目錄

第一篇總論.................................................................................2

第一章患者入院護(hù)理常規(guī)...................................................................3

第一節(jié)一般患者的入院護(hù)理............................................................3

第二節(jié)急癥患者的護(hù)理...............................................................4

第三節(jié)患者住院期間的護(hù)理............................................................4

第四節(jié)危重患者的護(hù)理...............................................................5

第五節(jié)老年患者的一般護(hù)理............................................................5

第六節(jié)患者出院的護(hù)理................................................................6

第七節(jié)臨終關(guān)懷的護(hù)理...............................................................6

第二章癥狀護(hù)理常規(guī)........................................................................6

第一節(jié)惡心、嘔吐的護(hù)理...........................................................7

第二節(jié)腹脹的護(hù)理....................................................................7

第三節(jié)腹瀉的護(hù)理....................................................................7

第四節(jié)咳嗽、咳痰的護(hù)理..............................................................8

第五節(jié)呼吸困難的護(hù)理................................................................8

第六節(jié)水腫的護(hù)理....................................................................9

第七節(jié)疼痛的護(hù)理....................................................................9

第八節(jié)頭暈的護(hù)理....................................................................9

第九節(jié)發(fā)熱的護(hù)理....................................................................10

第十節(jié)抽搐的護(hù)理..................................................................10

第十一節(jié)咯血的護(hù)理..................................................................11

第十二節(jié)心悸的護(hù)理..................................................................11

第十三節(jié)嘔血、便血的護(hù)理............................................................12

第三章特殊檢查及治療護(hù)理常規(guī).............................................................12

第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)的護(hù)理.............................................................12

第二節(jié)腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理.............................................................13

第三節(jié)纖維支氣管鏡介入治療的護(hù)理...................................................13

第四節(jié)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的護(hù)理.......................................................13

第五節(jié)胸腔鏡的護(hù)理.................................................................14

第六節(jié)胃鏡的護(hù)理....................................................................14

第七節(jié)腸鏡的護(hù)理....................................................................14

第八節(jié)腎穿術(shù)的護(hù)理.................................................................15

第九節(jié)肝穿刺活檢術(shù)前后的護(hù)理.......................................................16

第十節(jié)骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理.............................................................16

第十一節(jié)腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理...........................................................17

第十二節(jié)特殊試驗(yàn)護(hù)理...............................................................17

第十三節(jié)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的護(hù)理.......................................................19

第十四節(jié)腦電圖檢查的護(hù)理..........................................................20

第十五節(jié)胰島素泵使用的護(hù)理........................................................20

第十六節(jié)血液透析專用深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理..............................................21

第十七節(jié)CT增強(qiáng)檢查護(hù)理...........................................................21

第十八節(jié)MRI增強(qiáng)檢查護(hù)理..........................................................21

第十九節(jié)高壓氧的治療與護(hù)理........................................................22

第四章急、危、重癥護(hù)理常規(guī)..............................................................22

第一節(jié)急診搶救患者的護(hù)理..........................................................22

第二節(jié)心臟驟停的急救護(hù)理..........................................................23

第三節(jié)急性心肌梗死的搶救護(hù)理......................................................24

第四節(jié)急性左心衰竭的搶救護(hù)理......................................................25

第五節(jié)急性腦出血的搶救護(hù)理........................................................25

第六節(jié)急性創(chuàng)傷急救的護(hù)理..........................................................26

第七節(jié)急性中毒搶救的護(hù)理..........................................................28

第八節(jié)溺水搶救的護(hù)理...............................................................30

第九節(jié)中暑搶救的護(hù)理...............................................................31

第十節(jié)電擊傷搶救的護(hù)理............................................................32

第二篇內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)................................................................33

第一章心血管內(nèi)科疾病的護(hù)理.............................................................33

第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理......................................................33

第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的護(hù)理................................................33

第三節(jié)急性心肌梗死的護(hù)理..........................................................34

第四節(jié)心律失常的護(hù)理...............................................................34

第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理........................................................35

第六節(jié)心臟瓣膜病的護(hù)理............................................................35

第七節(jié)心肌病的護(hù)理.................................................................36

第八節(jié)心力衰竭的護(hù)理...............................................................36

第九節(jié)高血壓病的護(hù)理...............................................................37

第十節(jié)心血管介入診療的護(hù)理........................................................37

第十一節(jié)冠心病介入治療的護(hù)理......................................................38

第十二節(jié)心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理....................................................38

第十三節(jié)射頻消融術(shù)的護(hù)理..........................................................39

