第六章繼發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病第一節(jié)

狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN)第二節(jié)糖尿病腎病

第一節(jié)狼瘡性腎炎病因與發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)免疫學(xué)檢查診斷和治療預(yù)后

病因與發(fā)病機(jī)制

抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物內(nèi)源性B淋巴細(xì)胞過(guò)度活化Th細(xì)胞的作用細(xì)胞因子B細(xì)胞本身腎臟損傷（免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎）

LN病理分型病理分型

病理表現(xiàn)I型系膜輕微病變性狼瘡性腎炎，光鏡下正常，免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積II型系膜增生性狼瘡性腎炎，系膜細(xì)胞增生伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積III型局灶性狼瘡性腎炎(累及<50%腎小球)III(A)型活動(dòng)性病變:局灶增生性III(A/C)型活動(dòng)性伴慢性病變:局灶增生硬化性III(C)型局灶硬化性IV型彌漫性狼瘡性腎炎（累及50%腎小球）。S（A）：節(jié)段增生性；G（A）:球性增生性；S（A/C）：節(jié)段增生和硬化性；G（A/C）：球性增生和硬化性；S(C):節(jié)段硬化性；G(C):球性硬化性V型膜性狼瘡性腎炎，可以合并發(fā)生l型或W型，也可伴有終末期硬化性狼瘡性腎炎VI型終末期硬化性狼瘡性腎炎，`90%腎小球呈球性硬化

LN病理分型

LN免疫病理滿亮堂（fullhouse）腎小球內(nèi)IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q等各種免疫球蛋白及補(bǔ)體均陽(yáng)性。腎小管基膜及上皮細(xì)胞核，免疫熒光陽(yáng)性。間質(zhì)小血管免疫熒光陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)

發(fā)熱和疲乏皮膚與粘膜

蝶形紅斑，口腔潰瘍，脫發(fā)關(guān)節(jié)和肌肉

關(guān)節(jié)痛多為對(duì)稱性，游走性，可有晨僵血液系統(tǒng)

貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少漿膜炎胸膜炎，心包炎，腹膜炎肺部肺實(shí)質(zhì)，肺間質(zhì)心臟心臟增大，心肌炎，心律失常，少數(shù)心絞痛，心肌梗死消化系統(tǒng)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉或便秘，腹瀉常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)多表現(xiàn)為癲癇和神經(jīng)精神損害腎外表現(xiàn)

LN腎臟表現(xiàn)蛋白尿：最常見(jiàn)，輕重不一，除I型外其他病理類型均有。血尿：鏡下血尿多見(jiàn)，持續(xù)肉眼血尿或大量鏡下血尿主要見(jiàn)于腎小球毛細(xì)血管袢壞死、有較多星月體形成患者管型尿：見(jiàn)于1/3患者，顆粒管型為主；紅細(xì)胞管型常見(jiàn)于嚴(yán)重增生性狼瘡性腎炎。高血壓：與腎臟病變程度有關(guān)，當(dāng)存在腎內(nèi)血管病變時(shí)可發(fā)生惡性高血壓。腎衰竭：出現(xiàn)腎小球彌漫性新月體形成、毛細(xì)血管袢內(nèi)廣泛血栓、非炎癥壞死性血管病變、急性間質(zhì)性腎炎等病理改變的患者可并發(fā)急性腎衰竭。病情未有效控制者可靜茹慢性腎衰竭，多見(jiàn)于IV型、V型+III型及V型+IV型。LN病理改變的活動(dòng)性評(píng)價(jià)

活動(dòng)性病變慢性病變腎小球病變細(xì)胞增生腎小球硬化纖維素樣壞死纖維性新月體多形核細(xì)胞浸潤(rùn)/核碎裂陳舊性球囊粘連細(xì)胞性新月體微血栓白金耳樣改變蘇木素小體腎小管-間質(zhì)病變單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)纖維化腎小管壞死腎小管萎縮水腫血管病變纖維素樣壞死血管硬化LN診斷在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿（＞0.5g/d，或＞+++）或管型（可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒等），則可診斷為L(zhǎng)N。LN治療與預(yù)后【根據(jù)病理分型治療】

Ⅰ型、Ⅱ型:

