《三級眼科醫(yī)院評審標準》三級眼科醫(yī)院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主動穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評判體系，促進醫(yī)療機構加大自身建設和治理，持續(xù)提升醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提升醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院治理年活動等工作體會基礎上，制定本標準。本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評判的重點放在改進服務治理、加大護理治理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用操縱等工作落實情形。同時，針對群眾關懷的熱點、焦點咨詢題，重點考核反映醫(yī)院治理理念、服務理念的制度、措施及落實情形，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情形、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構改進思維模式和治理適應，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵和外延相結合的進展道路。本標準是在三級綜合醫(yī)院評審標準的基礎上，增加了具有眼科專業(yè)特點的內容。本標準共7章63節(jié)，設置338條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共58節(jié)313條標準，用于對三級眼科醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評判與改進。第七章共5節(jié)25條監(jiān)測指標，用于對三級眼科醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評判。本標準適用于三級眼科醫(yī)院，其余各級眼科醫(yī)院可參照使用。專門講明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康咨詢題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內，醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）臨床科室一、二級診療科目設置（包括，青光眼、白內障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員梯隊與診療技術項目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（三）眼科重點專業(yè)診療技術水平在本省、全國眼科領域學科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質量處于本省或全國前列。（四）醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，可提供24小時急診診療服務，并能同意外轄區(qū)轉入患者服務。（五）醫(yī)技科室服務能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一樣的常規(guī)全身檢查項目如：心電圖、臨床檢驗、胸片檢查等外，能開展眼科?？频膶ｉT診斷輔助檢查（至少包括驗光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學相干斷層成像檢查（OCT）、視覺電生理檢查、眼病理檢查等），并有質量操縱。有關專業(yè)技術水平與質量在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）眼科領域優(yōu)勢明顯。二、科學規(guī)范的醫(yī)院內部治理機制（一）堅持醫(yī)院公益性，把愛護人民群眾健康權益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑治理和單病種質量操縱作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改進的重點項目。（四）提升工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時刻。（五）按照《國家差不多藥物臨床應用指南》、《國家差不多藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用治理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保差不多藥物獲得優(yōu)先合理使用。（六）操縱公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作打算，有實施方案，專人負責。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定有關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保證，開展?？漆t(yī)師培訓。（三）按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等有關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)覺、救治、報告、預防等任務。（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（六）在差不多醫(yī)療保證制度框架內，建立與實施雙向轉診制度及有關服務流程。（七）按照《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院差不多運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關數據報送工作，數據真實可靠。四、應急治理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加大領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并持續(xù)完善醫(yī)院應急治理機制。（三）明確醫(yī)院需要應對的要緊突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提升快速反應能力。（四）開展應急培訓和演練，提升各級、各類人員的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應急能力。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。（六）建立醫(yī)院應急治理的評估與連續(xù)改進機制。五、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和連續(xù)醫(yī)學教育的要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（四）開展連續(xù)醫(yī)學教育工作情形。（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提升診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。六、科研及其成果（一）有鼓舞醫(yī)務人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當的經費，有眼科學實驗室，具備開展基礎與臨床研究的條件，擁有先進的科學研究設備，有完善的實驗室治理制度。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉化為實踐應用的鼓舞政策，并取得成效。（四）依法取得有關資質，并按藥物臨床試驗治理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務（一）實施多種形式的預約診療服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提升患者預約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。二、門診流程治理（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診治理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公布出診信息，保證醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時刻變更應提早告知患者。提供咨詢服務，關心患者有效就診。（三）按照門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間和諧配合。（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急危重癥綠色通道治理（一）有處理眼科急危重癥患者的科室，按照醫(yī)院實際情形設置適宜的承擔急診功能的床位。配備通過專業(yè)培訓的人員、急救設備和藥品。（二）加大急危重癥患者的救治，有住院和手術的“綠色通道”及急癥的急診服務流程與規(guī)范，保證患者獲得連貫醫(yī)療服務。（三）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（四）具備處理眼科患者并發(fā)內、外科急危重癥的技術能力。四、住院、轉診、轉科服務流程治理（一）完善患者入院、出院、轉科服務治理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（二）急診患者入院制定合理、便利的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（三）加大轉診、轉科患者的交接治理，及時傳遞患者病歷與有關信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務。（四）加大出院患者健康教育和隨訪預約治理，提升患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。五、差不多醫(yī)療保證服務治理（一）有各類差不多醫(yī)療保證治理制度和相應保證措施，嚴格服務收費治理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（二）公布醫(yī)療服務收費標準，公示差不多醫(yī)療保證支付項目。（三）保證各類差不多醫(yī)療保證制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。六、患者的合法權益（一）醫(yī)院有有關制度保證患者及其家屬充分了解其權益。（二）應向患者或其家屬講明病情及治療方式、專門治療及處置，并獲得其同意，講明內容應有記錄。