第十四節(jié)先天性心臟病封堵術(shù)的護(hù)理..................................................39

第十五節(jié)心臟電復(fù)律的護(hù)理..........................................................40

第二章內(nèi)分泌科疾病的護(hù)理..............................................................41

第一節(jié)糖尿病的護(hù)理..............................................................41

第三章神經(jīng)內(nèi)科疾病的護(hù)理...............................................................41

第一節(jié)腦梗死的護(hù)理...............................................................41

第二節(jié)癲癇的護(hù)理................................................................42

第三節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理.....................................................43

第四節(jié)頸椎病的護(hù)理................................................................44

第四章呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī).............................................................45

第一節(jié)肺血栓栓塞的護(hù)理..........................................................45

第二節(jié)胸腔積液的護(hù)理..............................................................45

第一篇總論

第一章患者入院護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)一般患者的入院護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.患者病情、身體狀況、自理能力、飲食習(xí)慣、心理及社會(huì)狀況、疾病認(rèn)知程度、配合程度、經(jīng)濟(jì)

能力等。

2.疾病環(huán)境。病床單位設(shè)施及使用情況。

3.實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.接到患者住院通知后選擇合適的病室、病床來收治患者，做好安全防護(hù)措施。

2.保持備用床床單位設(shè)備齊全、能正常使用。

3.患者來到病區(qū)時(shí);辦公室護(hù)士主動(dòng)熱情迎接，核對(duì)患者身份，并遞上一杯溫開水，一張愛心卡。

4.通知責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)接待新患者，在電腦上安排好患者的床位。

5.責(zé)任護(hù)士向患者做自我介紹、病區(qū)主任、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)系方式，詢問過敏史、

準(zhǔn)確測(cè)量患者生命體征并及時(shí)記錄。

6.詳細(xì)介紹醫(yī)院病室的相關(guān)管理制度，請(qǐng)患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。

7.做好新患者入院衛(wèi)生處置，多余物品交待家屬帶回家。

8.注意患者體位舒適與安全。

9.通知主管醫(yī)師接診新患者。

10.責(zé)任護(hù)士按要求對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理，巡視患者，仔細(xì)觀察病情變化，與患者進(jìn)行有效溝通，

幫助其盡快熟悉醫(yī)院住院環(huán)境，做好“首提護(hù)理級(jí)別”工作。

11.及時(shí)完善各種護(hù)理記錄。

【指點(diǎn)要點(diǎn)】

1.指導(dǎo)患者及家屬正確使用病室、床單位輔助設(shè)施。

2.告知患者或家屬配合檢查和治療的重要性。

3.飲食指導(dǎo)。

4.落實(shí)相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施。

第二節(jié)急癥患者的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.患者病情、身體狀況、自理能力、飲食習(xí)慣、心理及社會(huì)狀況、配合程度等。

2.疾病環(huán)境、病床單位設(shè)施及使用情況。

3.實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.立即將患者護(hù)送至搶救室并安置好床單元，必要時(shí)加床欄。

2.立即通知值班醫(yī)生。

3.觀察患者神志、生命體征、皮膚、黏膜、疼痛及排泄物等情況，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)匯報(bào)。

4.做好各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備，危重病人的貴重物品交由家屬妥善保管。

5.做好急救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，建立靜脈通道，吸氧等。

6.神志清楚者給予心理安慰，通過有效交流減輕其恐懼緊張情緒。

7.安置好患者后引導(dǎo)其家屬了解病區(qū)環(huán)境并做入院自我介紹。

8.向患者或其家屬交待注意事項(xiàng)，如禁食、特殊治療或手術(shù)等。

9.根據(jù)患者患者的病情需要必要時(shí)聯(lián)系輔助科室做床邊檢查。

10.疑有傳染病者應(yīng)按隔離原則處理。

11.及時(shí)進(jìn)行護(hù)理查體，針對(duì)還債的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施并及時(shí)評(píng)價(jià)效果并做好護(hù)理記

錄。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.指導(dǎo)患者和家屬正確使用病室、床單位輔助設(shè)施。

2.告知患者或家屬配合檢查和治療的重要性。

3.飲食指導(dǎo)。

4.落實(shí)相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施。

第三節(jié)患者住院期間的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估

(1)身體評(píng)估：①一般狀態(tài)：體重、身高、生命體征、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚顏色、活動(dòng)與休息、

