GDM并DKA胰島素的應(yīng)用1廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃

email：GDM酮癥酸中毒時胰島素的應(yīng)用

廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

GDM并DKA胰島素的應(yīng)用2內(nèi)容一、概述二、妊娠DKA風險的相關(guān)因素三、妊娠DKA的誘發(fā)因素四、妊娠DKA的母胎危害五、妊娠DKA的診斷六、妊娠DKA的治療七、DKA預(yù)后評估GDM并DKA胰島素的應(yīng)用3一、妊娠DKA概述妊娠DKA主要發(fā)生于1型糖尿病，2型糖尿病和妊娠糖尿病婦女中也時有發(fā)生，特別見于使用糖皮質(zhì)激素促進胎兒肺成熟或使用β2受體激動劑保胎的病人中。妊娠DKA的發(fā)生率為1.73％～22％不等，最近報道為1％～3％。胎兒死亡率9％～85％，近年呈下降趨勢，約9％，孕產(chǎn)婦死亡率＜1%。妊娠DKA有78％～90％發(fā)生于中、晚孕期。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用4二、妊娠DKA風險的相關(guān)因素①胰島索拮抗狀態(tài)：至孕36周，胰島素的敏感性可下降56％。這與胰島索拮抗激素如人胎盤泌乳素、催乳素、可的松的增加有關(guān)；妊娠后孕酮的生理性增加可降低胃腸道動力，促進碳水化和物的吸收，導致高血糖。因此，妊娠期間，特別是孕中、晚期時胰島索抵抗最嚴重。胰島素需要量大大增加。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用5②加速的饑餓：婦女處于妊娠期特別是處于中、晚孕期時．由于胎兒和胎盤利用母體大量葡萄糖作為能量來源．往往很容易產(chǎn)生饑餓感．而且易導致母體低血糖．伴隨相對的胰島素不足，造成脂肪分解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，后者隨后在肝臟轉(zhuǎn)化為酮體。③妊娠劇吐：妊娠時人絨毛膜促性腺激素水平升高，引起早孕時的惡心、嘔吐及晚孕時的食管返流增加，這可導致應(yīng)激及空腹狀態(tài)，隨后可增加胰島索拮抗激素的分泌．再加上脫水，促進DKA的發(fā)生。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用6④緩沖能力減低：妊娠時小的肺泡通氣量增加，導致呼吸性堿中毒，這需要腎臟增加碳酸氫鹽排泄來代償，結(jié)果當機體處于酸負荷過重的狀態(tài)如酮癥時。緩沖能力降低，可引起DKA。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用7正常血糖調(diào)節(jié)圖正常血糖調(diào)節(jié)圖GDM并DKA胰島素的應(yīng)用8三、妊娠DKA的誘發(fā)因素(1)未能及時診斷和治療的GDM孕婦。漏診的GDM孕婦中，約1／3發(fā)生DKA。妊娠DKA中30％為未診斷的新發(fā)糖尿病。(2)孕前糖尿病者，懷孕后沒有及時接受胰島素治療，或者孕期胰島素的用量未及時進行調(diào)整。妊娠DKA的促發(fā)因素中，不遵醫(yī)囑者占17％。(3)合并妊娠高血壓綜合征。(4)妊娠劇吐及脫水；臨產(chǎn)后宮縮疼痛，情緒波動，入量不足及手術(shù)刺激誘發(fā)DKA。(5)糖尿病孕婦合并感染，或應(yīng)用β2受體激動劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素等。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用9四、妊娠DKA對胎兒的危害