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易明白的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核治理程序，并征得患者書面同意。（五）愛護患者的隱私權，尊重民族適應和宗教信仰。七、投訴治理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴治理方法（試行）》，實行“首訴負責制”，設置或指定專門部門統(tǒng)一同意、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴治理部門、地點、接待時刻及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）按照患者和醫(yī)務人員投訴，連續(xù)改進醫(yī)療服務。（四）對全體職員進行糾紛防范及處理的專門培訓。八、就診環(huán)境治理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易明白的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒服、安全。（四）有愛護患者的隱私設施和治理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對制度，識不患者身份（一）對就診患者施行唯獨標識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）治理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室之間流程）的患者識不措施，建立健全轉科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識不患者身份的標識，重點是手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等專門患者有識不標志（腕帶與床頭卡等）。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。二、確立在專門情形下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救的情形下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危險值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識不信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二）有手術部位識不標示制度與工作流程。（三）有手術安全核查、手術風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染操縱的差不多要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便利的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保證與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生有關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。五、專門藥物的治理，提升用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等專門治理藥品的使用與治理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危險值”報告制度（一）按照醫(yī)院實際情形確定“危險值”項目，建立“危險值”評判制度。（二）有臨床“危險值”報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有鼓舞措施，鼓舞不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情形相結合，從醫(yī)院治理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的連續(xù)改進。對重大不安全事件要有全然緣故分析。十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供有關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確明白得與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識不、手術部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質量安全治理與連續(xù)改進一、醫(yī)療質量治理組織（一）有醫(yī)院質量治理組織，包括醫(yī)療質量治理委員會、倫理委員會、藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、病案治理委員會、輸血治理委員會、護理質量治理委員會和放射診療質量治理委員會等，定期研究醫(yī)療質量治理等有關咨詢題，記錄質量治理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量治理責任體系，院長為醫(yī)療質量治理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全治理和連續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量治理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全治理和連續(xù)改進有關任務。（三）醫(yī)療、護理等治理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量治理與醫(yī)療安全治理和連續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評判醫(yī)療質量治理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）建立專門的質量治理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量治理和諧機制。（五）將開展臨床路徑與單病種質量治理作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改進的重點項目，有有關的保證組織、部門職責與和諧機制。二、醫(yī)療質量治理與連續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量治理和連續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量治理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、差不多知識、差不多技能”培訓與考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量治理人員能夠應用全面質量治理的原理，通過適宜質量治理改進的方法及質量治理技術工具開展連續(xù)質量改進活動，并做好質量改進成效評判。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提升全員醫(yī)療質量治理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質量操縱、安全治理信息數據庫，為制訂質量治理連續(xù)改進的目標與評判改進的成效提供依據。三、醫(yī)療技術治理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范疇，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術治理符合《醫(yī)療技術臨床應用治理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件）規(guī)定，分級分類治理、監(jiān)督評判和檔案治理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情形進行全程追蹤治理和評判，及時發(fā)覺并降低醫(yī)療技術風險。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量治理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，愛護患者安全。（五）不應用未經批準或差不多廢止和剔除的技術。（六）對實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評判。四、臨床路徑和單病種質量治理與連續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量治理作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責分工，建立部門和諧機制。（二）按照本院醫(yī)療資源情形，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部公布的臨床路徑與單病種質量治理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院對有關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情形。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑治理有關的醫(yī)務人員和患者中意度調查?？偨Y分析阻礙病種實施臨床路徑的因素，持續(xù)完善和改進路徑標準。（七）用有關的制度與程序，保證按規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時（詳見第七章第三節(jié)）。五、住院診療治理與連續(xù)改進（一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的服務。（二）按照現有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療打算/方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評判與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）打算/方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序治理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提升會診質量和效率。