僅對(duì)癥治療，需注意腎外狼瘡病變活動(dòng)輕度局灶增生性狼瘡性腎炎（III型）:對(duì)癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素和（或）環(huán)磷酰胺膜性狼瘡性腎炎（V型）：①無(wú)癥狀蛋白尿和腎功穩(wěn)定者：對(duì)癥治療；②腎病綜合征者：大劑量激素+免疫抑制劑；③環(huán)孢素A和他克莫司亦有效，注意其潛在腎毒性。LN治療與預(yù)后彌漫增生性（IV型）和嚴(yán)重III型：①最佳方案：甲波尼龍（1g/m2）+環(huán)磷酰胺（每月0.5~1g/m2,共六個(gè)月）聯(lián)合應(yīng)用；②初發(fā)時(shí)或疾病暴發(fā)時(shí)，給予甲波尼龍沖擊15ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),1次/日，3次為一療程，一般不超過(guò)3療程；③對(duì)大劑量激素及環(huán)磷酰胺無(wú)效或不能耐受者：環(huán)孢素或嗎替麥考酚酯+中小劑量潑尼龍；④嗎替麥考酚酯誘導(dǎo)重癥狼瘡腎炎緩解有效?！局委熌康摹靠刂评钳徎顒?dòng)、阻止腎臟病變進(jìn)展、最大限度降低藥物副作用?！绢A(yù)后】易反復(fù)，且有病情逐漸加重趨勢(shì)第二節(jié)糖尿病腎病概念發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)與分期診斷與鑒別診斷治療什么叫糖尿病腎病?廣義糖尿病腎病血管性病變感染性病變腎盂腎炎腎乳頭壞死微血管病變大血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化狹義糖尿病腎病糖代謝異常腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變氧化應(yīng)激細(xì)胞因子的作用遺傳因素

發(fā)病機(jī)制

糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制高血糖糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過(guò)/肥厚氧化應(yīng)激蛋白激酶C↑醛糖還原酶/山梨醇脂質(zhì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β

GH/IGF-1糖尿病腎病

病理改變

早期：1.腎臟體積增大約30%2.腎小球?yàn)V過(guò)率增高20%-40%3.腎血漿流量和濾過(guò)分?jǐn)?shù)也大多增高4.控制不良時(shí)尿白蛋白排出增多5.患病2-5年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚系膜區(qū)大量基底膜基質(zhì)增加

病理改變

晚期：1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化（Kimmelstiel-Wilson)：結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為20-200毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，PAS染色陽(yáng)性，可累及數(shù)個(gè)腎小球。2.滲出性腎小球硬化（包囊內(nèi)小滴）：由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，形成新月體，同時(shí)也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形，毛細(xì)管襻陷閉。3.彌漫性腎小球硬化：一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管系膜以至整個(gè)腎小球基底膜增厚，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與結(jié)節(jié)性硬化同時(shí)存在。

糖尿病腎病臨床表現(xiàn)1、CFR增高

確診時(shí)已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿CFR增高是腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。2、蛋白尿

最重要的表現(xiàn)。早期為微量白蛋白尿（尿白蛋白排出量30-300mg/24h）；臨床糖尿病腎?。ǖ鞍啄颍?gt;300mg/24h）。3、腎病綜合征

約占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差，二年生存率50%左右4、高血壓

晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢(shì)，高血壓可加速腎病的發(fā)展。5、其它表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%以上）；神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）；心血管病變；壞疽糖尿病腎病各期主要特點(diǎn)階段主要特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間I期早期腎肥厚—功能過(guò)高確診時(shí)II期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，存在患糖尿病數(shù)年后，腎小球病變（如基底膜增厚）持續(xù)數(shù)十年III期明顯臨床表現(xiàn)，蛋白尿/白蛋白尿明顯增加（尿蛋白典型者在患糖尿排泄率＞200mg/24h，蛋白尿＞500mg/24h），但血病7年以上肌酐尚正常。病理出現(xiàn)局灶/彌漫硬化、K-W結(jié)節(jié)等IV期出現(xiàn)大量蛋白尿，高血壓明顯加重，合并其他微血管典型的在糖尿病并發(fā)癥后15-18年V期末期腎衰典型的在患糖尿病后26年以上

DN診斷主要依據(jù)蛋白尿——1型糖尿病患者在發(fā)病后5年，2型糖尿病患者在確診的同時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)的微量白蛋白尿，應(yīng)懷疑DN的存在。腎穿刺病理活檢——必要時(shí)

DN診斷

如果出現(xiàn)下列情況，雖有明確的糖尿病史，也應(yīng)考慮糖尿病合并其他慢性腎臟病可能：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變腎小球?yàn)V過(guò)率在短期內(nèi)快速下降短期內(nèi)蛋白尿明顯增加，或表現(xiàn)為腎病綜合征頑固性高血壓尿沉渣鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞（畸形紅細(xì)胞、多形性細(xì)胞管型）存在其他系統(tǒng)的癥狀和體征DN治療

——強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、?？浦委熢瓌t

（一）飲食治療

——限制蛋白質(zhì)攝入量腎功正常患者：蛋白質(zhì)0.8g/(kg.d)腎功異?；颊撸旱鞍踪|(zhì)0.6g/(kg.d)，動(dòng)物蛋白為主（二）控制血糖

——糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%常用口服降糖藥:①磺酰脲類；②雙胍類；③噻唑烷二酮類；④ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑；⑤格列奈類；⑥二肽基肽酶4抑制劑腎功正常患者：根據(jù)胰島功能、血糖增高及是否肥胖選擇腎功異常患者：避免磺酰脲類和雙胍類中晚期患者：胰島素