新生兒常頻機械輔助通氣

一、設(shè)備介紹由于每種型號呼吸機的性能不同及科室的情況，我們就針對SLE5000C進行介紹：

1.屬于壓控常頻呼吸機。

2.最大潮氣量240ml,理論上適用于30kg（240ml÷8ml/kg）以下的小兒,實際工作中應減去管道殘氣量及肺順應性的情況。

3.能提供的通氣模式有：CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）、CMV（機械控制通氣）、PTV、PSV（壓力支持通氣）、SIMV（同步間歇指令通氣）、TTV（目標潮氣量）。

4.需要空氣壓縮機提供的壓力維持在350-600kPa,氧氣輸入的壓力350±50kPa。

5.設(shè)備組成：主機+空氣壓縮機+濕化罐+管路。

二、輔助設(shè)備

主要簡單介紹：床旁血氣分析、氧飽和度監(jiān)測、床旁胸片。

有條件的醫(yī)院：纖支鏡、閉式胸腔引流、血液透析、ECMO（體外膜肺)等。床旁血氣分析：1分鐘看懂血氣分析：

血氣分析中最主要的指標：pH、PaCO2、HCO3-；其它指標都是通過計算派生出來的。

（1）是否所有指標均正常:pH7.35-7.45、PaCO235-45mmHg、HCO-21-27mmol/L。（大慨需5秒)

（2）PH正常，其它指標異常，判斷為代償性；pH異常，肯定為失代償。（大慨需5秒)

（3）pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖儭H↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒（大慨需5秒)（4）判斷是呼吸性還是代謝性:

PaCO2正常,HCO3-↑代堿，↓代酸。

HCO3-正常,PaCO2↑呼酸，↓呼堿。（大慨需10秒)（5）單純性（PaCO2或HCO3-正常）：

PaCO2正常：HCO3-↓、BE↓、PH↓原發(fā)性代酸。

PaCO2正常：HCO3-↑、BE↑、PH↑原發(fā)性代堿。

HCO3-正常：PaCO2↓、BE↓、PH↑原發(fā)性呼堿。

HCO3-正常：PaCO2↑、BE↑、PH↓原發(fā)性呼酸。

（大慨需10秒)（6）二重酸堿代謝紊亂：

PaCO2↑、HCO3-↓、BE↓、PH↓呼酸+代酸。(心跳呼吸驟停）

PaCO2↓、HCO3-↑、BE↑、PH↑呼堿+代堿。(高熱,嘔吐)

PaCO2↓、HCO3-↓、BE↓、PH↑原發(fā)性呼堿+代酸。(感染性休克伴高熱)

PaCO2↑、HCO3-↑、BE↓、PH↓原發(fā)性呼酸+代堿。(慢性阻塞性肺疾病+嘔吐)

代酸+代堿，兒科極少見。呼酸+呼堿，不存在。

（大慨需10秒)（7）三重性酸堿失衡：

PaCO2↑，AG↑，HCO3－↑呼酸+代酸+代堿（慢性肺心病患者長期使用利尿劑）。

PaCO2↓，AG↑，HCO3－↑呼堿+代酸+代堿（糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱）。

其它兒科極少見。（8）AG值正常范圍8-16mmol/L。

高AG代酸提示:乳酸中毒。正常AG代酸提示：HCO3－丟失。

（大慨需10秒)（9）代償性變化特點：

同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05，任何

一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化。

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)

代償極限為12～45mmol/L。（大慨需10秒)