—致畸、胎兒窘迫和死胎胎兒窘迫可能的機制包括：(1)子宮胎盤血流降低，原因：①滲透性利尿?qū)е旅撍?；②母體酸中毒可引起胎兒缺氧。(2)母體酸中毒導致胎兒酸中毒和電解質(zhì)紊亂。(3)母體低鉀血癥和胎兒高胰島素血癥，嚴重時可引起胎兒低鉀血癥，甚至導致胎兒心肌抑制和心律失常。(4)與DKA有關(guān)的母體低磷血癥引起2，3一二磷酸甘油酸降低，導致對胎兒的氧的運輸減低。(5)母體高血糖所致的胎兒高胰島索血癥通過刺激氧化代謝途徑增加胎兒的需氧量。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用10胎兒畸形：妊娠早期并發(fā)DKA，使胎兒畸形的發(fā)生率增加。有人測定妊娠早期孕婦血中B一羥丁酸水平與胎兒畸形的發(fā)生相關(guān)。遠期影響：妊娠期發(fā)生DKA對胎兒的遠期影響還不十分清楚，但已有研究顯示，母親孕期血酮濃度與兒童的低智商有直接關(guān)系，糖尿病孕婦妊娠晚期血漿B一羥丁酸濃度與其后代2歲時的智力發(fā)育指數(shù)相關(guān)。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用11GDM并DKA胰島素的應(yīng)用12暴發(fā)性1型糖尿病Imagawa等認為診斷暴發(fā)性1型糖尿病應(yīng)具備以下3點：①高血糖癥狀出現(xiàn)l周內(nèi)即發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒；②首診時血糖≥16.0mmoL／I，HbAlc<8.5；③空腹C肽<0.3ug／L(100pmoI／L)和刺激后(餐后或胰高血糖素)C肽<0.5ug／L(170pmol／L)GDM并DKA胰島素的應(yīng)用13暴發(fā)性1型糖尿病的發(fā)病機制尚不明確，目前研究認為可能與病毒感染、妊娠、遺傳、自身免疫等相關(guān)。暴發(fā)性1型糖尿病具有以下臨床特點：患者多為成年人，男女患病率相當；妊娠婦女是本病的高危人群，特別是在妊娠中晚期或分娩后2周內(nèi)發(fā)病較為多見，起病前2周內(nèi)多有前驅(qū)感染癥狀，起病后迅速進展至酮癥酸中毒，平均病程(4．44±3．1)d，且胰腺超聲無異常GDM并DKA胰島素的應(yīng)用14五、酮癥酸中毒的診斷標準：(1)有糖尿病病史或家族史。(2)誘發(fā)因素如感染、手術(shù)創(chuàng)傷、攝入量過多或過少，胰島素用量不足或診療過程中處理不當。3)臨床早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心頻繁嘔吐、或腹脹、腹痛、煩渴多尿，可伴有頭痛嗜睡、疲倦、呼吸深而快含有丙酮味(爛蘋果味)。后期可表現(xiàn)為嚴重脫水、尿量減少、皮膚干燥缺乏彈性，脈搏細速、血壓下降，嚴重者可陷入昏迷。(4)實驗室有關(guān)診斷指標異常GDM并DKA胰島素的應(yīng)用15實驗室診斷標準：

當孕婦尿酮監(jiān)測出現(xiàn)陽性，經(jīng)復(fù)查血酮亦陽性而血氣分析尚未達到酸中毒程度者為酮癥；酮癥酸中毒的主要診斷指標包括：(1)血糖>14mmol／L，(2)血pH<7.35，(3)血酮或尿酮呈陽性．(4)HCO3-降低<15，(5)陰離子間隙增加，陰離子間隙計算方法為：【N

a+】一【

CL-+HCO-】，正常值為8～16。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用六、妊娠合并DKA的治療GDM并DKA胰島素的應(yīng)用171.飲食能量管理：因急性發(fā)病期間酮酸可刺激胃黏膜，患者常伴嚴重惡心嘔吐、厭食，故暫時禁食以利胃腸功能調(diào)整與恢復(fù)，待病情好轉(zhuǎn)后，遂依次改為半流質(zhì)及糖尿病飲食。保持基礎(chǔ)熱量供應(yīng)，一般約7560～8400kJ／d，禁食期間由靜脈補液供應(yīng)熱卡，每日輸入葡萄糖200g左右，可選擇5％或10％葡萄糖液，其葡萄糖與胰島素比冽為4～6：l，并補充水溶性及脂溶性維生素等．當消酮祛酸后，酌情增加脂肪乳劑，原則是保持母兒生理需要量.