排便情況。

(2)個(gè)人情況：①自理能力；②心理-社會(huì)狀況；③疾病認(rèn)知程度；④配合程度。

(3)病因、陽(yáng)性體征。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：①抽血化驗(yàn)；②X線檢查；③B超。

2.觀察要點(diǎn)

(1)生命征、排泄的觀察。

(2)癥狀的觀察。

(3)用藥的觀察。

(4)心理狀態(tài)的觀察。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)、落實(shí)分級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。

2.飲食護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)患者飲食癥狀的護(hù)理。

3.活動(dòng)與休息提供安靜、整潔、溫濕度適宜環(huán)境，保持空氣清新，根據(jù)患者情況協(xié)助患者活動(dòng)。

4.排泄與管道的護(hù)理觀察患者二便情況，各類管道使用情況符合規(guī)定，無違反原則情況發(fā)生。

5.皮膚與清潔隨著病情的變化注意患者皮膚情況，口腔，毛發(fā)保持清潔，做好個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更

換床單衣物。

6.用藥觀察根據(jù)用藥情況做好發(fā)藥到口，做好用藥指導(dǎo)，觀察藥效及副作用。根據(jù)需要發(fā)放健康

教育處方，落實(shí)健康教育。

7.并發(fā)癥觀察定期巡視病房，細(xì)致觀察病情變化及治療效果，做好護(hù)理記錄。

8.心理護(hù)理觀察患者心理狀況，做好心理護(hù)理。

9.安全護(hù)理評(píng)估患者意識(shí)，根據(jù)需要使用識(shí)別腕帶、防護(hù)欄、防跌倒標(biāo)識(shí)，評(píng)估患者自理情況,

做好晨晚間護(hù)理，保持床鋪整潔，患者衛(wèi)生清潔.

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)。

2.熟悉基本能夠相關(guān)知識(shí)及用藥。

3.了解疾病并發(fā)癥。

4.做好定期復(fù)查。

第四節(jié)危重患者的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.病情變化：意識(shí)、瞳孔、生命體征、末梢循環(huán)、出入量。

2.皮膚、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

3.有無跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并執(zhí)行醫(yī)囑。

2.保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。定時(shí)為患者翻身、叩

背，防止墜積性肺炎。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

4.根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營(yíng)養(yǎng)管

及鼻飼的護(hù)理。

5.妥善固定各種引流管并保持管道通暢，防止扭曲、受壓、脫落，密切觀察引流情況，準(zhǔn)確記錄引

流液的顏色、性質(zhì)、量。特殊管道要有標(biāo)識(shí)。

6.根據(jù)病情給予患者合適的體位，保持各肢體處于功能位。對(duì)意識(shí)喪失、澹妄、躁動(dòng)的患者應(yīng)采取

保護(hù)性的措施，防止墜床、摔傷等意外。

7.觀察排便情況，必要時(shí)可留置尿管，每周更換一次，注意觀察尿量、顏色、性狀等。便秘者使用

緩瀉劑或灌腸，觀察大便的顏色和性狀。

8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者手衛(wèi)生清潔，做到兩短（胡須短、指甲短，有特殊要求者除外），六潔

（頭發(fā)、五官、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔）

9.做好心理護(hù)理與患者交流溝通，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

10.備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。

11.及時(shí)完善各種護(hù)理記錄。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.飲食、用藥指導(dǎo)。

2.熟悉疾病相關(guān)知識(shí)及用藥。

3.了解疾病并發(fā)癥。

4.落實(shí)相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施。

第五節(jié)老年患者的一般護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估及觀察患者的病情變化、并發(fā)癥及合并癥等。

2.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生活自理能力、進(jìn)食情況、排泄功能。

3.評(píng)估患者的心理狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、社會(huì)人際關(guān)系。

4.評(píng)估患者安全活動(dòng)能力、周圍環(huán)境及體位安全等。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.飲食根據(jù)患者生活習(xí)慣、病情選擇正確合理的飲食，如少量多餐，低鹽、低脂、低糖、多維生

素、多纖維、易消化飲食。

2.活動(dòng)與休息告知老年患者的運(yùn)動(dòng)原則緩慢、多次的運(yùn)動(dòng)方式。

3.排泄保持大便通暢，避免大便過度用力，必要時(shí)給予緩瀉劑。

4.皮膚與清潔保持皮膚清潔，臥床患者防壓瘡，秋冬季節(jié)防止皮膚干燥瘙癢，避免皮膚抓傷。

5.用藥觀察指導(dǎo)正確用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6.并發(fā)癥的觀察掌握老年患者的病情特點(diǎn)，癥狀及體征不典型，多種疾病同時(shí)存在，容易發(fā)生合