（五）運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據，結合現有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓有關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（七）科主任、護士長與其他具備資質的人員組成的質量與安全治理團隊，能定期分析阻礙住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入、激光治療等）打算/方案執(zhí)行的因素，對住院時刻超過30天的患者，進行治理與評判，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。六、手術治療治理與連續(xù)改進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權治理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評判與再授權的機制。（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術治理措施，保證急診手術及時與安全。（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（六）手術的全過程情形和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（七）做好患者手術后治療、觀看與護理工作，記錄在相應的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與其他具備資質的人員組成的質量與安全治理團隊，能定期分析阻礙圍手術期質量與安全治理的因素，對“非打算再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、緣故分析、反饋、改進和操縱體系。七、準分子激光屈光性角膜手術質量治理與連續(xù)改進（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，滿足醫(yī)院功能任務需求。（二）具備準分子激光專用手術室，其設備、布局、消毒符合準分子激光手術室規(guī)范要求，手術工作治理規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程、質量與安全指標能有效地執(zhí)行，定期評判質量，連續(xù)改進。（三）實行準分子激光屈光手術醫(yī)師資格分級授權治理制度，有定期能力評判與再授權機制。實行患者準分子激光屈光手術患者病情評估制度，制定治療打算/方案。（四）患者準分子激光屈光手術前，應當向患者及其家屬告知手術目的，手術風險，術后注意事項，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術知情同意書。（五）實施準分子激光屈光手術全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術記錄部分留存有關器材條形碼或者其他合格證明文件。（六）準分子激光屈光手術安全保證措施到位，實施規(guī)范的全程質量監(jiān)測有記錄，符合有關準分子激光手術質量（術前、術中、術后）操縱標準。（七）建立健全準分子激光角膜屈光手術術后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準分子激光角膜屈光手術后，需保留患者診療有關信息資料10年。（八）建立手術有關器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準重復使用準分子激光角膜屈光手術所需有關器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。（九）科主任、護士長與其他具備資質的人員組成質量與安全治理團隊，能定期分析阻礙準分子激光屈光手術質量與安全治理的因素，對“非打算再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、緣故分析、反饋、改進和操縱體系。八、角膜移植治療技術質量治理與連續(xù)改進（一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準登記的與應用角膜移植治療技術有關的專業(yè)設置，其設備、設施合理；由醫(yī)院治理、醫(yī)學、法學、倫理學等方面組成倫理委員會的專家履行職責。（二）實行角膜移植手術醫(yī)師資格分級授權治理制度，有定期能力評判與再授權機制。實行患者角膜移植手術患者病情評估制度，制定治療打算/方案。（三）制定并遵循獵取角膜來源供體標準、取移植用角膜操作程序的標準作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實驗室應具備認證的GMP實驗室，有角膜采集、加工、檢定、儲存和臨床應用全過程的SOP和完整的質量治理記錄；遵循角膜產品質量操縱標準并有與其配套的檢測設備和檢測方法，儲存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報告。（四）嚴格遵守角膜移植治療技術操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴格把握角膜移植治療技術臨床應用適應證和禁忌證。（五）患者應用角膜移植治療技術前，應當向患者及其家屬告知手術目的，手術風險，術后注意事項，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術知情同意書。（六）實施應用角膜移植手術全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術記錄部分留存有關器材條形碼或者其他合格證明文件。（七）建立并配備專職人員嚴格治理角膜移植治療技術臨床應用數據庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標準操作程序，樣本和文本數據儲存期限為30年。（八）科主任、護士長與其他具備資質的人員組成質量與安全治理團隊，能定期分析阻礙角膜移植手術質量與安全治理的因素，有對“非打算再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、緣故分析、反饋、改進的質量操縱體系。九、麻醉治理與連續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權治理制度與規(guī)范，有定期能力評判與再授權的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療打算/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）麻醉復蘇治理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的復原狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療治理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，主動開展自體輸血，嚴格把握術中輸血適應證，合理、安全輸血。（八）科主任、護士長與其他具備資質的人員組成質量與安全治理團隊，能用麻醉工作質量和安全治理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評判質量，促進連續(xù)改進。十、中醫(yī)眼科治理與連續(xù)改進（一）中醫(yī)眼科診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室差不多標準》等要求。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）醫(yī)院按照醫(yī)療資源情形設置中藥房與中藥煎藥室，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房差不多標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室治理規(guī)范》等要求。（四）科主任、護士長及其他具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量與安全治理團隊，按照中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量治理工具開展質量治理與連續(xù)改進活動。十一、藥事和藥物使用治理與連續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事治理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家有關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事治理組織。（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床眼科用藥、靜脈用藥調配符合有關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有有關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家差不多藥物臨床應用指南》和《國家差不多藥物處方集》，優(yōu)先合理使用差不多藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測治理制度，觀看用藥過程，監(jiān)測用藥成效，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（九）科主任與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。十二、臨床檢驗治理與連續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室治理方法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量操縱活動，解讀檢驗結果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品治理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務。（七）科主任與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，開展室內質控，參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量操縱。十三、病理治理與連續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與治理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與治理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合有關規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染操縱與環(huán)境安全治理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境愛護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格的審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷咨詢題。