（10）注意事項：

1.每次抽取血氣分析，應該FiO2調(diào)整后30-60分鐘，讓患兒有足夠的時間達到穩(wěn)態(tài)。

2.動靜脈血氣的差異：靜脈血PH低0.03-0.05，PaCO2高5-7mmHg，PaO2低50mmHg，

HCO3-大致相當。

3.呼吸機只能改變呼吸性變化，不能改變代謝性變化。

4.每次抽取血氣，應記錄心電監(jiān)護儀顯示的氧飽和度情況，盡量減少對減少對患兒的刺激。

床旁胸片的作用：

1.了解肺部有無病變，及病變情況，為治療原發(fā)病提供依據(jù)。

2.了解肺部通氣情況：呼氣時肺下界在鎖骨中線第8肋提示潮氣量合適。

3.了解有無氣胸、膈疝等特殊情況。

4.判斷氣管插管的位置。

心電監(jiān)護儀

1.動態(tài)監(jiān)測氧飽和度：SaO2正常值92-98%。

2.動態(tài)血壓監(jiān)測：主要了解機械通氣對心臟負荷的影響。

3.了解有無導管前后氧飽和度差。

三、上機前準備

上機前需：進行流量、氧濃度矯正。模擬肺測試，完全正常才能給患兒上機。

四、機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常吸氣時間。

2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60mmHg-90mmHg)。

1.FiO2(吸氧濃度)：

若患兒無明顯缺氧癥狀，初始吸氧濃度30%以下。若患兒有明顯缺氧癥狀，足月新生兒初始吸氧濃度60%，早產(chǎn)兒新生兒初始吸氧濃度40%。

依據(jù)患兒的氧飽和度情況，決定是否上調(diào)或下調(diào)吸氧分數(shù)。

國外文獻提示：無呼吸系統(tǒng)病變時，吸氧40%以下；有呼吸系統(tǒng)病變40-80%；心肺復蘇術(shù)后：100%×30分鐘，80%×12小時，55%×長期。（主要還是依據(jù)患者病情）2.PIP（吸氣峰壓）：

定壓模式時：以潮氣量為目標，較高的峰壓易造成過度通氣（PaCO2↓）、肺損傷。注意設(shè)置壓力上限，若壓力超過上限，機器自動轉(zhuǎn)為呼氣。

新生兒16-20cmH2O（輕），20cmH2O以上（重）。撤機前一般為10-15cmH2O。

3.PEEP(呼氣末正壓)：

防止肺泡塌陷、促進氧和。較高時可能出現(xiàn)氣胸、CO2潴留。

推薦最低為3cmH2O,一般主張使用PEEP(3-7cmH2O)，依據(jù)肺部情況設(shè)置（正常3cmH2O，

NRDS大于5cmH2O）。

每次調(diào)整以1-2cmH2O，調(diào)整時間間隔1小時以上為宜。

4.RR（呼吸次數(shù)）：

決定分鐘通氣量，較高可能出現(xiàn)過度通氣。一般初設(shè)為新生兒的正常呼吸次數(shù)，30-60次/分。依據(jù)患兒的氧和情況及基礎(chǔ)呼吸更改頻率5次/分為一個臺階。5.Ti（吸氣時間）：

一般設(shè)置為0.3-0.7秒，過長可能造成“氣體阻滯”，過低可能造成潮氣量不足。初設(shè)參數(shù)可為0.3-0.5秒。6.VT（潮氣量）:

主要指呼出氣潮氣量，新生兒一般為4-6mL/kg。

一般不帶囊的氣道導管,漏氣在所難免，可給予漏氣補償。

依據(jù)病情確定潮氣量。如：中樞性呼吸衰竭、NRDS。

7.MAP（平均氣道壓）:

整個呼吸周期中影響肺的平均壓力，決定氧和。正常值5-10cmH2O，過高造成氣壓傷，過低氧和不足。MAP=（PIP×Ti+PEEP×Te）÷(Ti+Te)8.吸氣溫度、濕度：主要通過調(diào)節(jié)濕化罐實現(xiàn)。