并癥，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

7.心理護(hù)理根據(jù)老年患者的心理狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、社會(huì)人際關(guān)系，主動(dòng)與老年患者交談，了解患

者的心理活動(dòng)，耐心、細(xì)心護(hù)理，疏導(dǎo)消極情緒。鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)。

8.安全護(hù)理正確評(píng)估老年患者的病情、生活自理能力及活動(dòng)能力，加強(qiáng)安全教育，提供安全護(hù)理

措施，防跌倒、防墜床、防壓瘡，注意服藥安全，運(yùn)動(dòng)安全，有安全警示標(biāo)識(shí)。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.根據(jù)老年患者記憶力差，反應(yīng)遲鈍，做到有效的健康教育，應(yīng)反復(fù)多次，語(yǔ)速緩慢，語(yǔ)言清晰，

語(yǔ)調(diào)平和。

2.入院時(shí)進(jìn)行住院環(huán)境及設(shè)施的應(yīng)用，醫(yī)院規(guī)章制度，科室工作人員介紹.

3.住院期間進(jìn)行檢查注意事項(xiàng)、疾病癥狀體征、藥物知識(shí)、運(yùn)動(dòng)、飲食，并發(fā)癥的預(yù)防、應(yīng)急處

理方法的指導(dǎo)。

4.出院前疾病知識(shí)、服藥的方法和注意事項(xiàng)；出院后的運(yùn)動(dòng)與休息、飲食、防護(hù)措施、復(fù)查的時(shí)

間和方法。

第六節(jié)患者出院的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.患者病情、身體狀況、心理變化、自理能力等。

2.患者對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)的掌握情況。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.正確執(zhí)行出院醫(yī)囑。

2.交待患者或其家屬正確辦理出院手續(xù)。

3.告知家屬準(zhǔn)備出院用物。

4.進(jìn)行滿意度調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行將檢改。

5.發(fā)放患者病區(qū)聯(lián)系卡，出院后按時(shí)進(jìn)行電話隨訪。

6.出院當(dāng)日護(hù)士撤銷患者各項(xiàng)治療及正確處理各項(xiàng)護(hù)理文件，按規(guī)定進(jìn)行歸檔。

7.協(xié)助患者整理物品、清點(diǎn)用物，行動(dòng)不變者安排輪椅或推車協(xié)助護(hù)護(hù)送患者出院。

8.按規(guī)定處理床單元備用。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情做好出院指導(dǎo)。如：飲食、起居、活動(dòng)、功能鍛煉等以及用藥情況、復(fù)診時(shí)間等。

第七節(jié)臨終關(guān)懷的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.觀察臨終患者的情緒表現(xiàn)。

2.評(píng)估臨終患者的心理需要和生活質(zhì)量。

【操作要點(diǎn)】

1.尊重患者的隱私，充分認(rèn)識(shí)患者的個(gè)性化需求。

2.以不同文化與信仰的患者為中心，滿足臨終患者文化與信仰方面的需求，將地方文化的信仰、儀

式、習(xí)慣同醫(yī)院的醫(yī)院的醫(yī)療救治相結(jié)合。

3.有意識(shí)、有計(jì)劃地組織一些娛樂活動(dòng)。

4.認(rèn)真做好生活護(hù)理，滿足患者的基本生理需求。

5.傾聽臨終患者的訴求，了解患者的心理需求，對(duì)臨終患者表達(dá)理解和關(guān)愛。

6.營(yíng)造安詳和諧的環(huán)境讓患者和家人傾訴衷腸，，有助于家屬對(duì)患者的心理安慰。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.從哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律、倫理和宗教的角度認(rèn)識(shí)臨終關(guān)懷，包括各年齡段對(duì)臨終與死亡的態(tài)度、臨

終患者的心理狀態(tài)、對(duì)不同年齡臨終患者及家屬的輔導(dǎo)技巧及喪葬禮儀及習(xí)俗等。

2.幫助臨終患者與周圍的親友保持聯(lián)系，鼓勵(lì)患者與親友通過電話、信件、e-mail聯(lián)系。

第二章癥狀護(hù)理常規(guī)

癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，

包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)盡早識(shí)別癥

狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并

發(fā)癥的發(fā)生。

第一節(jié)惡心、嘔吐的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、

氣味，伴隨的癥狀等。

2.評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。

3.了解患者的嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。

2.清理嘔吐物，協(xié)助漱口，更換清潔床單。

3.必要時(shí)測(cè)生命體征。

4.測(cè)量和記錄每日出入量、尿比重，體重及電解質(zhì)平衡情況等。

5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，應(yīng)暫停飲食和口服藥物：遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，待嘔吐減輕時(shí)可給予流