GDM并DKA胰島素的應(yīng)用18與治療有關(guān)的孕婦體重計算方法：(1)理想體重(DBW)=身高(Cm)-105(若身高>165cm-100)．正常變異范圍≤l0％，>10％為超重，>20％為肥胖.(2)體重指數(shù)(BMI)=孕前體重(kg)÷身高(m2)，<18為消瘦，18～24為正常．>24為超重，>25為肥胖。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用19病情穩(wěn)定期間治療飲食控制：每日基礎(chǔ)熱量按(105～126kJ)×DBW，妊娠前半期加630kJ/d、妊娠后半期加1470kJ/d，并需結(jié)合孕婦體形酌情增減(每日總熱量不少于7560kJ)，其食物結(jié)構(gòu)比例為碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)占15％～20％，脂肪占20％～30％，需分三大餐三小餐供應(yīng)，每餐供應(yīng)量依次為早餐20％，早點5％，午餐35％，午點5％，晚餐30％，晚點5％。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用202.容量復(fù)蘇

是搶救DKA首要的、關(guān)鍵的措施，應(yīng)給予足夠液體，恢復(fù)血容量，增加組織灌注，促進胰島素向外周組織轉(zhuǎn)運。通過增加腎臟血流灌注，尿糖排出增加，達到降低血糖作用。妊娠期補液量和速度與非孕期不同，對于孕婦尤其伴有妊娠高血壓疾病等心血管疾病者，輸液量過大，速度過快，可能會導致肺水腫及左心功能衰竭，需根據(jù)中心靜脈壓控制輸液速度及輸液量。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用2.容量復(fù)蘇搶救DKA首要的、關(guān)鍵的措施。先快后慢，先鹽后糖。每日補液約3000-5000ml。治療開始的頭2小時應(yīng)快速補充液體1000ml，然后逐漸減慢補液速度，一般200-250ml／h。補充的液體選擇：血糖>13.9mmol／L-----0.9％氯化鈉和林格氏液血糖<13.9mmol／L-----5％GS、5％GNS補液期間可進食者，應(yīng)鼓勵飲水記錄24小時出入量防止心衰和肺水腫血糖降至11.1mmol／L，尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖“﹣”或“+”時可停止靜脈滴注GDM并DKA胰島素的應(yīng)用22常用靜脈液體1LGlu（gm）Na（meq）Cl（meq)K(meq)Ca(meq)Lactate(meq)pH5%GS50000003.5-6.50.9%NS01541540005.0林格液013010943286.5GDM并DKA胰島素的應(yīng)用233.血糖調(diào)控—胰島素的使用應(yīng)選擇短效人型胰島素，因其起效快，生物利用率高，免疫原性低，如諾和靈R等，根據(jù)正常婦女每小時胰島素分泌量1U來衡量，則在高血糖狀態(tài)下可每小時應(yīng)用3～6U，一般認為胰島素以0.1U／(kg·h)的速度靜脈滴注即可產(chǎn)生較高循環(huán)胰島素水平(100～200mU／L)，此濃度足以飽和胰島素受體。由于快速或大劑量應(yīng)用?？蓪е碌脱?，而低血糖和高血糖同樣對于母兒構(gòu)成危險，因此主張胰島素治療采用小劑量持續(xù)靜脈滴注的方法，使血糖穩(wěn)定在6-9mmol／L左右。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用

胰島素的應(yīng)用-血糖>13.9mmol／L1.首劑負荷量，胰島素(RI)10U1次性靜脈注射(劑量按0.2~0.4U／kg)。2.小劑量胰島素持續(xù)靜滴維持，0.9%NS500ml+RI50U，按每小時6U速度持續(xù)靜滴0.1U／(kg·h)。3.或使用微泵靜脈注射：以0.9％NS+RI配成1~2U／ml濃度的胰島素溶液，胰島素泵入速度4～8U／h(平均6U／h)。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用-血糖<13.9mmol／L液體改為5％GS、5％GNSRI用量：每4-6g葡萄糖︰RI1U輸液過程中定時監(jiān)測血糖，再調(diào)整胰島素和葡萄糖的比例，使血糖控制在8-10mmol／L，血糖高可增加液體中胰島素的濃度。酮體轉(zhuǎn)陰后改胰島素皮下注射。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用血糖降至11.1mmol／L，尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖“﹣”或“+”時可停止靜脈滴注停止靜脈滴注前1小時，皮下注射RI8u監(jiān)測血糖：1小時后若<11.1mmoL／L胰島素皮下注射方案胰島素的應(yīng)用—過渡期

