)局阿卡波糖通過改善血糖波動(dòng)，減少氧化應(yīng)激指標(biāo)、進(jìn)而改善內(nèi)皮功能紊亂、阻止和延緩微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展血糖升高短期血糖波動(dòng)長(zhǎng)期血糖波動(dòng)低血糖血糖高峰糖毒性氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能障礙表觀遺傳改變主要評(píng)估指標(biāo)為：HbA1c主要評(píng)估指標(biāo)包括：標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)和平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、1,5脫水葡萄糖醇(1,5-AG)等游離脂肪酸脂毒性微血管病變大血管病變?krhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.阿卡波糖治療可改善氧化應(yīng)激和炎癥指標(biāo)LiFF,etal.BiomedRep.2016Oct;5(4)461-466.氧化應(yīng)激指標(biāo)——8?PGF2α炎癥指標(biāo)——Hs?CRP納入134例接受預(yù)混胰島素治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至阿卡波糖聯(lián)合預(yù)混胰島素30/70組或預(yù)混胰島素30/70組，旨在評(píng)價(jià)接受胰島素治療的患者在聯(lián)合阿卡波糖后氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)的變化8?PGF2α：人8異前列腺素F2α；Hs?CRP：高敏C-反應(yīng)蛋白；*P＜0.05；**P＜0.018?PGF2α(pg/mL)****Hs?CRP(mg/L)***阿卡波糖較二甲雙胍

顯著改善微血管并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)PanQ,etal.Medicine(Baltimore).2016Apr;95(14):e3247MARCH研究是第一項(xiàng)在中國(guó)新診2型糖尿病患者中頭對(duì)頭比較阿卡波糖和二甲雙胍療效的多中心大型研，本研究納入MARCH中可獲得有效ACR基線數(shù)據(jù)的患者762例，進(jìn)一步比較了阿卡波糖與二甲雙胍對(duì)入組患者尿白蛋白/肌酐比值（ACR）及MetS各組分的影響P=0.13ACR自基線變化中值(mg/g)P=0.01阿卡波糖較二甲雙胍顯著降低尿白蛋白/肌酐比值MeRIA7和STOP-NIDDM研究證實(shí)，

阿卡波糖可顯著改善T2DM和IGT患者的心血管預(yù)后HanefeldM,etal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.ChiassonJL,etal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94.2型糖尿病患者阿卡波糖降低IGT患者阿卡波糖降低阿卡波糖在血糖波動(dòng)管理中具有三大特色有效改善促泌劑和胰島素相關(guān)的血糖波動(dòng)改善血糖波動(dòng)引發(fā)的不良代謝過程及結(jié)局阿卡波糖獨(dú)特的“消峰去谷”作用：降低餐后血糖，減少低血糖阿卡波糖有效改善促泌劑相關(guān)的血糖波動(dòng)DerosaG,etal.Pharmacotherapy.2015Nov;35(11):983-90.BaoYQ,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010;37(5-6):564-8.

阿卡波糖可顯著改善DPP-4i導(dǎo)致的血糖波動(dòng)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(單藥治療時(shí)間)02468101214血糖濃度(mmol/L)02468101214血糖濃度(mmol/L)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00單用格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片+阿卡波糖聯(lián)合用藥(聯(lián)合治療時(shí)間)基線治療8周后基線治療8周后一項(xiàng)為期8周，隨機(jī)、開放性、陽(yáng)性藥物對(duì)比試驗(yàn)中，納入40例HbA1c在7.0%-10.0%之間、年齡30-70歲之間的新診斷的中國(guó)2型糖尿病患者，基線HbA1c8%，隨機(jī)分為格列吡嗪控釋片(5mgqd)單藥治療組和格列吡嗪控釋片(5mgqd)聯(lián)合阿卡波糖(50mgbid)聯(lián)合治療組。治療8周在格列吡嗪基礎(chǔ)上聯(lián)合阿卡波糖可消峰去谷，改善血糖波動(dòng)研究納入10例接受阿格列汀(25mg/d)治療控制不佳的2型糖尿病患者，加用阿卡波糖(300mg/d)治療，采用24h連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖水平，旨在評(píng)估阿卡波糖對(duì)阿格列汀控制不佳的2型糖尿病患者的影響30025020015010050003691215182124血糖(mg/dL)時(shí)間(h)阿格列汀阿格列?。⒖úㄌ荘=0.044LiFF,etal.IntJEndocrinol.2015;2015:903524.李曉靜,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.