基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)

主講教師：劉鵬飛基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)第十章結(jié)核病健康管理服務(wù)2.熟悉3.了解1.掌握流行過程、分類、診斷標準、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)及說明概況、治療與社區(qū)預(yù)防惡化的原因肺結(jié)核（pulmonarytuberculosisPTB）

是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。一、概述分類結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌非洲型分枝桿菌田鼠分枝桿菌（一）結(jié)核桿菌（二）結(jié)核病的傳播易感人群傳播途徑傳染源（二）結(jié)核病的傳播1.傳染源

痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是結(jié)核病的主要傳染源。一個未經(jīng)治療的涂陽肺結(jié)核病人，每年平均可能感染傳播給10～15人。（二）結(jié)核病的傳播2.傳播途徑

經(jīng)空氣傳播是主要的傳播途徑。人類也可通過飲用未經(jīng)嚴格消毒的病牛牛奶而感染牛型結(jié)核桿菌。（二）結(jié)核病的傳播3.易感人群

人群對結(jié)核桿菌普遍易感，人群中易感者的比例是結(jié)核病流行的重要影響因素。全球結(jié)核病的流行概況我國結(jié)核病的流行概況（三）結(jié)核病流行狀況全球概況不同地區(qū)年齡經(jīng)濟水平HIV感染（三）結(jié)核病流行狀況我國概況年齡性別耐多藥結(jié)核?。ㄈ┙Y(jié)核病流行狀況1HIV和艾滋病的蔓延和流行2發(fā)展中國家人口的迅速增長和加速流動3耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生4控制結(jié)核病在全球公共衛(wèi)生政策中被忽視結(jié)核病疫情惡化的原因（三）結(jié)核病流行狀況分類原發(fā)型肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)型肺結(jié)核其他肺外結(jié)核二、結(jié)核病的分類1.原發(fā)型肺結(jié)核

多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強陽性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影。

若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。三、結(jié)核病的診斷標準2.血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核。

全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項強直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核菌素試驗陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。三、結(jié)核病的診斷標準3.繼發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。

肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散；同時又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。三、結(jié)核病的診斷標準4.結(jié)核性胸膜炎

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。

臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。三、結(jié)核病的診斷標準5.其他肺外結(jié)核

結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

病理活檢或尸檢材料證實為干酪性肉芽腫(CG)和/或抗酸桿菌陽性X線胸片示雙肺粟粒狀陰影

抗結(jié)核治療有效。如結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，則需2個或2個以上標準才能確診為肺外結(jié)核。三、結(jié)核病的診斷標準6.菌陰肺結(jié)核

菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標準為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④純蛋白衍生物（5IU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗（BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備①-⑥中3項或⑦-⑧中任何1項可確診。三、結(jié)核病的診斷標準治療原則早期聯(lián)合適量規(guī)律全程四、結(jié)核病治療原則加強衛(wèi)生教育，使青年人懂得結(jié)核病的危害和傳染方式。在社區(qū)人群中積極開展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者篩查工作。對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。對于篩查出肺結(jié)核可疑癥狀者，建議其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。五、結(jié)核病的社區(qū)預(yù)防一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容0102（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。

推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。一周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。二、服務(wù)內(nèi)容03（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2.隨訪評估

對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。二、服務(wù)內(nèi)容03（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。二、服務(wù)內(nèi)容04（四）結(jié)案評估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。

同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程01轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者。如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周1.

推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。2.

填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”·

3.1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。1.肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖三、服務(wù)流程02接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知·

72小時內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對家屬進行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。2.對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3.對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。4.告訴患者出現(xiàn)異常時及時就診。5.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機構(gòu)報告。2.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖

三、服務(wù)流程033.肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)需求0103（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。02四、服務(wù)需求0405（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。（五）管