血糖控制在8-10mmol／LGDM并DKA胰島素的應(yīng)用27病情穩(wěn)定后--胰島素皮下注射治療（一）：按妊娠早期0.3～0.5U／(kg·d)，妊娠中晚期0.5～0.9U／(kg·d)。一般每日總量不超過急性發(fā)病期間靜脈胰島素總量，可采用每日2次法：將每日總量的2／3于早餐前(短效與中效比例為1：2)，1／3于晚餐前(短效與中效比例為1：1)。例：胰島素泵入2u/h，共24h血糖控制理想

總胰島素用量48u/24hA.M.2/3×48=322/3用作中效NPH=21u1/3用作短效=11uP.M1/3×48=161/2用作中效NPH=8u1/2用作短效=8uGDM并DKA胰島素的應(yīng)用28（二）1型糖尿病采用每日4次法。將總量的2／5于早餐前，1／5于午餐前，1／5于晚餐前(以上為短效)，1／5中效于臨睡前。均于餐前或睡前30min皮下注射。例：胰島素泵入2u/h，共24h血糖控制理想

總胰島素用量48u/24h

諾和銳早餐前.2/5×48=19u

諾和銳午餐前.1/5×48=9u

諾和銳早餐前.1/5×48=9u優(yōu)秘林N睡前30min.1/5×48=9u

GDM并DKA胰島素的應(yīng)用29（三）計算急癥期總量的75%為穩(wěn)定期的用量，其中50%量24h內(nèi)恒定量泵入，余下50%分3餐前各17%皮下注射。例：胰島素泵入6u/h，共6小時，4u/h，共6小時，2u/h，共12小時，24h血糖控制理想，總胰島素用量84u/24h。

75%為穩(wěn)定期的用量為63u。50%量=63×50%=32U50%量24h內(nèi)恒定量泵入，則32u以1.3u/h泵入50%量32U分3餐前各17%：32×17%=5u皮下注射

GDM并DKA胰島素的應(yīng)用30（四）若每日胰島素總量>48U，可采用每日3次法：將總量的1／2于早餐前(短效與中效比例為1：1)，1／4短效于晚餐前，1／4中效于臨睡前。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用31胰島素的敏感性不同病人1u胰島素能降低多少血糖？1500原則：胰島素的敏感性=1500/每天胰島素的總用量例如：如果病人每日胰島素用量50u1500/50=30mg/dl1u胰島素下降的血糖值矯正病人的血糖至100mg/d：

理論上所需胰島素量=（病人血糖值-100）÷30GDM并DKA胰島素的應(yīng)用32胰島素使用原則1.混液使用時使用常規(guī)胰島素2.泵入控制速率3.標記胰島素濃度：配置容量和單位數(shù)4.靜脈胰島素與催產(chǎn)素和硫酸鎂配伍無禁忌5.注意配置時胰島素附在注射器和滴注管壁的可能6.不在患者使用胰島素的肢體采血檢測生化指標7.分娩期間每小時檢測血糖8.床邊配備10%GS500ml或50%GS20ml以備治療低血糖。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用339.誘導麻醉前，不用含糖液體做負荷補液或胎監(jiān)無反應(yīng)用泵入含糖液體復(fù)蘇胎兒。10.停靜脈泵胰島素前，皮下或肌肉注射胰島素以防高血糖反彈。普通胰島素的半衰期：靜脈注射：5分鐘肌肉注射：2h皮下注射：4hGDM并DKA胰島素的應(yīng)用344.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水電解質(zhì)平衡和氧療

補鉀：因酸中毒時鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移，DKA孕婦血鉀通常正?；蚱?，所以，開始治療的第1h不需補鉀。經(jīng)過補液和胰島素治療后，血鉀水平常急劇下降，應(yīng)嚴密監(jiān)測血鉀水平并及時補充鉀。應(yīng)注意補鉀每日3～5g。補堿：因經(jīng)控制血糖和糾正低血容量后，酮體可重新轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，酸中毒得以糾正，所以，DKA治療中不必常規(guī)補堿，一般在有嚴重酸中毒，pH<7.1時才補充碳酸氫鈉。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用GDM酮癥酸中毒---補鉀開始靜滴胰島素1h且患者有尿后，即予以靜脈補鉀：