（六）科主任與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，按規(guī)定開展質量操縱活動，并有記錄。十四、醫(yī)學影像治理與連續(xù)改進（一）醫(yī)學影像部門設置、布局、設備設施符合《放射診療治理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（二）對要緊眼科病種應有相應的檢查技術操作規(guī)范，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量操縱，定期進行圖像質量評判。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（五）環(huán)境愛護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，按規(guī)定開展質量操縱活動，并有記錄。十五、輸血治理與連續(xù)改進（一）落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血治理方法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。（二）醫(yī)院具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。（三）嚴格把握輸血適應證，按照臨床用血需求制定合理的用血打算和安全儲血量，確保搶救和急診用血。按照供血單位血液預警信息，和諧臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施操縱輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后成效評判制度，并組織實施。（八）科主任與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評判質量，促進連續(xù)改進。十六、醫(yī)院感染治理與連續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染治理組織，醫(yī)院感染操縱活動符合《醫(yī)院感染治理方法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采納監(jiān)控指標治理，操縱并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）應用感染治理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（六）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌成效監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的治理符合要求。（七）科主任與醫(yī)院感染治理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；按照醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情形與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。十七、臨床營養(yǎng)治理與連續(xù)改進（一）營養(yǎng)部門具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設與治理指南（試行）》有關法律法規(guī)和規(guī)范指南。（二）有“住院患者各類膳食的適應證和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評判，同意專門、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫差不多規(guī)范》的要求進行記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息，參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護士長與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加大重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控治理，定期評判質量，促進連續(xù)改進。十八、眼科專門診斷輔助檢查質量治理與連續(xù)改進（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他專門診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他專門診療服務。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立三級會診，疑難病人討論等質量治理與患者安全有關制度，并進行質量操縱活動。（四）危重病人急診病人綠色通道；急診超聲床旁響應時刻≤15分鐘，一樣病人4～6小時。（五）符合環(huán)境愛護、醫(yī)院感染治理規(guī)范的要求。（六）科主任、護士長與其他具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，按規(guī)定開展質量操縱，并有記錄。（七）眼科?？频膶ｉT診斷輔助檢查，包括驗光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學相干斷層成像檢查（OCT）、角膜內皮鏡、眼底照相、視覺電生理檢查、眼病理檢查等。十九、病歷（案）治理與連續(xù)改進（一）病歷（案）治理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫差不多規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫差不多規(guī)范》要求的病歷，按現行規(guī)定儲存病歷資料，保證可獲得性。（三）愛護病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采納疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫治理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷差不多規(guī)范》。第五章護理治理與質量連續(xù)改進一、確立護理治理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標治理，和諧與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理治理組織體系，逐步建立護理垂直治理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理治理工作。（三）按照分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理。（四）實行護理目標治理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與和諧機制。二、護理人力資源治理（一）有護士治理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，按照收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者中意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士主動性。（五）有護士在職連續(xù)教育打算，保證措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質量治理與改進（一）按照分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評判標準，有質量可追溯機制。（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。（四）有危重患者護理常規(guī)，緊密觀看患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀看、了解患者用藥和治療服務的反應。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（八）保證儀器、設備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十）用臨床路徑與單病種質量的監(jiān)控標準，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（十一）按照《病歷書寫差不多規(guī)范》書寫護理文件。（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全治理（一）有護理質量（安全）治理組織，有關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情形的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。五、專門護理單元質量治理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質量治理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進成效的記錄。（二）有消毒供應中心（室）護理質量治理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進成效的記錄。（三）有急診科（室）護理質量指標與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進成效的記錄。第六章醫(yī)院治理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（三）由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范疇執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、公布醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院治理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及有關規(guī)章制度。二、明確治理職責與決策執(zhí)行機制，實行治理咨詢責制（一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按治理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院治理組織機構設置合理，各級治理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行治理咨詢責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行和諧職能。