質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者及家屬恩新及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。

2.告知患者避免直立性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清談、易消化的食物?少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。

第二節(jié)腹脹的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反

應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腰部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

3.合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

4.患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查，做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

第三節(jié)腹瀉的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.對(duì)于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食

物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。對(duì)于慢性腹瀉者，詢問既往史、診斷及治療經(jīng)過。

2.詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其它疾病有關(guān)。

3.評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。

4.測(cè)量生命體征，評(píng)估患者有無發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足抽搐

等。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，避免誘因，注意保暖。

2.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位，并把衛(wèi)生紙放在患者床邊。便后，及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈

肛門周圍；腹瀉次數(shù)過多者，可涂菌麻油保護(hù)肛門周圍皮膚。

3.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無虛脫或休克.

4.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

5.及時(shí)、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本，做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作，確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法

進(jìn)行報(bào)告及隔離。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，飲食宜清淡、易消化、無刺激性。

2.告知患者以及其家屬嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。

3.告知患者及家屬腹瀉的誘因及預(yù)防措施。

第四節(jié)咳嗽、咳痰的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等.

2.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。

3.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)組。

4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢

驗(yàn)結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸背部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以

及機(jī)械吸痰等（具體操作見第6章）；患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息，有窒息危險(xiǎn)的患者,

備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。

5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。

6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。

2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。

3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。

4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。

5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

第五節(jié)呼吸困難的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況

2.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、

胸部體征、心率、心律等.

3.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線檢查、CT、肺功能檢查等。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。

3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。

4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。

7.呼吸功能訓(xùn)練。

8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者呼吸困難的常見誘因j指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。

2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。

4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。

第六節(jié)水腫的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài),

伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。

2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸腔積液征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、

張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。

3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。

2.監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。

3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。

4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。

5.保持病床柔軟、干燥、無皺；操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚；觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡

及時(shí)處理。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。

2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。

第七節(jié)疼痛的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及

患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。

2.評(píng)估生命體征的變化。

3.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。

2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。

3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用

4.合理飲食，避免便秘。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括聽音樂、分散注意力等放松方法。

第八節(jié)頭暈的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)，治療情況，心理反

應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估生命體征、意識(shí)狀況等。

3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.保持病室安靜，操作輕柔。

2.臥床休息。

3.監(jiān)測(cè)生命體征變化。

4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。

5.保持周圍環(huán)境無障礙物，注意地面防滑。

6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者及家屬頭暈的誘因，頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。

2.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。

3.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。

4.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。

5.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。

第九節(jié)發(fā)熱的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

2.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化；發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。

3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果，必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。

4.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。

5.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。

2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。

3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。冰袋降溫時(shí)避免凍傷。

4.降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反

應(yīng)，避免虛脫。

5.降溫處理30min后測(cè)量體溫。

6.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。

7.做好口腔護(hù)理。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.鼓勵(lì)患者多飲水。

2.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒顫時(shí)應(yīng)給予保暖。

3.告知患者及家屬限制探視的重要性。

第十節(jié)抽搐的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。

2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等a

3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入，如有義齒取出，

解開衣扣、褲帶。

2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，各好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。

3.加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。

4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。

5.抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。

6.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。

2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施a

3.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。

4.告知患者單獨(dú)外出時(shí)，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。

5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥，提高患者服藥的依從性。

第十一節(jié)咯血的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者咯血的顏色、鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血，性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反

應(yīng)，既往史及個(gè)入史。

2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等，

3.了解血常規(guī)、出現(xiàn)凝血時(shí)間、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明忠菁取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，避免窒息，安慰患者，咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促，發(fā)笫、煩

躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。

3.吸氧。

4.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。

5.觀察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

7.做好口腔護(hù)理。

8.保持大便通暢，避免用力排便。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。

3.告知患者及時(shí)輕咯出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。

第十二節(jié)心悸的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。

2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀況等。

3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平的檢查結(jié)果。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.保持環(huán)境安靜，幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。

2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。

3.測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心率（律）、脈率，必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。

4.指導(dǎo)患者做深呼吸或聽音樂等放松方法。

5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。

6.房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。

2.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

第十三節(jié)嘔血、便血的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因，出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng),

既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。

3.保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。

4.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

5.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。

6.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°-15°或頭偏向一側(cè)。

2.及忖清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。

3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措旖，輸液開始宜快，必要時(shí)

測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。

4.監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。

6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。

3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

第三章特殊檢查及治療護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.患者病情、意識(shí)、生命體征、穿刺點(diǎn)皮膚情況、麻醉藥過敏史、心理狀態(tài).