生理鹽水500ml+10％KCl10-15ml靜滴補鉀量每小時20mmol／L(相當于KCl1.5g)，24小時總量6～8g神志清、惡心、嘔吐癥狀消失后，可口服補鉀無尿或高血鉀(>6mmol／L)應(yīng)暫緩補鉀治療過程中每4-6小時監(jiān)測一次血鉀GDM并DKA胰島素的應(yīng)用GDM酮癥酸中毒---補堿pH<7.1或CO2–CP<10mmoL／L、HCO3－<10mmoL／L時：補堿一般用5％NaHCO3250ml靜脈滴注。當pH≥7.2或CO2–CP>15mmoL／L時停止補堿GDM并DKA胰島素的應(yīng)用37圍手術(shù)期容量管理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定GDM并DKA胰島素的應(yīng)用38董玉英，翁劍蓉.妊娠糖尿病并發(fā)酮癥及酮癥酸中毒的診斷與處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（4）：228-229GDM并DKA胰島素的應(yīng)用39發(fā)病急性期間，應(yīng)特別護理及記24h出入量、監(jiān)測各項生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度檢測、有條件時可做中心靜脈壓(cvp)監(jiān)護，以利于準確有效地進行補液。定時查尿糖尿酮、每2h查1次血糖(可用毛細血管法)每4h復(fù)查血氣分析及電解質(zhì)等，待血酮陰性、血氣分析正常及血糖穩(wěn)定后，可減少血糖監(jiān)測次數(shù)，同時需注意觀察胎心，宮縮及胎兒生長情況等。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用40DKA的搶救程序-英國婦產(chǎn)科手冊1）0.9%NS1000mlivdrip，胰島素6uiv，等生化結(jié)果。2）若Na+＞155mmol/L，給0.45鹽水1000ml直到Na+＜155mmol/L.若Na+＜155mmol/L，持續(xù)0.9%NS100ml/hivdrip，維持4h。3)持續(xù)胰島素靜脈泵入，胰島素50u+NS50ml以5u/h泵入，直到血糖<14mmol／L。（若血糖2h內(nèi)下降<25%，增加至10u/h泵入）。病情穩(wěn)定后,劑量見前。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用414）血糖<14mmol／L后，予10%GS500ml，100ml/h泵入，糖和胰島素的比例如下：血糖＞12mmol／L,10%GS500ml+胰島素14u血糖7-12mmol／L，10%GS500ml+胰島素6u血糖<7mmol／L，10%GS500ml+胰島素6u5)按血K+補鉀.(5ml15%KCL=10mmol).每1-2h測血鉀.血K+<3.0mmol／L，10%GS500ml+KCL40mmol血K+3.0-4.0mmol／L，10%GS500ml+KCL20mmol血K+4.0-5.0mmol／L，10%GS500ml+KCL10mmol血K+＞5.0mmol／L，

不補鉀.GDM并DKA胰島素的應(yīng)用42血K+＞6.5mmol／L,50%GS50ml+胰島素10uIV

血K+＞8mmol／L,10%葡萄糖酸鈣10ml慢推.若血氣PH<7.1,40mmol(約為8.4%NaHCO340ml緩慢靜脈注射

GDM并DKA胰島素的應(yīng)用435、妊娠DKA的產(chǎn)科處理早期并發(fā)DKA，尤其長時間未能糾正者，有導致胎兒畸形發(fā)生的可能．所以建議在DKA糾正后終止妊娠。孕周小病情較輕，經(jīng)治療后一般情況好轉(zhuǎn)者，可酌情出院繼續(xù)密切觀察，整個孕期均需在高危門診按期隨訪，每天3餐前查尿糖尿酮，每周2次四點法監(jiān)測血糖。GDM并DKA胰島素的應(yīng)用44產(chǎn)科處理---終止妊娠的時機

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