新生兒主張吸氣溫度：35-40℃。

新生兒吸氣濕度：90%以上。濕化不足容易出現(xiàn)痰液堵管，細菌定植。9.觸發(fā)方式及設(shè)置：

壓力觸發(fā)：1-2cmH2O，新生兒可調(diào)到0.5cmH2O。

流量觸發(fā)：1-2L/分，新生兒可調(diào)至0.5L/分。流量觸發(fā)患兒做功少，反應快。

低容易出現(xiàn)誤觸發(fā)的情況，太高不易出發(fā)而出現(xiàn)控制通氣情況。10.報警設(shè)置：

壓力報警：一般設(shè)為PIP±10cmH2O。窒息報警：一般設(shè)為15秒。低潮氣量報警：小于設(shè)置潮氣量的20%。

五、模式選擇CMV（機械控制通氣）：完全由機械提供通氣。優(yōu)點：患兒心肺能得到較好的休息。缺點：不利于脫機。主要實用于：完全無自主呼吸或自主呼吸及其微弱的患者、人機對抗明顯進行深度鎮(zhèn)靜的患者、患兒呼吸肌易出現(xiàn)疲勞的患者。

PSV（壓力支持通氣）

通氣頻率由患兒自主呼吸觸發(fā)，呼吸機給予支持壓力，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。優(yōu)點：人機同步性好，可以和SIMV合用。缺點：完全無自主呼吸或自主呼吸及其微弱的患者不宜使用，無法精確控制患兒的分鐘通氣量。主要實用于：存在規(guī)律自主呼吸但需要壓力支持的患兒，撤機前的支持。SIMV（同步間歇指令通氣）：

控制通氣與自主呼吸+支持通氣的符合模式，患兒不能觸發(fā)則為控制通氣，觸發(fā)窗內(nèi)能觸發(fā)則給予支持通氣。優(yōu)點：人機協(xié)調(diào)性好，利于撤機，使用最多模式。缺點：易出現(xiàn)通氣不足和過度通氣。TTV（目標潮氣量通氣）：

常與SIMV合用，受多種因素制約。目前文章及專家介紹不多，但能實時顯示患兒呼出潮氣量。

六、機械通氣的報警處理

1.高壓報警：氣阻安放位置錯誤，高壓報警設(shè)置太低，管路積水多，氣管導管堵塞，人機不同步（患兒呼氣遇機械送氣）。

2.漏氣報警：管道存在漏氣，檢查管路。

3.清洗流量傳感器報警：傳感器故障，清水浸泡后重新校對。

4.ET管故障報警：充分清除測壓管積水，觀察連接氣密性。

5.無空氣輸入報警：壓縮機故障，壓縮機積水杯需放水，管路存在漏氣。

6.無氧氣輸入報警：氧氣管路存在漏氣，供氧中心壓力不足。

7.高氧濃度輸入報警：無空氣輸入，供氧中心壓力高。

8.低潮氣量報警：呼出潮氣量低于設(shè)定值下限。

9.窒息報警：患者超過窒息設(shè)置時間，未觸發(fā)呼吸機，下調(diào)觸發(fā)靈敏度，患兒確實無自主呼吸。

七.呼吸機波與環(huán)

1.呼吸機的波與環(huán)主要幫助我們合理使用呼吸機提供參考。

2.正常的容控壓力時間曲線和壓控壓力時間曲線：

2.雙吸氣：

處理方式：延長呼氣時間或提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值。

3.氣體流速對壓力的影響：

4.流速時間曲線5.潮氣量:6.P/V環(huán)(壓力-容量)：正常自主呼吸峰壓過高

順應性阻力高漏氣峰壓過高流速-容量環(huán)：

呼氣不盡：內(nèi)源性PEEP漏氣

八、上機時的用藥：

1.機械通氣過程的補液策略：

就是讓患者處于輕-中度脫水即可。美國人的標準：手指指腹剛好能捏出鄒折即可。2.機械通氣后的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（新生兒目前不主張鎮(zhèn)痛）：

鎮(zhèn)靜：依據(jù)RamSay評分表處理。起始：咪達唑侖1ug/kg×min、新生兒最大6ug/kg×min，淺鎮(zhèn)靜、模擬正常生理過程、戒斷綜合征。

3.循環(huán)支持：機械通氣改變正常生理過程，心臟負荷增加，需改善循環(huán)、強心（多巴胺、多巴酚丁胺）。

3.需要能量支持：常頻呼吸機，無法主動呼氣，主要靠呼吸肌的參與實現(xiàn)排除CO2。

4.維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：機械通氣不能解決代謝性問題，需要靠