2.操作環(huán)境是否清潔、安靜，符合穿刺要求一

3.穿刺用物滅菌日期是否在有效期內(nèi)。

【實(shí)施要點(diǎn)】

L患者取坐位，面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可

采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

2.穿刺點(diǎn)定位：選擇叩診實(shí)音（液胸）、鼓音（氣胸）最明顯部位，或采用x光或B超下定位。

3.檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺口

4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，接注射器，助手

協(xié)助松開血管鉗，固定穿刺針，抽吸胸液。

5.每次抽液不可過快、過多，首次抽吸液量不超過600ml,以后每次不超過1000ml。操作中應(yīng)密切

觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)立即停

止操作并給予適當(dāng)處理。

6.穿刺與抽液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并防止空氣進(jìn)入胸膜腔a

7.抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥a

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.術(shù)前協(xié)助醫(yī)生告知患者和家屬胸腔穿刺術(shù)的目的、注意事項(xiàng)，消除患者顧慮。

2.指導(dǎo)患者術(shù)中保持穿刺體位，不能隨意活動(dòng)，避免咳嗽或深呼吸。

3.告知患者術(shù)后取半臥或平臥休息，24h后方可洗澡；若出現(xiàn)胸悶痛、氣促，穿刺點(diǎn)部位紅、腫、

熱、痛，發(fā)熱時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

第二節(jié)腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理

【評(píng)估】

1.用物準(zhǔn)備：消毒治療盤一套、無菌腹水包、消毒手套、普魯卡因、必要時(shí)備小膠絲、腹帶、便盆。

2.病人準(zhǔn)備：向病人解釋穿刺目的、注意事項(xiàng)。術(shù)前做普魯卡因皮試。術(shù)前排空膀膚，防止誤傷膀

膚。

【術(shù)中及術(shù)后護(hù)理】

1.取半臥位或左側(cè)臥位，暴露腹部。

2.術(shù)中注意保暖，避免受涼。

3.注意觀察病人反應(yīng)，如頭暈、惡心、心悸、脈速、血壓下降、面色蒼白等癥、立即停止放液，并

做相應(yīng)處理。

4.放液量不宜過快過多，一次放液量不宜超過3000ml。

5.記錄放液量，收集腹水標(biāo)本立即受檢。

第三節(jié)纖維支氣管鏡介入治療的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.患者病情、意識(shí)、生命體征、有無氣管切開/插管、麻醉藥過敏史、心理狀態(tài)。

2.操作環(huán)境是否清潔、安靜。

3.設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況，用物準(zhǔn)備是否齊全、完好。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.患者取平臥位，不能平臥者可適當(dāng)降身體抬高。

2.按國(guó)囑給氧，必要時(shí)建立靜脈通道、心電、血氧監(jiān)測(cè)、使用小劑量鎮(zhèn)靜劑，備好吸引裝置及搶救

藥品。纖維支氣管鏡應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。

3.協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻/口/氣管切開處插入纖支鏡行活檢、灌洗、吸痰、滴藥、球囊擴(kuò)張、置入支架等治

療。操作中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如氣促、紫綃、劇烈胸痛等。

4.術(shù)后臥床休息，觀察有無術(shù)后并發(fā)氣胸、感染、咯血等并發(fā)癥發(fā)生并注意觀察有無嗆咳、誤吸等

吞咽功能改變情況。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.術(shù)前術(shù)前禁食禁飲3小時(shí)，協(xié)助醫(yī)生告知患者和家屬纖支鏡檢查術(shù)的目的、注意事項(xiàng)；有活動(dòng)性

假牙者應(yīng)取出；備好痰杯和紙巾，用以清潔痰液。

2.術(shù)中不能隨意活動(dòng)，盡量張口呼吸。

3.術(shù)后2小時(shí)內(nèi)禁飲禁食，避免誤吸；如出現(xiàn)大量咯血、胸悶、氣促應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員；術(shù)后避

免多說話及劇烈咳嗽，用溫水漱口，以減輕咽喉部不適。

第四節(jié)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.術(shù)前評(píng)估患者的病情、心理狀態(tài)。