（四）治理人員了解和把握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加治理知識教育與技能的培訓。三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的進展目標和中長期進展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務符合本區(qū)域衛(wèi)生進展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和進展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。（三）制定中長期進展規(guī)劃并組織實施，進行定期評判。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行打算能傳達、落實到全體職員。（五）有科學的醫(yī)院總體進展建設規(guī)劃并經有關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。四、人力資源治理（一）建立健全以聘用制度和崗位治理制度為要緊內容的人事治理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和治理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評判治理體系，建立專業(yè)技術檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、連續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（四）加大重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與鼓舞機制。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前進行職業(yè)安全防護教育。五、信息與圖書治理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息治理的專職機構，建立各部門間的組織和諧機制，制訂信息化進展規(guī)劃，有與信息化建設配套的有關治理制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、儲備、傳遞、處理有關的信息，為醫(yī)院治理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部有關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四）實施國家信息安全等級愛護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級治理，保證網絡信息安全，愛護患者隱私。推動系統(tǒng)運行愛護的規(guī)范化治理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。（五）有針對信息化的資金和人力資源保證。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、愛護和治理的需要相匹配。（六）按照臨床、教學、科研和治理的需要，有打算、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及有關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提升信息資源的利用率。六、財務與價格治理（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等有關法規(guī)制度，財務機構設置合理、人員配置到位，財務治理體制、經濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務治理部門集中統(tǒng)一治理經濟活動。（二）有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（三）實行成本核算，降低運行成本。操縱醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加大資產治理，提升資產使用效益。（四）全面落實價格公示制度，提升收費透亮度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格運算機治理系統(tǒng)信息準確。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《招標投標法》及政府采購有關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和有關價格政策。（六）建立與完善醫(yī)院內部操縱，實施內部和外部審計制度，有工作制度與打算，對醫(yī)院經濟運行進行定期評判與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算治理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加大預算治理、監(jiān)督和績效考評。（八）內部收入分配情形。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業(yè)務收入直截了當掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風治理（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（三）有制度與有關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情形進行監(jiān)控與約束。（四）醫(yī)院文化建設要逐步建立起以病人需求為導向、根植于本院理念并持續(xù)物化的特色價值取向、行為標準與規(guī)范體系。八、后勤保證治理（一）有后勤保證治理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保證服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（二）水、電、氣、物資供應等后勤保證滿足醫(yī)院運行需要。嚴格操縱與降低能源消耗，有具體可行的措施與操縱指標。（三）為職員提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物治理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水治理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合有關標準。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)治理符合國家有關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢，符合國家有關標準。（八）后勤有關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的有關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒服的就醫(yī)環(huán)境。（十）對外包服務質量與安全實施監(jiān)督治理。九、醫(yī)學裝備治理（一）醫(yī)學裝備治理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、治理方法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和治理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）有醫(yī)學裝備治理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、修理、更新和資產處置制度與措施。（三）按照《大型醫(yī)用設備配置與使用治理方法》，加大大型醫(yī)用設備配置治理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；有關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用成效、應用質量功能開發(fā)程序等分析。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全操縱與風險治理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情形進行考核和評估。（五）對醫(yī)療儀器設備使用人員進行操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。（六）有保證設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（七）科主任、工程師與具備資質的質量操縱人員組成的質量與安全治理團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險治理監(jiān)測的結果。十、醫(yī)院社會評判（一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力改進工作，連續(xù)提升醫(yī)院服務質量。（二）按照患者的服務流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會中意度測評指標體系，實施社會評判活動。（三）建立社會評判的質量操縱體系與數據庫，以確保社會評判結果的客觀公平。第七章日常統(tǒng)計學評判指標一、醫(yī)院運行差不多監(jiān)測指標（一）資源配置。實際開放床位。全院職員總數、衛(wèi)生技術人員數（其中：醫(yī)師數、護理人員數、醫(yī)技人員數）。醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷。年門診人次、年急診人次。年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。年住院手術例數、年門診手術例數。（三）治療質量。術中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數。惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。住院患者死亡與自動出院例數。住院手術例數、死亡例數。住院危重搶救例數、死亡例數。急診科危重搶救例數、死亡例數。新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率。出院患者平均住院日。平均每張床位工作日。床位使用率。床位周轉次數。（五）患者負擔。每門診人次費用（元），其中藥費（元）。每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產運營。流淌比率、速動比率。百元固定資產。百元業(yè)務收入。資產