2.搶救藥品、用物準(zhǔn)備是否齊全。

3.查看是否簽署知情同意書。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.做好心理護(hù)理，消除患者緊張情緒。

3.協(xié)助患者取合適的體位。

4.穿刺過程中注意患者面色、脈搏、呼吸、神志變化及有無胸膜反應(yīng)等。

5.術(shù)后輪椅護(hù)送患者回病房，協(xié)助及時(shí)送檢標(biāo)本。

6.并發(fā)癥的觀察：密切觀察患者有無胸痛不適、咳血、呼吸困難，氣胸、血胸、發(fā)熱等并發(fā)癥。

7.協(xié)助必要的生活護(hù)理。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.協(xié)助醫(yī)生告知患者操作的目的、方法、注意事項(xiàng)。

2.指導(dǎo)患者術(shù)中平靜呼吸，不要用力憋氣和咳嗽，注意詢問患者感受。

3.囑患者術(shù)后臥床休息1小時(shí)以上，如有不適及時(shí)報(bào)告。

第五節(jié)胸腔鏡的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者生命體征，心理狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果、病情變化。

2.觀察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

3.觀察長(zhǎng)管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常為4-6cm,咳嗽時(shí)有無氣體溢出。

4.觀察創(chuàng)口有無滲出液、有無皮下氣腫，引流液的顏色、性質(zhì)、量。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.操作前充分準(zhǔn)備所需要的無菌物品、藥品及器械。

2.準(zhǔn)確配合醫(yī)生進(jìn)行操作及采集病理標(biāo)本及時(shí)送檢。

3.消除緊張心理，保證睡眠時(shí)間，減少不必要的活動(dòng)，傷口疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛治療。

4.垛作后連接胸腔閉式引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處防止滑脫。

5.引流瓶低于胸壁引流口平面60T00cm,水封瓶長(zhǎng)管沒入無菌生理鹽水中3-4cm,并保持直立。

6.根據(jù)病情需要定時(shí)準(zhǔn)確記錄引流量。

7.引流瓶?jī)?nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換時(shí)必須夾閉引流管，防

止空氣進(jìn)入胸膜腔引起氣胸。

8.患者下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長(zhǎng)管沒入液面下；外出檢查盲口須

將引流管夾閉。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.引流瓶液平面低于引流管胸腔出口平面40-60cni,下床時(shí)注意防止防止引流液倒流口

2.術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)適當(dāng)咳嗽，有利于引流。

3.保持大便通暢，防止便秘。

4.拔管后勿用力咳嗽，保持傷口敷料清潔干燥。

第六節(jié)胃鏡的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。

2.檢查后觀察有無腹痛腹脹、惡心、嘔吐。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.檢查前禁食、禁水8小時(shí)，有幽門梗阻者檢查前應(yīng)禁食12天，檢查前一天晚上或當(dāng)天上午洗胃。

2.如行無痛胃鏡，術(shù)前建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。

3.如有活動(dòng)假牙于檢查前取出。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知檢查的目的及配合方法。

2.檢查時(shí)緩慢做深呼吸可減輕惡心不適。

3.檢查后，待麻醉作用消失無麻醉感后可先飲水，如無嗆咳可進(jìn)食。如取活檢者，2小時(shí)后方可進(jìn)

食，宜進(jìn)食溫涼清淡半流一天。

第七節(jié)腸鏡的護(hù)理

【評(píng)估和觀察耍點(diǎn)】

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。

2.洗腸時(shí)注意觀察腸腔準(zhǔn)備情況。

3.檢查后觀察有無腹痛、腹脹及便血。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.在檢查前二天避免進(jìn)食粗纖維食物。

2.洗腸前8小時(shí)禁食，但可飲水。

3.根據(jù)醫(yī)囑，給患者口服洗腸或灌腸，確保腸道清潔。

4.普通腸鏡檢查前確定洗腸干凈后，可進(jìn)食固體食物，無痛腸鏡檢查前4小時(shí)禁食、禁水。

5.如為無痛腸鏡，術(shù)前建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥a

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知檢查的目的及配合方法。

2.檢查時(shí)緩慢做深呼吸以減輕腹部脹迫感及便意感。

3.檢查后如有持續(xù)性腹痛、大便帶血量多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

第八節(jié)腎穿術(shù)的護(hù)理

【概述】

腎活檢術(shù)腎臟疾病檢查中一項(xiàng)重要的輔助診斷方法，足通過光學(xué)顯微鏡.電子顯微鏡檢查腎活組織

標(biāo)本。它主要用于了解各種原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)于全身性疾病的腎臟損害的形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)改變，建

立診斷觀察藥物療效，判斷預(yù)后。

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.術(shù)前檢查如出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝功能等是否完善。

2.術(shù)前是否停用活血化淤藥物：雙唯達(dá)英和丹參等。

3.女性患者是否月經(jīng)期。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.術(shù)前護(hù)理

（1）飲食：腎穿前2天最好進(jìn)食素食，不吃豆類、肉類、奶類食品，否則容易產(chǎn)氣。

（2）活動(dòng)與休息：腎穿前一晚要充分休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用催眠藥幫助入睡。腎穿前俯臥在床

上練習(xí)憋氣。

(3)排泄護(hù)理：腎穿前練習(xí)平臥在床上排尿，術(shù)前排空大小便。

(4)皮膚與清潔：腎穿前清潔皮膚，尤其應(yīng)清洗背部腎區(qū)皮膚，或用溫濕毛巾擦洗，更換患者服。

(5)并發(fā)癥觀察：術(shù)前再次評(píng)估患者生命征、精神、神志，如有異常報(bào)告醫(yī)師。

(6)心理護(hù)理：向患者說明腎穿刺的必要性、安全性，.講解手術(shù)的簡(jiǎn)要過程.

(7)安全護(hù)理：用平車送患者至B超室；備好氧氣、搶救藥品；必要時(shí)建立靜脈通道、配血。

(8)健康指導(dǎo)：簽署手術(shù)知情同意書；有活動(dòng)性假牙者術(shù)前取出假牙；告知患者術(shù)中如何配合。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)飲食：腎穿術(shù)后可進(jìn)正常飲食，盡量少吃甜食，最好不要喝牛奶、豆?jié){，否則，會(huì)因臥床不

能活動(dòng)導(dǎo)致腹脹。

(2)活動(dòng)與休息：術(shù)后需仰臥位6小時(shí)，穿刺處壓沙袋6小時(shí)，如無肉眼血尿、持續(xù)性腰痛、腹

痛、臍周痛，6小時(shí)后可去除沙袋，臥床休息24小時(shí)。24小時(shí)后無異常可下床活動(dòng)。腎穿后1個(gè)月內(nèi)

不能劇烈活動(dòng)腰部，如跑步、提重物，以免出血。

(3)排泄與管道護(hù)理：囑患者家屬留取3次尿標(biāo)本。如排不出尿，可以聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)

陰、用熱毛巾敷腹部等方法。

(4)皮膚與清潔：腎穿后1周方可以洗澡，但是洗澡時(shí)不能劇烈活動(dòng)腰部。

(5)并發(fā)癥觀察：觀察有無腎周血腫、感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。

(6)心理護(hù)理：與患者建立良好的交流溝通，根據(jù)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同，有針對(duì)性

地進(jìn)行指導(dǎo)。

(7)安全護(hù)理：經(jīng)常巡視患者，做好生活護(hù)理，滿足患者的基本生活需要。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.術(shù)后矚患者少量多次飲水，防止出血所致尿路梗阻。

2.術(shù)后24小時(shí)，鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，防止血栓形成。

3.觀察有無肉眼血尿、持續(xù)性腰痛、腹痛、臍周痛。

4.腎穿部位覆蓋的紗布術(shù)后3天后可以取下來，以免膠布過敏。

第九節(jié)肝穿活檢術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后生命征和心理狀態(tài)。

2.觀察術(shù)后穿刺點(diǎn)】情況及評(píng)估患者疼痛程度。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前一日及術(shù)日晨各監(jiān)測(cè)一次生命征。

(2)心理護(hù)理了解患者對(duì)肝穿活檢術(shù)的認(rèn)知程度，告知肝穿活檢術(shù)的目的和注意事項(xiàng)，消除患者

緊張心理。

(3)指導(dǎo)患者反復(fù)訓(xùn)練“吸氣一屏氣一呼氣”的配合動(dòng)作以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征：第一個(gè)小時(shí)每15分鐘測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸連測(cè)4次，平穩(wěn)無異常后每

小時(shí)測(cè)一次，連測(cè)3次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(2)注意觀察是否有腹脹、腹痛，穿刺點(diǎn)出血、滲血等現(xiàn)象。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者術(shù)前12天多吃蔬菜、水果以保持大便通暢。

2.告知患者術(shù)中和聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3.告知患者術(shù)后臥床休息觀察24小時(shí)，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，避免咳嗽和用腹壓。